Lampiran 8

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Concent)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Pengaruh Art Therapy
Kolase Terhadap Kecemasan Hospitalisasi Pada Anak Pra Sekolah di
RSUD Surakarta”.
2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban
terbuka dari peneliti.
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat dan
kemungkinan dampak buruk yang terjadi dari penelitian yang dilakukan.
Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga, bahwa saya bersedia/tidak bersedia* berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Surakarta,......................2020
Yang membuat pernyataan

(..................................)