DOKUMEN PORTOFOLIO

PERSYARATAN PENCAIRAN TUNJANGAN

PROFESI GURU DALAM JABATAN

NAMA OCTAVIARIA HUTASOIT, S.Th

NUPTK 5333760661300093
NO.HP 081396360807
TEMPAT SD YADITRA TARAKAN
MENGAJAR
PERIODE MARET- AGUSTUS 2022

SD YADITRA TARAKAN
Kompleks Perumahan Juata Permai No. 05 Telp. (0551)
2054257 Tarakan – Kalimantan Utara
Kode Pos 77116
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TARAKAN
Jalan Lumpuran Kampung Satu SkipTarakan Tengah 77121
Telepon.(0551) 35878.Faximile.(0551) 31884
Website: www.kotatarakan.kemenag.go.id

CEKLIST PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU

PEND. AGAMA KRISTEN KOTA TARAKAN TAHUN 2022
Nama : Octaviaria Hutasoit, S.Th
Tempat Tugas : SD Yaditra Tarakan
Pembayaran Bulan : Maret – Agustus 2022
Guru Pend. Agama : Kristen

N PERSYARATAN/BERKAS ADA TIDAK

O

1. COVER IDENTITAS GURU.NAMA,NIP,NO.HP TEMPAT

MENGAJAR PERIODE

2. SKBK ASLI

3. FOTO COPY KGB/SK PANGKAT TERAKHIR

4. ASLI SKMT

5. FOTO COPY NPWP/BUKU REKENING

6. DAFTAR HADIR/ABSEN

7. DAFTAR GAJI

8. JADUAL PELAJARAN

9. SK PEMBAGIAN TUGAS JAM MENGAJAR

10. SURAT PERNYATAAN TUNJANGAN

11. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN

Tarakan,30 Agustus 2022

Tim Verifikasi,

PPK, Bendahara,

Otto Simon Tanduk, S.PAK Sri Ayu Setiya Nengsih,SE

NIP.1980100120050110003 NIP.198203072011012004
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
YAYASAN INTRACA PUTERA TARAKAN
SEKOLAH DASAR SWASTA YADITRA TARAKAN
Kompleks Perumahan Juata Permai No. 05 Telp. (0551) 2054257 Tarakan – Kalimantan Utara

Tarakan,30 Agustus 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lamp : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Pembayaran TPG

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tarakan
Di –
Tarakan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rohimah,S.Pd
NUPTK : 8833763664300062
Jabatan : Kepala Sekolah Sd Yaditra Tarakan
Unit Kerja : SD Yaditra Tarakan
Pangkat Gol / Ruang :-
Alamat : Jl. Cendrawasih no.5 Juata Permai Tarakan

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dibayarkan Tunjangan Profesi Guru (TPG)
tahap pertama (Periode Maret- Agustus 2022).

Nama : Octaviaria Hutasoit, S.Th

NUPTK : 5333760661300093
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Kristen
Unit Kerja : SD Yaditra Tarakan
Pangkat Gol/Ruang :-

Bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan pembayaran TPG dimaksud yang sudah
kami verifikasi kebenaran dan keabsahannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah,

Rohimah, S.Pd
NUPTK.8833763664300062
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
YAYASAN INTRACA PUTERA TARAKAN
SEKOLAH DASAR SWASTA YADITRA TARAKAN
Kompleks Perumahan Juata Permai No. 05 Telp. (0551) 2054257 Tarakan – Kalimantan Utara

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT)

PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rohimah ,S.Pd
NIP : -
PegID : -
NPK/NUPTK : 8833763664300062
Pangkat/Gol.Ruang : -
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas :
Unit Kerja : SD Yaditra Tarakan

Menyatakan bahwa
Nama : Octaviaria Hutasoit, S.Th
NIP : -
PegID : 30401726100016
NUPTK : 5333760661300093
Pangkat/Gol.Ruang : -
TMT Pengangkatan Guru : 29 Januari 2009
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Kristen
Tempat Tugas : SD Yaditra Tarakan
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian
sebagai berikut :
No Uraian Hasil Penilaian Kinerja

A. Melaksanakan Proses Pembelajaran Nilai Kategori

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, dan menilai

hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 87,5 Baik
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Tahun Pelajaran 2022/2023
B. Melaksanakan Proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi

dan melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, dan melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan

C. Melaksanakan tugas lain (Tambahan) yang relevansi dengan

fungsi pendidikan sekolah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, 30 Agustus 2022

Kepala Sekolah,

Rohimah, S.Pd
NUPTK.8833763664300062
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
YAYASAN INTRACA PUTERA TARAKAN
SEKOLAH DASAR SWASTA YADITRA TARAKAN
Kompleks Perumahan Juata Permai No. 05 Telp. (0551) 2054257 Tarakan – Kalimantan Utara

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Octaviaria Hutasoit,S.Th

Nama Sekolah/ Madrasah : SD Yaditra Tarakan
Alamat Sekolah/ Madrasah : Jl. Cendrawasih no.5 Juata Permai Tarakan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah mengabdi sebagai guru profesional selama 14 tahun. Dan pada tahun 2009 saya
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Kristen
pada sekolah SD Yaditra Tarakan dan saat ini telah disertifikasi.
2. Dengan menerima Tunjangan Profesi Guru bulan (Maret - Agustus 2022), sebesar gaji
pokok setiap bulan, maka saya akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar
mereka
3. Bersedia menyampaikan persyaratan administrasi sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
4. Mengembalikan dana tunjangan profesi/bantuam tunjangan profesi yang telah saya
terima ke kas negara, apabila dikemudian hari tidak memenuhi persyaratan/kriteria
sebagaimana yang telah diatur dan ditetapkan oleh Kementrian Agama serta peraturan
lainnya yang dijadikan sebagai pedoman
5. Dokumen/persyaratan administrasi saya simpan sebagai arsip untuk keperluan
pemeriksaan bagi auditor yang telah ditunjuk/ditetapkan oleh Kementrian Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang saya
dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tarakan,30 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000

Octaviaria Hutasoit, S.Th

NUPTK. 5333760661300093