PRAKTIK DOKTER UMUM

dr. Wahyu Agustyawan

Jln. Aneka Elok, No. 41, RT. 012 / RW. 003, Kelurahan Cipinang Muara, Kecamatan Jatinegara,
Jakarta Timur - DKI Jakarta, Telp. 085288881190

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

No. Surat : ……../RT/SA/KSM/……./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Wahyu Agustyawan, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN COVID-19, kepada pasien
dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………………………
Tgl Lahir / Usia : ………………………….. / ……… Tahun.
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin * : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tgl. Pemeriksaan : …… / …… / …………
Jam Pemeriksaan : ...... : …... WIB

Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil * Nilai Rujukan

Rapid Swab Antigen SARS-
NEGATIF / POSITIF NEGATIF
CoV2 Test

*) Coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Note :
 Surat ini hanya berlaku 1x24 jam semenjak hasil pemeriksaan keluar.
 Hasil NEGATIF tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis COVID-19.

Jakarta, …………………………
Dokter Pemeriksa

( …………………………………….. )