FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Kinerja
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Target Sasaran Realisasi Pencapaian
Variabel Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8=(7/6)*100 9=(8/5)*100 10
UKM ESENSIAL
1 Promkes UKBM X X X X X X …………
a. Cakupan Rumah Tangga berPHBS RT 50% ……….. ……….. ……….. ……….. X
b.       Jumlah Nagari Siaga Aktif Nagari 60% ……….. ……….. ……….. ……….. X
c.        Cakupan posyandu Mandiri aktif Posyandu 60% ……….. ……….. ……….. ……….. X
d.       Cakupan Penjaringan Anak Sekolah Anak 100% ……….. ……….. ……….. ……….. X
e.        Pembinaan Sekolah Sehat Sekolah 100% ……….. ……….. ……….. ……….. X

2 Kesling Penyehatan Air X X X X X X …………

a.        Inspeksi sanitasi sarana air bersih sarana 90% X
b.       Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok 90% X
kelompok pemakai air
c.        % sarana air bersih/air minum yang Sarana 80% X
dilakukan pengawasan

Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman X X X X X X …………

a.        Inspeksi Sanitasi tempat pengelolaan TPM 70% ………. ………. ………. ………. X
makanan
b.       Pembinaan tempat pengelolaan makanan TPM 70% ………. ………. ………. ………. X

c.        % TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM ………. ………. ………. ………. X

Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan X X X X X X …………

Jamban Keluarga
a.        Jumlah Nagari yang melaksanakan STBM Nagari 100% 3 0 0 0 X
b.       % TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 60% ………. ………. ………. ………. X
c.        % Penduduk yang memiliki akses terhadap Org 100% ………. ………. ………. ………. X
jamban sehat
d.       % Rumah yang memenuhi syarat rumah 80% ………. ………. ………. ………. X
kesehatan

3 Kesehatan keluarga Kesehatan Ibu X X X X X X …………

a.        Cakupan Pelayanan ANC K1 Ibu hamil 100% ………. X
b.       Cakupan Pelayanan ANC K4 Ibu hamil 90% ………. X
c.        Cakupan Persalinan fasyankes Ibu bersalin 90% ………. X
d.       Cakupan Pelayanan Nifas (KF3) Ibu Nifas 91% ………. X
e.        Cakupan PK Maternal Ibu Nifas 80% ………. X
f.         Cakupan Deteksi Bumil Resti Nakes Ibu hamil 20% ………. X

Kesehatan Bayi X X X X X X …………

a.       Cakupan Pelayanan Neonatus ( KN 1) Bayi 90% ………. X
b.        Cakupan Pelayanan Neonatus ( KN
Bayi 90% ………. X
Lengkap)

c.       Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal Bayi 80% ………. X

 d.        Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 90% ………. X

Kesehatan Anak X X X X X X …………

a.        Cakupan Kunjungan Anak Balita Anak Balita 85% ………. X
Anak pra 85% ………. X
b.       Cakupan Kunjungan APRAS sekolah

Keluarga Berencana X X X X X X …………

a.        Cakupan KB Aktif (CPR) PUS 65% X

Pelayanan Kesehatan lansia X X X X X X …………

a.        Pelayanan kesehatan Lansia sesuai standar orang 100% ………. ………. ………. ………. X

b.       Jumlah Nagari yang memiliki Posyandu Posyandu 50% ………. ………. ………. ………. X
Lansia

4 Gizi Gizi Ibu X X X X X X …………

a.        Persentase ibu hamil mendapat TTD Ibu hamil 98% ………. X
minimal 90 tablet
b.       Persentase ibu hamil KEK mendapat Ibu hamil 95% ………. X
makanan tambahan
c.        Persentase ibu nifas mendapat kapsul Ibu nifas 98% ………. X
vitamin A
d.       Persentase ibu hamil anemia Ibu hamil 28% ………. X
e.        Persentase remaja putri mendapat TTD 30% ………. ………. ………. ………. X
f.         Persentase rumah tangga mengkonsumsi RT 90% 0 ………. 0 ………. X
garam beriodium

Gizi Balita X X X X X X …………

a.        Persentase balita underweight balita 14% ………. X
b.       Persentase balita stunting balita 18% ………. X
c.        Persentase balita wasting balita 7.50% ………. X
d.       Persentase bayi usia kurang 6 bulan Bayi < 6 bln 50% ………. ………. ………. ………. X
mendapat ASI eksklusif
e.        Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Bayi usia 6 45% ………. X
eksklusif bln
f.         Persentase balita kurus mendapat balita 90% ………. X
makanan tambahan
Bayi baru 50% ………. X
g.        Persentase bayi baru lahir mendapat IMD lahir
h.       Persentase balita yang ditimbang berat balita 88% ………. X
badannya
i.         Persentase balita mempunyai buku balita 80% ………. X
KIA/KMS
j.         Persentase balita ditimbang yang naik
berat badannya balita 90% ………. X

k.       Persentase balita tidak naik BB nya 2x balita 4% ………. X

berturut-turut (2T)
l.         Persentase balita 6-59 bulan mendapat balita 90% ………. X
kapsul vitamin A
m.     Persentase kasus balita gizi buruk yang balita 100% ………. ………. ………. ………. X
mendapat perawatan

5 Pencegahan dan P2 TB X X X X X X …………

Pengendalian Penyakit
a.        CDR Semua Kasus TB orang 90% ………. ………. ………. ………. X
b.       Penjaringan Suspek orang 100% ………. ………. ………. ………. X
c.        Cakupan Pengobatan penderita BTA (+) orang 100% ………. ………. ………. ………. X
d.       Angka Keberhasilan Pengobatan orang 90% ………. ………. ………. ………. X
e.        Angka Kesembuhan orang 85% ………. ………. ………. ………. X
f.         Penjaringan/penemuan TB Resisten Obat orang 80% ………. ………. ………. ………. X

g.        Keberhasilan Pengobatan TB Resisten Obat orang 75% ………. ………. ………. ………. X

h.       Persentase Kasus TB yang mengetahui orang 100% ………. ………. ………. ………. X
Status HIV

P2 Malaria X X X X X X …………

orang < 1/ 1000 0 0 0 0 X

a.        Penemuan Kasus Malaria ( API ) Penduduk
b.       Persentase Kasus Malaria yang orang 100% 0 0 0 0 X
dikonfirmasi Laboratorium
c.        Persentase Kasus Malaria yang di obati orang 100% 0 0 0 0 X
dengan standar

P2 HIV / AIDS X X X X X X …………

orang 0,5 /100.000 0 0 0 0 X

a.        Penemuan Kasus / Suspek HIV-AIDS' Penduduk
b.       Cakupan Pengobatan Penderita HIV-AIDS orang 100% 0 0 0 0 X
c.        Cakupan Penderita IMS yang di Obati orang 100% 0 0 0 0 X

Program P2 Kusta ( Untuk daerah Endemik) X X X X X X …………

< 1/ 10.000 X
a.        Penemuan Kasus / Suspek Kusta orang Penduduk
b.       Cakupan Pengobatan Penderita Kusta orang 100% X

P2 Rabies X X X X X X …………
a.        Penemuan Kasus Gigitan HPR orang 100% 0 0 0 0 X
b.       Penanganan Kasus Gigitan HPR orang 100% 0 0 0 0 X

P2 Ispa X X X X X X …………
a.        Penemuan Penderita Pneumonia 3,91 % dari
orang Jumlah Balita ………. ………. ………. ………. X
(target 80%)
b.       Penanganan Kasus Pneumonia sesuai orang 100% ………. ………. ………. ………. X
standar

P2 Diare X X X X X X …………
a.        Penemuan penderita Diare
10 % x 214/1000
orang x jml penduduk ………. ………. ………. ………. X
(target 80 %)

b.       Persentase Kasus Diare yang diberikan orang 100% ………. ………. ………. ………. X
Oralit
c.        Persentase Kasus Diare yang diberikan orang 100% ………. ………. ………. ………. X
Zink
d.       Persentase Layanan Rehidrasi Oral Aktif di Faskes 30% ………. ………. ………. ………. X
Fasyankes

P2 DBD X X X X X X …………
a.        Penemuan Kasus DBD < 49 / 100.000
orang Penduduk 0 0 0 0 X
b.       Penanganan Kasus DBD orang 100% 0 0 0 0 X
c.        Tenaga Jumantik ada di setiap
orang Nagari ( 4 Orang/ ………. ………. ………. ………. X
Nagari )
d.       Pemantauan jentik berkala 10 % Jumlah /
rumah ………. ………. ………. ………. X
Jorong
e.        Angka bebas Jentik rumah 95% ………. ………. ………. ………. X

P2 Filariasis X X X X X X …………
a.        Penemuan dan Penanganan Kasus 100 % ( Aktif
Filariasis ( Untuk daerah Endemis ) Menemukan ) 0 0 0 0 X

P2 Kecacingan X X X X X X …………
a.        Jumlah Nagari / Jorong yang melaksanakan
Pemberian Obat Pecegahan Massal (POPM) Nagari 100% X
Kecacingan
b.       Jumlah Anak Balita yang Minum Obat orang 80% X
Cacing ( 1 -5 Tahun )
c.        Jumlah Anak Prasekolah yang Minum Obat
Cacing orang 80% X

d.       Jumlah Anak Sekolah ( 7-12 Tahun ) yang

Minum Obat Cacing orang 80% X

Triple Eliminasi (HIV, Sifilis dan Hepatitis X X X X X X …………

a.        Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa HIV orang 90% ………. ………. ………. ………. X
b.       Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis orang 90% ………. ………. ………. ………. X

c.        Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Hepatitis orang 90% ………. ………. ………. ………. X

d.       Penanganan Bumil yang Positif orang 100% ………. ………. ………. ………. X
e.        Penanganan bayi / anak dari ibu yang orang 100% ………. ………. ………. ………. X
Positif
f.         Ibu Hamil Positif bersalin di Fasyankes orang 100% ………. ………. ………. ………. X

Imunisasi X X X X X X …………
a.        1 dosis Hep B (0-7) hari bayi 95% ………. ………. ………. ………. X
b.       1 kali BCG bayi 95% ………. ………. ………. ………. X
c.        4 kali polio tetes bayi 95% ………. ………. ………. ………. X
d.       1 kali IPV bayi 95% ………. ………. ………. ………. X
e.        3 kali DPT – HB - HiB bayi 95% ………. ………. ………. ………. X
f.         1 kali Campak / MR bayi 95% ………. ………. ………. ………. X

Surveilans X X X X X X …………

a.        Penemuan Kasus Non Polio AFP (Rate per kasus 1 ………. ………. ………. ………. X
100.000 anak usia <15 tahun =2/100.000)

b.       Spesimen Adekuat (Pengambilan specimen spesimen >80 % ………. ………. ………. ………. X
kurang dari 14 hari dari mulai kelumpuhan)

c.        Penemuan Kasus Diskarded Campak (Rate kasus 4 ………. ………. ………. ………. X
per 100.000 jumlah penduduk > 2/100.000)

d.       Kelengkapan W2 SKDR laporan 100% ………. ………. ………. ………. X

e.        Ketepatan W2 SKDR laporan 100% ………. ………. ………. ………. X
f.         Persentase Sinyal Kewaspadaan Dini yang laporan 100% ………. ………. ………. ………. X
Direspon
g.        Persentase Desa (Nagari) mengalami KLB kasus 100% ………. ………. ………. ………. X
ditanggulangi < 24 jam
 Penyakit Tidak Menular X X X X X X …………
a.          Penderita DM yang mendapat Pelayanan orang 100% X
Kesehatansesuai standar
b.         Penderita Hipertensi yang mendapatkan orang 100% X
pelayanan Kesehatan sesuai standar
c.          Deteksi Dini FR Penyakit Tidak Menular orang 100% ………. ………. ………. ………. X
pada pendudukusia 15 tahun keatas
d.         Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker orang 50 % x WUS ………. ………. ………. ………. X
serviks

e.          Jumlah IVA (+) yang dilakukan Krioterapi orang 100% ………. ………. ………. ………. X

f.           Jumlah sekolah yang telah melaksanakan sekolah 50% ………. ………. ………. ………. X
KTR
g.          Penduduk usia 15 tahun keatas yang orang 100% ………. ………. ………. ………. X
diperiksa IMT

Pelayanan Kesehatan Indera X X X X X …………

a.          Skrining kelainan / gangguang refraksi
pada murid SD/MI dan SMP sederajat (Kls 5-6 Murid SD 100% ………. ………. ………. ………. X
SD dan kelas VII -IX SMP) yangdilakukan
b.         Penanganan Kasus kelainan refraksi di
orang 100% ………. ………. ………. ………. X
puskesmas

c.          Penemuan kasus Katarak di puskesmas orang 4% x perkiraan ………. ………. ………. ………. X
kasus katarak
d.         Kasus Katarak yang dioperasi orang 80% ………. ………. ………. ………. X
e.          Skrining gangguan indera pendengaran orang Murid kls 1 ………. ………. ………. ………. X
pada murid SD/MI yang dilakukan
f.           Pasien pasca operasi katarak yang di
follow up orang 100% ………. ………. ………. ………. X

g.          Gangguan Indera pendengaran yang

orang 100% ………. ………. ………. ………. X
ditemukan dan men dapatkan penanganan

Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA X X X X X X …………

a.        Pasien ODGJ yang mendapat pelayanan Orang 100% X
kesehatan sesuai standar
b.       Home care ODGJ berat yang dilakukan Orang 10% X
c.        Deteksi dini gangguan jiwa yang dilakukan Orang 100% X
pada pasien kronis

d.       Penyuluhan Kesehatan jiwa yang dilakukan Kali 6 kali X

e.        Jumlah kasus NAPZA yang ditemukan dan

ditangani serta dirujuk ke IPWL Orang 100% X

f.         Jumlah SD/MI sederajat yang mendapat

Sekolah 20 % x SD X
penyuluhan NAPZA
g.        Jumlah SMP/MTs sederajat yang mendapat sekolah 20 % x SMP X
penyuluhan NAPZA
h.       Jumlah SMU/MA sederajat yang mendapat sekolah 20 % x SMA X
penyuluhan NAPZA

UKM PENGEMBANGAN
1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat X X X X X X ……….

a.        Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan murid 100% ………. ………. ………. ………. X

b.       Murid kelas 1 – 6 yang mendapat

perawatan murid 40% ………. ………. ………. ………. X

c.        SD / MI dengan UKGS tahap III murid 30% ………. ………. ………. ………. X
 d.       APRAS yang dilakukan penjaringan di
UKBM apras 40% ………. ………. ………. ………. X

e.        UKBM yang melaksanakan UKGMD UKGMD 60% ………. ………. ………. ………. X

2 Pelayanan Kesehatan Olahraga X X X X X X ……….

a.          Persentase calon jemaah haji yang Orang 100% X
diperiksa kebugaran jasmani
b.         Persentase sekolah yang melaksanakan sekolah 100% X
kesehatan olahraga bagi anak sekolah

3 Pelayanan Kesehatan Kerja X X X X X X ……….

a.     Cakupan Pembinaan Pos Upaya Kesehatan Pos UKK 100% 0 0 0 0 X
Kerja (UKK)
b.     Terbentuknya Pos Upaya Kesehatan Kerja Pos UKK 3 0 0 0 0 X
(UKK) di wilayah kerja Puskesmas
c.     Jumlah perusahaan/tempat kerja
melaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan Perusaha-an 100% 0 0 0 0 X
Sehat dan Produktif (GP2SP)

UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

1 Perkesmas X X X X X X ……….
a.        Rasio Kunjungan Rumah (RKR) Keluarga 100% ………. ………. ………. ………. X
b.       Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan kesehatan orang 100% ………. ………. ………. ………. X
masyarakat (home care)
c.        Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KK 80% ………. ………. ………. ………. X
setelah pembinaan

2 Upaya Pengobatan Pengobatan X X X X X X ……….

a.        Kunjungan rawat jalan umum 15% dari
Orang ………. ………. ………. ………. X
penduduk
b.       Kunjungan rawat jalan gigi
orang 4% dari penduduk ………. ………. ………. ………. X

c.        Angka kontak (umum dan JKN) orang > 150/mil ………. ………. ………. ………. X
d.       Ibu hamil mendapat perawatan kesehatan Ibu hamil 100% ………. ………. ………. ………. X
gigi

Pemeriksaan Laboratorium X X X X X X ……….

a.        Pemeriksaan Hb pada ibu hamil
Ibu hamil 100% ………. ………. ………. ………. X

b.       Pemeriksaan darah tersangka DBD Suspect DBD 100% ………. ………. ………. ………. X
c.        Pemeriksaan sputum TB
Suspect TB 100% ………. ………. ………. ………. X

d.       Pemeriksaan Colesterol Total Penduduk

usia > 15 100% ………. ………. ………. ………. X
Tahun
e.        Pemeriksaan Asam Urat Penduduk
usia > 15 100% ………. ………. ………. ………. X
Tahun
f.         Pemeriksaan Gula Darah Penduduk
usia > 15 100% ………. ………. ………. ………. X
Tahun
 KEGIATAN MANAJEMEN OPERASIONAL

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 0 NILAI = 4 NILAI = 7
1 Dokumen Rencana Lima Tahunan (Renstra) Tidak ada
2 Dokumen Perencanaan Puskesmas tidak ada ada, 3-5 item ada, 6-8 item
-       Ada, Analisa Situasi
-       Ada, Identifikasi Masalah
-       Ada, Prioritas Masalah
-       Ada, Penyebab Masalah
-       Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
-       Ada, Upaya Pemecahan Masalah
-       Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
-       Ada, Plan Of Action (POA)
-       Ada, Gant Chart
3 Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan : Tidak ada 2 - 6 kali/th 7 - 10 kali/th
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staf di
Puskesmas, puskesmas pembantu dan bidan di desa
serta dipimpin
oleh kepala puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja
bulan yang akan datang.
4 Lokakarya Mini bulanan : Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 4 Item
-        Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini
-        Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
dilaksanakan bulan lalu
-        Rencana Kegiatan bulan yang akan datang
-        Problem solving
-        Rencana Tindak Lanjut (RTL)
-        Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain

5 Lokakarya Triwulanan : Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 4 Item

-        Dipimpin oleh camat atau sekcam
-        Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
-        Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
dilaksanakan
-        Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini
-        Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain

6 Laporan Bulanan Puskesmas : Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 4 Item

-        Ada
-        Terisi Lengkap
-        Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya
-        Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
 -        Ditanda tangani oleh Pengelola Program dan Kepala
Puskesmas.
7 Laporan Tahunan Puskesmas : Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 4 Item
-        Ada
-        Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
-        Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan
Tahunan
-        Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses,
Output dan Outcome
-        Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan
dan Pencapaian Program
-        Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi

8 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Tidak ada

rekam
·        Ada rekam medik/ Status Pasien Medik, tidak
·        Sesuai Standar terdiri dari : sesuai
standar,
§  Identitas Pasien tidak terisi
§  Tanggal/ Waktu lengkap
§  Anamnesa
§  Pemeriksaan fisik/ penunjang medik
§  Diagnosa
§  Pengobatan/ tindakan
§  Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
-        Terisi Lengkap
9 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Tidak pernah ya, setiap ya, setiap 3
satu tahun bulan sekali
sekali
10 Profil Kesehatan Puskesmas Jika tidak Jika hanya Jika Ada item
1.     Ada Ada item no. Ada item no no. 1
1 1 ditambah no.
2.     Data tahun yang bersangkutan 2 & no. 3
Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang
terkait (lihat data sasaran kesehatannya/ penduduknya
yang sama, misal bayi, Balita, ibu hamil, rumah tangga

3.     Peta/ Grafik Data Cakupan

11 Penyajian Data Program Kesehatan Tidak ada Ada, 3 - 4 Ada, 5 - 7
·        Ada item item
·        Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa

·        Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah

sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu dan
lain lain
·        Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
·        Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk
per-Nagari dan Jorong, penduduk per-golongan umur,
per-jenis kelamin
·        Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Kematian Bayi
·        Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut
jenis ketenagaan
·        Gambaran 10 Penyakit terbanyak
·        Gambaran Cakupan program-program (minimal 6
program wajib)
·        Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,
kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain

Total
Rata - Rata
A
NILAI HASIL
NILAI = 10
Ada
ada, 9 item 10

11 - 12 10
kali/th

Ada, 6 Item 10

Ada, 5 Item 10

Ada, 5 Item 7
 Ada, 5 – 6 10
Item

Ada rekam 10
medik, sesuai
standar,
terisi
lengkap

ya, setiap 4
bulan

Jika Ada item 10

no. 1, 2, 3, 4

Ada, > 8 item 10

 91
8.27272727
MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 0 NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Manajemen Alat
1 Puskesmas melakukan update data ASPAK Tidak ada Ada 10
2

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

1 Kegiatan Permintaan Obat, narkotika, psikotropika
-        Petugas puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO
-        Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
-        Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap Ada, 1 - 2 Ada, 3- 4
Tidak ada item item Ada, 5 Item ................
item obat
-        LPLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas
puskesmas,

-        LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2 Penerimaan Obat, narkotika dan psikotropika
·        Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat
·        Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik
obat pada saat penerimaan obat
·        Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang Ada, 1 - 2 Ada, 3- 4
diterima dengan item obat yang dikirim dan yang Tidak ada item item Ada, 5 Item ................
tercatat dalam LPLPO
·        Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
·        Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan
obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat obat
narkotika dan psikotropika dalam buku khusus
3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya
·        Petugas menolak / tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
·        Petugas menyimpan secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 3 Item Ada, 5 Item ................
·        Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
·        Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
·        Terdapat kesesuaian antara obat rusak/ kadaluarsa
dengan buku catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
·        Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
·        Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
·        Tersedia buku penerimaan obat
Tidak ada Ada, 2 Item Ada, 3 Item Ada, 5 Item ................
·        Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Gudang penyimpanan cukup ventilasi, sirkulasi udara
dan Penerangan
·        Tersedia AC dan termoneter ruangan
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
·        Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /
tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
·        Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam
keadaan baik dan tidak ada yang bocor Ada, 1 - 2 Ada, 3 – 4
Tidak ada item item Ada, 5 item ................
·        Jendela mempunyai teralis
·        Sarana / Gudang Obat selalu terkunci Kunci
dipegang oleh satu orang petugas
·        Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang
menunjukkan tikus hidup di dalamnya
6 Fasilitas penyimpanan
·        Tersedia lemari khusus untuk narkotika dan
psikotropika
·        Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
·        Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah
dihitung
·        Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan Ada, 1 - 2 Ada, 3 – 4
lebih depan Tidak ada Ada, 5 item ................
item item
dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa
kadaluarsa lebih panjang ( First Expire First Out )

·        Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa,

penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih
dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan
dengan yang datang belakangan (First In First Out)

7 Proses distribusi
 7
·        Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub
unit
·        Tersedia permohonan permintaan dari masing-
masing sub unit
Ada, 1 - 2 Ada, 3 – 4
·        Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, Tidak ada item item Ada, 5 item ................
pemerikasaan barang oleh sub unit
·        Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO
sub unit
·        Tersedia sarana repacking
Kegiatan Pengelolaan Obat di Apotik Puskesmas
1 Kegiatan pelayanan obat
·        Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
·        Resep yang telah dilayani dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-masing kelompok pasien (umum, Tidak ada Ada, 1 Item Ada, 2 Item Ada, 3 Item ................
gratis, JKN dll)
·        Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurang-
kurangnya selama 3 (tiga) tahun
2 Proses pelayanan obat
·        Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas
dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
·        Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/ kapsul/
kaplet secara langsung, tapi menggunakan sendok/
spatula
·        Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat
(petugas apotik mengembalikan kelebihan tablet/kapsul Tidak ada Ada, 1 - 2 Ada, 3 – 4 Ada, > 5 item ................
ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang item item
lain )
·        Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum
ada permintaan resep
·        Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah
dioplos sebelum ada permintaan
·        Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah
yang tertulis pada resep
3 Cara penyerahan dan pemberian informasi
·        Petugas apotik memanggil pasien berdasarkan no
urut dan
menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
·        Petugas apotik memberikan informasi
nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat Tidak ada Ada, 1 - 2 Ada, 3 – 4 Ada, > 5 item ................
item item
·        Petugas apotik meminta pasien untuk mengulang
petunjuk yang telah diberikan kepada pasien
·        Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
·        Petugas apotik memberi etiket dan label pada
kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara pemakaian
MANAJEMEN KEUANGAN DAN KETENAGAAN

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 0 NILAI = 4 NILAI = 7

MANAJEMEN KEUANGAN

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi

keuangan
o   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &
uang keluar)berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran
o   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & Tidak ada
1 uang keluar)berdasarkan sumber anggaran Dokumen Item no. 4 Item no. 3
Keuangan
o   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk &
uang keluar)berdasarkan kegiatan
o   Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen
keuangan lainnyatidak lengkap
o   Ada dokumen tetapi tidak lengkap

2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku Tidak pernah ya, setiap satu ya, setiap 6
kas tahun sekali bulan sekali
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan ya, setiap satu ya, setiap 6
3 secara berkala Tidak pernah tahun sekali bulan sekali

MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar
Urutan
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)
·        Seluruh Petugas
·        Nomor, Nama, dan NIP
Tidak ada Ada, 2– 3 item Ada, 4–5
·        Pendidikan Terakhir (no 1 –2/3) item(no1–4/5)
·        Umur
·        Pangkat / Golongan
·        TMT Pangkat / Golongan
·        Jabatan
·        Status Perkawinan
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua
item
dibuktikan dengan arsip) : Tidak ada Ada, 3– 4 item Ada, 5– 6 item
(no.1-3/4) (no.1-5/6)
·        Seluruh Petugas
·        FC SK Calon Pegawai
·        FC SK PNS
·        FC SK Terakhir
·        FC Ijazah Pendidikan Terakhir
·        FC SK Jabatan
·        DP3
·        Kenaikan Gaji Berkala
 Surat Keterangan Cuti
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian
tugas dantanggung jawab setiap petugas :
·        Adanya Struktur Organisasi yang jelas
·        Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas
untuk seluruhpetugas Ada, 2 item Ada, 3 item
Tidak ada
·        Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang (no. 1 – 2) (no. 1 – 3)
karier yangditetapkan
·        Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
·        Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumberdaya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab :
·        Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
·        Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
Tidak ada Ada, 2 item Ada, 3 item
·        Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% (no. 3 & 4) (no. 2, 3 & 5)
petugas
·        Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 %
petugas
·        Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada
di sebagian
kecil petugas (< 50 %)
5 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes,
Non Nakes, PNS, Non PNS, Tidak ada
6 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang
disusun
·        per jenis tenaga,
·        membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan Tidak ada memenuhi 2 memenuhi 3
profesi, aspek aspek
·        membuat catatan kegiatan harian, membuat
DUPAK per semester,
·        DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
7
Puskesmas mempunyai data ANJAB dan ABK masing- Ada, sebagian
masing petugas / jabatan Tidak ada petugas

8
Puskesmas melakukan update data RENBUK Tidak ada
9
Puskesmas melakukan update data SDMK Tidak ada Setiap 6 bulan
10
Puskesmas memiliki data petugas yang memiliki STR Tidak ada Ada, sebagian

11
Puskesmas memiliki data petugas yang memiliki SIP yang
masih berlaku Tidak ada Ada, sebagian

12 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan

Tidak ada
yang ada di wilayah kerjanya
 NILAI HASIL
NILAI = 10

Item no. 1 10

ya, setiap bulan 10

ya, setiap bulan 10

Ada, 8 item 10
(no. 1–8)

Ada, 9 item 10
(no. 1 – 9)
 Ada, 5 item
7
(no. 1 – 5)

ada, 2 item 4
(no.1 &2)

Ada 10

memenuhi 4 10
aspek

Ada lengkap
semua petugas 10

Ada, sekali satu 10

tahun
Ada setiap 3
bulan 10

Ada, lengkap
seluruh 10
petugas
Ada lengkap
seluruh 10
petugas

Ada 10
PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN SKALA 3 NILAI = 10 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 1 NILAI = 4 NILAI AKHIR

1 Drop out pelayanan ANC ( K1 – K4 ) < 10 % 11     – 20 % >20 % ................

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan >80 % 70 – 79 % <70% ................
3 Penanganan Komplikasi Obstetri resiko tinggi >5 % 4 - 4,9 % <4 % ................
4 Error rate pemeriksaan BTA <5 % 6 – 10 % >10 % ................
5 Error rate pemeriksaan darah malaria <5 % 6 – 10 % >10 % ................
6 Kepatuhan terhadap standar ANC 80 – 100 % 50 – 79 % <50 % ................
7 Kepatuhan terhadap standarpemeriksaan TB Paru 80 – 100 % 50 – 79 % <50 % ................
8 Indeks Kepuasan Masyarakat 80 – 100 % 50 – 79 % <50 % ................
9 Indeks Keluarga Sehat 80 – 100 % 50 – 79 % <50 % 4
JADWAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENANGGUNG BULA
NO URAIAN JAWAB
1 2 3
1 Penetapan SK Tim Pembina Wilayah Puskesmas Kepala Dinas
Penetapan SK Pedoman Penilaian Kinerja Kepala Dinas
2
Puskesmas Kesehatan

3 Puskesmas membentuk Tim PKP Puskesmas Kepala

Puskesmas

4 Pengumpulan data dari masing-masing pengelola Kepala

program di Puskesmas Puskesmas
Melakukan analisis terhadap hasil yang dicapai Kepala
5 dibandingkan dengan target Puskesmas

6 Tim PKP Puskesmas menyusun rencana pemecahan Kepala

masalah Puskesmas
Tim Pembina Wilayah menerima konsultasi dari
7 Puskesmas dalam penyusunan PKP Ketua Tim

Tim Pembina Wilayah melakukan verifikasi hasil

8 penilaian kinerja Puskesmas dan menentukan hasil Ketua Tim
nilai akhir Puskesmas dan kelompok peringkat
kinerja Puskesmas
Penetapan SK Kelompok Puskesmas berdasarkan
9 Penilaian Kinerja Puskesmas Kepala Dinas

Dinas Kesehatan mengirimkan umpan balik dalam

10 bentuk SK Kelompok Puskesmas berdasarkan Kepala Dinas
Penilaian Kinerja Puskesmas
 BULAN
4 5 6 7 8 9