RUKUN TETANGGA 05 RUKUN WARGA 02 CIBULUH

KECAMATAN BOGOR UTARA.

KOTA BOGOR
SEKERTARIAT : JL. PANGKALAN RAYA 1 NO.24. TELP : 081281838189

SURAT KETERANGAN STATUS PERKAWINAN

Ketua Rukun Tetangga 05 Rukun Warga 02 kelurahan Cibuluh Kecamatan Bogor Utara Dengan Ini
Menerangkan

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat : Jl. Pangkalan raya 1 no .... rt.rw 05.02 Cibuluh Kota Bogor Utara

Kewarganegaraan : WNI

Agama :

Pekerjaan :

Dengan ini meyatakan sesungguhnya, Bahwa saya sampai saat ini tidak terikat pernikahan dengan
siapapun baik secara resmi maupun tidak resmi, dan sampai saat ini status perkawinan saya adalah
( JEJAKA / PERAWAN / JANDA / DUDA ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun dan apabila ada sesuatu hal atau
gugatan dari pihak manapun, saya bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun baik
perorangan maupun instansi.

Bogor,.... Desember 2021

Saksi - saksi : Yang membuat pernyataan

Orang Tua Bapak /Ibu

MATRAI 6000

( ..................................... )

( ............................... )

KETUA RT 05.02 KETUA RW 02

BUDI LUBIS Drs. Dody Rochyadi Rachman

Catatan :
- Lampirkan Fotokopy Pemohon dan Saksi (Wajib)
- Lampirkan Akta Cerai dari Pengadilan Agama / Pengadilan
 RUKUN TETANGGA 05 RUKUN WARGA 02 CIBULUH
KECAMATAN BOGOR UTARA.
KOTA BOGOR
SEKERTARIAT : JL. PANGKALAN RAYA 1 NO.24. TELP : 081281838189

- Lampirkan Surat Keterangan Kematian untuk Janda / Duda