Lampiran I

Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : ..... Tanggal : .....

FORMULIR PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN NON-METAL MINERAL AND ROCK MINING BUSINESS AREA LICENSE APPLICATION FORM Yang terhormat, Menteri/gubernur/bupati/walikota *) ....................................... di ....................................... Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan dengan keterangan sebagai berikut: Nama Lengkap Full Name Jabatan/Pekerjaan Occupation Nama Perusahaan Company Alamat Lengkap Address No. Telp/Fax Telephone/Fax Untuk Permohonan Application For :

:

:

:

:

:

Mineral Bukan Logam Non-Metal Mineral Batuan Rock : :

Lokasi Location

: Provinsi Province Kabupaten/Kota Regency/City :

Komoditas Tambang Mining Comodity Applied

Lampiran Permohonan : 1. Peta Wilayah 2. Daftar koordinat geografis lintang dan bujur

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon Applicant

(.................................) Tembusan: Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral/gubernur/bupati/walikota *) ........................................................................ Keterangan: 1. Diisi dengan huruf cetak 2. *) coret yang tidak perlu

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,

Darwin Zahedy Saleh

.................................................................................. Pendaftaran Tanggal/Bulan/Tahun/Pendaftaran Waktu Pelayanan Garis Bujur Longitude „ : ........................... : ............. TANDA TERIMA BUKTI PENERIMAAN PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN Nama Perusahaan Company Lokasi (Provinsi/Kabupaten/Kota) Location (Province/Regency/City) : ................ Diisi oleh Petugas No..Lampiran II Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : .............................................................................. Garis Lintang Latitude o „ “ Keterangan Notes LU/LS No o “ BT/E Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Darwin Zahedy Saleh ......................................... : ................. : ......................................................................... : . Tanggal : ....

. Nomor dan akta pendirian Nomor dan tanggal pengesahan pejabat berwenang Nomor dan tanggal perubahan akta terakhir Prosentase saham : . : .............. Pemegang saham No Nama 1 2 3 4 5 2.... C........................ Nama Perusahan/ Koperasi/perorangan *) : ............ Tanggal : ...................................................... Pemohon Nama penandatanganan permohonan Jabatan / pekerjaan : .. .......................................... Telepon / faksimile : . 2) Jumlah Hutang : ............... Direksi/Pengurus/Komisaris No Nama Jabatan 1 2 3 b..........Lampiran IV Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : .......... Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut: A................. Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon 1............................................... Provinsi : .... B............... : ..................................................................... 1.... Direktur Jenderal/Gubernur/Bupati/Walikota *) di...................................... 3) Penghasilan Bersih : ..... 3........... a............. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir 1) Jumlah Net Asset : ........... a................................................................................................................. FORMULIR PERMOHONAN IUP EKSPLORASI MINERAL BUKAN LOGAM/ BATUAN *) Yang terhormat..... Lokasi : ... Alamat : .......................... Susunan Direksi/Pengurus/Komisaris dan Pemegang saham................................ : ....

...... Kabupaten / Kota 2....... Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun. Ha : ..... Bahan galian : .. 2.....000..... Lampiran Permohonan 1... Akte pendirian badan usaha/koperasi yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang...................... Diisi dengan huruf cetak Permohonan diajukan dalam rangkap 2 (dua) .......... Luas wilayah 3.. 8..-) Nama Pemohon Tembusan : 1.. Nomor pokok wajib pajak.......... Bukti Penyetoran Uang Jaminan Kesungguhan dari bank yang ditunjuk 9...... : ..... (meterai Rp.tanggal ..... ........ Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP mineral bukan logam atau batuan atas permohonan wilayah Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar.... Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Kartu tanda penduduk untuk orang perseorangan...... Jakarta... Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional......... 3.... Surat keterangan domisili. 7. Kepala Dinas Pertambangan Provinsi/Kabupaten/Kota Catatan : 1... D. *) Coret yang tidak perlu 2. 6......... 4.... maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... 6. 5....... Direktur Pengusahaan Mineral dan Batubara 2.....b.....

tanggal …………… a.. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437).. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106.. b. 3. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756). Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29. Tentang IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) EKSPLORASI MINERAL BUKAN LOGAM/BATUAN ATAS NAMA ……………………………… MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Surat permohonan………tanggal………perihal Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi untuk Mineral Bukan Logam/Batuan. 2. 6. 4.. bahwa untuk memberikan kepastian hukum tehadap pemohon untuk melakukan kegiatan Eksplorasi Mineral non-logam /Batuan perlu diberikan Izin. Pemerintahan Daerah Provinsi. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.Ha sesuai Keputusan……………Nomor…………….Lampiran V Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : Tanggal : KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : ……/………/…… TAHUN …………. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111). lokasi Kecamatan ……. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140. 1... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67. Propinsi……… seluas ………. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959). MEMUTUSKAN : Membaca : Menimbang : Mengingat: ... 8. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059). 5.……. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817).. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Kabupaten …………….. dan Pemerintahn Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724). bahwa untuk maksud dalam huruf a diatas perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan.

setelah memenuhi persyaratan sesuai peraturan perundangan. yaitu kegiatan penyelidikan umum.... melaksanakan kegiatan berdasarkan RKAB yang telah disetujui.. kepada : Nama Perusahaan Alamat/Telp Komoditas Lokasi Eksplorasi Kecamatan Kabupaten Propinsi Luas : : : : : : : : Dengan peta dan daftar koordinat WIUP terlampir Rencana Tata Ruang Wilayah : Jangka waktu berlaku IUP/IUPK : …………………... Tahun Jumlah jaminan kesungguhan yang telah disetor: ...... Mendapatkan izin perpanjangan IUP Eksplorasi dalam hal jangka masa berlaku makimum esuai ketentuan peraturan perundangan belum terlewati. menyediakan dana yang cukup diperlukan dan bertanggung jawab penuh untuk pembiayaan kegiatan penyelidikan umum. 4... Meningkatkan izin ke tahap IUP Operasi produksi sebagai peningkatan izin..... 2.. Membangun fasilitas penunjang kegiatan IUP Eksplorasi didalam WIUP nya. Melakukan sebagian atau seluruh tahapan kegiatan pada masa IUP eksplorasi..Menetapkan PERTAMA : Memberikan Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Mineral Bukan Logam... Mendapatkan perizinan terkait.... pemegang IUP eksplorasi wajib melakukan pematokan batas WIUP nya dan memulai kegiatan penyelidikan umum/eksplorasi/studi kelayakan berdasarkan RKAB yang telah disetujui.. IUP Eksplorasi ini dilarang dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota KETIGA : KEEMPAT : Pemegang IUP Eksplorasi memiliki kewajiban meliputi: a. untuk mendapat persetujuan dari Menteri/Gubernur/ Bupati/ Walikota sesuai kewenangannya. eksplorasi dan studi kelayakan 5. dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal IUP Eksplorasi diterbitkan. . dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan penyelidikan umum... 6./Batuan . eksplorasi dan studi kelayakan sesuai dengan peraturan perundangan. Memanfaatkan prasara dan srana umum untuk keperluan kegiatan IUP Eksplorasi. setiap pertengahan bulan Nopember menyusun RKAB tahunan. eksplorasi dan studi kelayakan b.... c. KEDUA : Pemegang IUP Eksplorasi dijamin haknya untuk dapat: 1.. yang memuat rencana kerja teknis... d... dan keuangan selama 1 (satu) tahun yang akan berjalan... sesuai ketentuan peraturan perundangan 3.

menerapkan kaidah teknis pertambangan yang baik dan benar. Paling lambat 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya tiap tahap kegiatan pada masa IUP Eksplorasi. secara periodik melakukan penciutan/ pengembalian wilayah berdasarkan hasil penyelidikan/ eksplorasi. dalam pelaksanaan kegiatan penyelidikan umum. dicabut atau dibatalkan. jasa setempat sesuai dengan kompetensi dan ketentuan peraturan perundangan k. o. dengan tembusan Menteri/Gubernur/Buapati/Walikota terkait. apabila pemegang IUP Eksplorasi tidak memenuhi kewajiban dan larangan sebagaimana dimaksud diktum KETIGA dan KEEMPAT dalam Keputusan ini. Menyampaikan Laporan Eksplorasi Lengkap. pemegang IUP wajib menyampaikan laporan akhir kegiatan tahapan kepada pemberi IUP dengan tembusan Menteri/Gubernur dan /atau Bupati/Walikota terkait. s. Melakukan penciutan perundangan. dan menyerahkan seluruh data hasil kegiatan yang dicapai kepada pemberi izin dengan tembusan kepada Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota terkait. Mendirikan kantor pusat atau kantor perwakilan didaerah dimana WIUP/WIUPK berada. sehingga pada akhir masa izin eksplorasi luas wilayah tidak lebih dari 5. tidak kurang dari ketentuan biaya minimum sesuai peraturan perundangan. Menyerahkan seluruh data hasil kegiatan IUP/ eksplorasi kepada pemberi izin. Melakukan investasi untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana butir d.e. eksplorasi dan studi kelayakan. Memenuhi kewajiban perpajakan dan membayar iuran tetap sesuai ketentuan perundangan g. Melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan akibat kegiatan IUP Eksplorasi. f. pemegang IUP wajib menyelesaikan kewajiban penggunaan lahan sesuai ketentuan peraturan perundangan l. WIUP sesuai ketentuan peraturan r. j. Mengamankan dan melaporkan mineral dan /atau batubara yang ikut tergali akibat kegiatan IUP Eksplorasi. m. sebelum melakukan kegiatan.000 Ha untuk IUP mineral non Logam/ batuan p. menyampaikan Laporan Triwulan dan Laporan Tahunan Kegiatan Eksplorasi. i. . Laporan Studi Kelayakan Laporan Studi Amdal untuk mendapat persetujuan dari pemberi izin atau pejabat instansi yang berwenang. q. h. sebagai bagian persyaratan peningkatan IUP Operasi Produksi KELIMA : Tanpa mengurangi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka IUP Eksplorasi ini dapat diberhentikan sementara. Melakukan pengembangan dan pemberdayaan masyarakat di sekitar wilayah pertambangan. Mengutamakan penggunan tenaga kerja. n.

. Bupati ………………………. 8.. 7.. Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta 2. Ditetapkan di ……………… Pada tanggal. Kepala BAPPEDA kabupaten ………………. 6. di……………………..KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten ……………. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Propinsi …………….. TTD Tembusan : disampaikan kepada Yth. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta 3. 1. 5. Gubernur ………………… 4. ……………………………. Camat ………………….. di ………………. Camat …………………….

............................... Tanggal : ........................................ C.................................................................. Pemegang saham No Nama 1 2 3 4 5 2... Pemohon Nama penandatanganan permohonan Jabatan / pekerjaan : .......... Lokasi : .................................... Alamat : ..... Laporan keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir 1) Jumlah Net Asset : ...... a.......... FORMULIR PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM/ BATUAN *) Yang terhormat......... ....................................... : .......................................... Provinsi : ............ Nama Perusahan/ Koperasi/perorangan *) : ........... a.................................................. Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Operasi Produksi dengan keterangan sebagai berikut: A... Direksi/Pengurus/Komisaris No Nama Jabatan 1 2 3 b................... 2) Jumlah Hutang : . Direktur Jenderal/Gubernur/Bupati/Walikota *) di.......... 3............................. Telepon / faksimile : ............ 1..................................................... : ........... Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon 1..... 3) Penghasilan Bersih : .................................................................. : .... Susunan Direksi/Pengurus/Komisaris dan Pemegang saham..... B...Lampiran VI Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : ... Nomor dan akta pendirian Nomor dan tanggal pengesahan pejabat berwenang Nomor dan tanggal perubahan akta terakhir Prosentase saham : .............

11....... Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan......................... 3..-) Nama Pemohon Tembusan : 1. : .. 14...... Rencana reklamasi dan pascatambang. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik..... Kabupaten / Kota 2. 13. *) Coret yang tidak perlu 2. Laporan lengkap eksplorasi...tanggal ....... Diisi dengan huruf cetak Permohonan diajukan dalam rangkap 2 (dua) .......... Nomor pokok wajib pajak. Peta wilayah yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem geografi yang berlaku secara nasional...... 5..... Luas wilayah 3.... 9.... maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......... 4...... Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangundangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. . Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan. Jakarta..... Direktur Pengusahaan Mineral dan Batubara 2.000...... Laporan studi kelayakan.b.. dan 15.. Ha : . (meterai Rp.. Surat keterangan domisili. 6. Pernyataan bahwa tersedianya tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun.. Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar... 7. Bahan galian : . Kartu tanda penduduk untuk orang perseorangan. 12. Akte pendirian badan usaha/koperasi yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang................ Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir.... Rencana kerja dan anggaran biaya 10... 8....... Kepala Dinas Pertambangan Provinsi/Kabupaten/Kota Catatan : 1..... 6..... 2. D. Lampiran Permohonan 1......

6. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437). 7. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737).……. bahwa untuk memberikan kepastian hukum tehadap pemohon untuk melakukan kegiatan tahap Operasi Produksi mineral bukan logam/batuan perlu diberikan Izin. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059). lokasi Kecamatan …….. 5. Kabupaten……………..Lampiran VII Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : Tanggal : KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA NOMOR : ……/………/…… TAHUN …………. Propinsi……… seluas ………. Menimbang : Mengingat: : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3817).. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959). b.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724)... 2. Tentang IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM/BATUAN ATAS NAMA ……………………………… Membaca : MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA Surat permohonan………tanggal………perihal Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi untuk Mineral Bukan Logam/Batuan. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756). 4. dan Pemerintahn Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82.tanggal ………… a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4.Ha sesuai Keputusan………Nomor……………. 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67. bahwa untuk maksud dalam huruf a diatas perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan …………………. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran . Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33. Pemerintahan Daerah Provinsi.

.. melakukan perpanjangan masa berlaku IUP Operasi produksi sesuai peraturan perundangan. sesuai dengan peraturan perundangan... sesuai ketentuan peraturan perundangan 5... 3. Mineral non-Logam. Tahun KEDUA : Pemegang IUP Operasi Produksi mempunyai hak untuk: 1. 7.. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : Memberikan Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi. 4. mendapatkan perizinan terkait. kepada : Nama Perusahaan Alamat/Telp Komoditas Lokasi Pernambangan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : : : : Luas : Dengan peta dan daftar koordinat WIUP terlampir Rencana Tata Ruang Wilayah : Jangka waktu berlaku IUP : ………………….. melakukan seluruh tahapan kegiatan pada masa izin operasi produksi. untuk menunjang pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud butir a... sesuai peraturan perundangan 6. 2. pengangkutan dan penjualan. membangun prasarana dan sarana penunjang dan fasiltas pengolahan/pemurnian didalam atau diluar WIUP. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111). pengolahan/pemurnian. yaitu kegiatan konstruksi. penambangan.. mengikuti proses permohonan/lelang bekas WIUP nya sesuai peraturan perundangan.. sewaktu masa berlaku IUP sudah berakhir dan tidak bisa diperpanjang lagi sesuai ketentuan peraturan perundangan.../Batuan . setelah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundangan.. menggunakan prasarana/sarana umum.. melakukan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melaksanakan sebagian kegiatan operasi produksi. KETIGA IUP Operasi produksi ini dilarang dipindahtangankan kepada pihak lain tanpa persetujuan Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota KEEMPAT : Pemegang IUP Operasi produksi wajib melakukan pengelolaan yang baik dan benar dibidang : 1) Investasi dan keuangan : .Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29.

melaksanakan produksi nya. melaksanakan konstruksi. berusaha meningkatkan nilai tambah atas produk tambang yang dihasilkan dan nilai tambah atas adanya kegiatan tambang. atau badan usaha swasta nasional. b. badan usaha milik daerah. investasi untuk pengembangan fasilitas penunjang. sesuai standar/ kaidah teknis yang baik. investasi untuk studi-studi dalam rangka pengembangan. AMDAL. optimalisasi penambangan dan atau pengolahan pemurnian. penambangan. menyediakan dana yang cukup untuk pembiayaan kegiatan operasi produksi. mengelola keuangan sesuai dengan sistem akutansi Indonesia. dan pertambangan mineral atau batubara penerapan teknologi RPT f. menempatkan jaminan reklamasi dan penutupan tambang. badan usaha milik negara. menyampaikan rencana investasi untuk mendapat persetujuan. melaksanakan pengangkutan penjualan hasil tambang. . penguasaan. pemurnian. Rencana Reklamasi. wajib melakukan divestasi saham pada pemerintah/pemerintah daerah. Untuk perusahaan dengan saham asing. LH dan Konservasi 4) Organisasi dan ketenaga kerjaan 5) Perwilayahan 6) Pengembangan masyarakat 7) Pengembangan jasa lokal 8) Pelaporan Kewajiban dibidang Investasi dan keuangan meliputi antara lain: a. pengolahan. yang telah disetujui. RKAB. pengangkutan dan penjualan. baik yang dilakukan sendiri atau bekeja sama dengan pemegang IUP Operasi produksi lain atau pemegang IUP Operasi Produksi Khusus Pengolahan-Pemurnian. Kewajiban dibidang teknis operasional tambang meliputi antara lain: a. e. penambangan didalam WIUP/WIUPK operasi c. Membayar kewajiban keuangan. melaksanakan kewajiban pasca tambang sesuai dokumen yang telah disetujui g. meliputi pembayaran pendapatan negara dan pendapatan daerah serta pendapatan lain yang sah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan f. baik yang dilakukan pemegang IUP sendiri atau bekeja sama dengan pemegang IUP Operasi produksi Khusus Pengangkutan penjualan. b.2) Teknis operasional tambang 3) K-3. meliputi: investasi awal. pengembangan. c. dan mengacu pada Studi Kelayakan. melaksnakan pengolahan pemurnian hasil tambang didalam negeri. d. e. investasi untuk pergantian dan pengembangan peralatan tambang dan pengolahan-pemurnian. d. RKTTL.

b.h. Menjaga WIUP untuk tidak dilakukan kegiatan pertambangan pihak lain yang tidak sah menurut ketentuan peraturan perundangan . masalah hubungan pemerintahan/masyarakat dan penyelesaian lahan. menyelesaikan kewajiban ganti rugi lahan yang segera akan dimanfaatkan. pemanfaatan mineral ikutan. meliputi upaya peningkatan recovery penambangan. sebelum melakukan kegiatan operasi produksi d. yang mampu menangani di bidang operasi penambangan. pengolahan/pemurnian. sesuai ketentuan peraturan perundangan. menjamin penerapan standar dan baku mutu lingkungan serta menjaga kelestarian fungsi dan daya dukung lingkungan. pengangkutan dan pengolahan/ pemurnian. fasilitas penunjang. termasuk fungsi dan daya dukung sumberdaya air. memantau dan mengelola dampak lingkungan hidup akibat kegiatan operasi produksi dan kegiatan pembangunan fasilitas penunjang terkait. memenuhi ketentuan Domestic Market Obligation (DMO) Kewajiban dibidang K-3. pabrik pengolahan/pemurnian. tidak melakukan praktek ”high grading”. Kewajiban dibidang perwilayahan meliputi antara lain: a. rencana reklamasi dan RKTTL yang telah disetujui c. melaksanakan pengelolaan K-3 pada operasi penambangan. pegangkutan/penjualan. e. d. Melaksanakan pemetaan dan pematokan batas WIUP operasi produksi. dipimpin manajer tambang sekaligus merangkap kepala teknik tambang. fasilitas tambang. dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal IUP Produksi diterbitkan b. c. kemampuan dan pengetahuan tenaga kerja d. sesuai dengan dokumen AMDAL/UKL-UPL. Membentuk organisasi tambang yang efektif dan efisien. Kewajiban dibidang lain: organisasi dan ketenagakerjaan meliputi antara a. pengangkutan. yang dilakukan pemegang IUP dan sub kontraktornya. K-3 & lingkungan. Mendirikan kantor didaerah b. mengangkat kepala teknik tambang f. pengembangan indonesia. Mendapatkan perizinan penggunaan lahan pertambangan sesuai peraturan perundangan untuk kegiatan c. mengutamakan penggunakan/pemberdayaan tenaga kerja setempat. melaksanakan program paska tambang sesuai dengan dokumen RPT yang telah disetujui. melaksanakan konservasi mineral atau batubara. LH dan Konservasi meliputi antara lain: a. pemanfaatan semaksimal mungkin potensi sumberdaya mineral/batubara.

membantu pengembangan masyarakat sekitar tambang c. menyusun rencana pengembangan wilayah bersama pemerintah daerah dan masyarakat. Penerimaan pajak terdiri atas: pajak-pajak yang menjadi kewenangan Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan. dan iuran produksi. lingkungan hidup. dan h. penggunaan bahan kimia. Rencana Reklamasi yang telah disetujui. d.e. serta laporan dwi mingguan dan bulanan produksi –penjualan f. yang prosedur pemberian IUP nya tidak memenuhi ketentuan perundangan Kewajiban di bidang meliputi antara lain: pengembangan masyarakat sekitar tambang a. tingkat produksi. . peralatan. untuk mendapat persetujuan dari Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota sesuai kewenangannya. e. menyampaikan revisi studi kelayakan. b. menyampaikan Laporan Triwulan. menyampaikan Laporan Triwulan. Pembelian barang dalam negeri. Mengutamakan penggunaan jasa lokal b. Kewajiban di bidang antara lain:. umur tambang. setiap pertengahan bulan Nopember menyusun dan menyampaikan RKAB dan RKTTL. konservasi dan umur tambang cukup signifikan. keselamatan kerja. melaporkan semua data hasil kegiatan masa IUP/IUPK operasi produksi kepada Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota c. metode penambangan/ pengolahan/ pemurnian. dan bea masuk dan cukai. diutamakan barang lokal Kewajiban dibidang pelaporan meliputi antara lain: a. Melaporkan apabila terdapat IUP lain didalam WIUP nya. Penerimaan negara bukan pajak terdiri atas: iuran tetap. Tahunan pelaksnaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan g. Menjalin hubungan harmonis dengan masyarakat sekitar tambang b. iuran eksplorasi. AMDAL dan dokumen RPT apabila terjadi perubahan atas satu atau beberapa hal meliputi: cadangan. sehingga menyebabkan dampak keekonomian. Kewajiban dibidang penerimaan negara meliputi penerimaan pajak dan penerimaan negara bukan pajak. yang dibuat berdasarkan Laporan Studi Kelayakan dan Amdal. menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan penutupan tambang. menyusun rencana reklamasi dan rencana penutupan tambang. dan masyarakat pengembangan jasa dan barang lokal meliputi a. pengelolaan data mineral atau batubara yang tertib dalam sistem pengelolaan data yang mudah diakses. Tahunan dan laporan akhir kegiatan operasi produksi.

produksi dan pemasaran. d. Kewajiban penerapan kaidah teknik pertambangan yang baik meliputi melaksanakan: a. penyelesaian hak atas tanah untuk kegiatan penambangan dan fasilitas penunjang o. pengolahan/pemurnian e. k. penggunaan tenaga kerja asing. dicabut atau dibatalkan. g. m. Pengangkutan dan penjualan f. …………………………….. upaya konservasi sumber daya mineral dan batubara. d. cair. penggunaan tenaga kerja lokal. anggaran biaya KELIMA : Tanpa mengurangi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka IUP Operasi produksi ini dapat diberhentikan sementara. belanja barang modal termasuk belanja lokal. b. ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja pertambangan. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di ……………… Pada tanggal. Konstruksi /pembangunan fasilitas tambang dan fasilitas penunjang. pengelolaan K-3 i. pengelolaan sisa tambang dari suatu kegiatan usaha pertambangan dalam bentuk padat.Pendapatan daerah terdiri atas: pajak daerah. j. retribusi daerah. penambangan. pengelolaan dan pemantauan lingkungan pertambangan. 1. keselamatan operasi pertambangan. pemboran produksi dan pemutahiran data sumberdaya dan cadangan c. b. Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta . Eksplorasi tambahan. KEENAM TTD Tembusan : disampaikan kepada Yth. apabila pemegang IUP Operasi Produksi tidak memenuhi kewajiban dam larangan sebagaimana dimaksud diktum KETIGA dan KEEMPAT dalam Keputusan ini. penggunaan jasa lokal/nasional. termasuk kegiatan reklamasi dan pascatambang. dan pendapatan lain yang sah berdasarkan ketentuan peraturan perundangan. Pengembangan dan pemberdayaan masyarakat l. c. atau gas sampai memenuhi standar baku mutu lingkungan sebelum dilepas ke media lingkungan Kewajiban menyampaikan Laporan RKAB dan RKKTL yang memuat antara lain rencana tentang : a. pengelolaan dan pemantauan lingkungan h. n.

5. Bupati ………………………. 8. 6. di……………………. Kepala BAPPEDA kabupaten ……………….. Camat …………………... Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral RI di Jakarta 3. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten ……………. Gubernur ………………… 4. .2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Propinsi ……………. di ………………. 7. Camat …………………….

.......... Atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih........untuk keperluan....... Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya........................ Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: .............05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja...... NIP............. : ..........................Lampiran VIII Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : Tanggal : KOP SURAT ______________________________________________________________________ Nomor Sifat Lampiran Hal : ....... Di ............................ ..... ............... : .................................................................................. : Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening Yth............ ....................... Kepala Kantor/Jabatan ...../PMK........................................pada...................... dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening.................

............................ ......... Nomor.05/2007 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Kantor/Satuan Kerja............... ..... : Pernyataan Pengunaan Rekening Yth................ sesuai dengan surat kami tanggal .........../PMK............. Di .................................................hal permintaan persetujuan pembukaan rekening untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama jabatan.................... pada..... Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.. NIP. : . .Lampiran IX Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor : Tanggal : KOP SURAT ______________________________________________________________________ Nomor Sifat Lampiran Hal : . Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: ........................... dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh................. yaitu rekening ...................... Kepala Kantor/Jabatan ......hanya untuk keperluan.......................................................................................................... : ........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful