No : 005/Amil.PP.

AQ/XII/2017 Jember, , Agustus, 2017

Lampiran : -0-
Perihal : Surat Permohonan Berhenti Sementara

Kepada Yth.
Pengasuh Pondok Pesantren Al-Qodiri
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan homat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Agus Habibi

Alamat : Kalibaru – Banyuwangi

Status : Seksi Pengairan

Sekolah : STAI ALQODIRI Semester V

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk berhenti sementara. Demikian

surat ini, atas berkenannya memberikan izin kami sampaikan terimakasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamit Thariq

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui

Ketua Pengurus Putra Sekrtaris

UST. FIKRI FARIKHIN, M.Pd.I UST. READUS SOLIHIN, S.Pd.I

Menyetujui
Pengasuh

KH. AHMAD MUZAKKI SYAH