Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PEMATANG SIANTAR
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 05232198810
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : EVA ROLLY NAPITUPULU X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0001879361774 X Lensa Spheris -0.50 0.00


Tgl. Lahir : 14 September 1978
Cylindris 0.00 +1.50
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD 0.00 0.00

No SJP : 0218R0030523V001592 Keterangan :

PPK SJP : RSU.HKBP BALIGE (0218R003)


Tanggal SJP : 15 May 2023 Tanggal, 15 May 2023
Legalisator Rumah Sakit

16/05/2023 11.21.29 ( sunaryo lumbanraja )

Anda mungkin juga menyukai