FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

OPERATOR CRANE JEMBATAN FORM-FR-APL-01-2022 1

 Skema Sertifikasi Judul : OPERATOR CRANE JEMBATAN (OVERHEAD CRANE)
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : C 11 20 0 3 3 1 II 01
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
□ Sertifikasi Ulang
□ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□ Rekognisi Pembelajaran Lampau
□ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat SKKNI Nomor 135 Tahun 2015
1. B.0600018.001.02
Kerja Tentang Penetapan Standar
Kompetensi Kerja Nasional Indonesia
2. B.0600018.010.02 Mempersiapkan Operasi Crane Jembatan
Kategori Pertambangan dan
3. B.0600018.011.02 Mengoperasikan Crane Jembatan Penggalian Golongan Pokok
4. B.0600018.004.02 Mengendalikan Beban Pertambangan Minyak Bumi dan Gas
Alam dan Panas Bumi Bidang Operasi
5. B. 0600018.012.02 Membuat Laporan Operasi Crane Jembatan Pesawat Angkat, Angkut dan Ikat
Beban

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuh
Syarat
i Syarat
1. Berbadan sehat berdasarkan surat keterangan dokter
atau yang sederajat ☐ ☐
2. Bagi yang berpengalaman kerja sesuai bidang (dibuktikan dengan surat keterangan dari
perusahaan / institusi) :
a. Tidak tamat SD atau yang sederajat:
▪ Berpengalaman kerja minimal 5 tahun sebagai ☐ ☐
operator crane jembatan
▪ Bisa membaca dan menulis
b. Memilki ijazah pendidikan SD atau yang sederajat:
▪ Berpengalaman kerja minimal 3 tahun sebagai ☐ ☐
operator crane jembatan
c. Memilki ijazah pendidikan SLTP atau yang sederajat:
▪ Berpengalaman kerja minimal 2 tahun sebagai ☐ ☐
operator crane jembatan
d. Memilki ijazah pendidikan SLTA atau yang sederajat:
▪ Berpengalaman kerja minimal 1 tahun sebagai ☐ ☐
operator crane jembatan

OPERATOR CRANE JEMBATAN FORM-FR-APL-01-2022 2

 e. Memilki ijazah pendidikan Diploma/Strata atau yang
sederajat:
☐ ☐
▪ Berpengalaman kerja minimal 1 tahun sebagai
operator crane jembatan
f. Memiliki Sertifikat Pelatihan/Surat Ijin yang masih
berlaku:
▪ Sertifikat Pembinaan K3 dari Kemnaker RI, atau
▪ Sertifikat Pelatihan (Refresh Training) ☐ ☐
dari Lembaga Pelatihan, atau
▪ Surat Ijin Mengooperasikan Unit Perusahaan
(SIMPER)
g. Surat Keterangan Kerja sebagai Operator Crane ☐ ☐
Jembatan dari Lembaga/Instansi/Perusahaan
h. Surat Rekomendasi sebagai Operator Crane Jembatan
dari lembaga/instansi/perusahaan sesuai kapasitas ☐ ☐
(tonase) crane Jembatan yang dioperasikan
i. Untuk peserta pribadi harus memenuhi persyaratan
sebagaimana tersebut diatas (poin a s/d f) dan
melampirkan surat keterangan pengalaman kerja
☐ ☐
sebagai Operator Crane Jembatan dan melampirkan
salinan Sertifikat Pembinaan/Surat Keterangan atau
Kartu Lisensi K3 yang masih berlaku
3. Bagi yang belum berpengalaman kerja sesuai dengan
bidang yang disertifikasi, menyerahkan bukti pernah
☐ ☐
mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang yang akan
disertifikasi.
4. Memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan ☐ ☐
khusus yang ditetapkan oleh LSP T2K3 Indonesia
5. Pas foto 3x4 background merah sebanyak 4 lembar ☐ ☐
6. Salinan Identitas Diri atau Kartu Tanda Penduduk ☐ ☐
(KTP/EKTP)

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

OPERATOR CRANE JEMBATAN FORM-FR-APL-01-20223