CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS UNTUK TENAGA TEKNIS (TULISAN TANGAN)

BURANGA, 2021
KEPADA
YTH BUPATI BUTON UTARA
DI -
BURANGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON
UTARA TAHUN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN ……………………...

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;

2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT PERKULIAHAN;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB.
BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
10.000

……………………
 CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS UNTUK TENAGA KESEHATAN (TULISAN TANGAN)

BURANGA, 2021
KEPADA
YTH BUPATI BUTON UTARA
DI -
BURANGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON
UTARA TAHUN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN ……………………...

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;

2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT PERKULIAHAN;
10. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB.
BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
10.000
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA PPPK NON GURU (TULISAN TANGAN)

BURANGA, 2021
KEPADA
YTH BUPATI BUTON UTARA
DI -
BURANGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA PADA
PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
DALAM JABATAN ……………

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;

2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT PERKULIAHAN;
10. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;
11. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA MINIMAL 3 (TIGA) TAHUN YANG
DITANDATANGANI OLEH PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA/KEPALA SKPD;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA PADA PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN
ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
10.000
……………………
 CONTOH SURAT PERNYATAAN KETIK KOMPUTER UNTUK SEMUA FORMASI JABATAN

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH

INI N AM A :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP & KK :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH
DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA.

BUTON UTARA,..............2021
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai
10.000
(…………………………......)
 CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA UNTUK FORMASI PPPK NON GURU

KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

: Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

: Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Benar telah bertugas pada Dinas ……………………………… terhitung sejak …………………

sampai dengan sekarang, dengan jabatan/tugas pokok …………………………
Selama bertugas pada Dinas …………………………, yang bersangkutan telah menunjukan
dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta tidak melakukan
hal-hal yang merugikan Negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di

kemudian hari ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Buton Utara.

Buranga,
Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Kepala SKPD…..

materai …………………………….
10.000 NIP.