Pediatr Clin N Am 54 (2007) 507523

CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMRICA

Dislexia del desarrollo

Kenneth L. Grizzle, PhD
Department of Pediatrics, Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road, Wauwatosa, WI 53226, USA.

Los problemas del aprendizaje de la lectura tienen potencialmente muchas vertientes. En sentido amplio, las deficiencias pueden afectar a una o ms de las siguientes reas: la dificultad de leer palabras enteras con exactitud y finalmente leerlas con fluidez en el contexto; deficiencias cognitivas, de lenguaje y vocabulario que limitan la capacidad de los nios para derivar el significado de los libros, y falta de motivacin [1]. Estas tres reas no son necesariamente independientes; la prdida de inters y de motivacin para leer puede ser consecuencia de las dificultades de la lectura o del procesamiento del lenguaje. En cada una de estas reas hay procesos adicionales que pueden degradar y contribuir a tener unas habilidades de lectura deficientes. Lyon et al. [2] definen la dislexia como caracterizada por dificultades con el reconocimiento exacto, fluido, o ambos, de la palabra y por las malas capacidades de deletreo y descodificacin. Estas dificultades son inesperadas en relacin con las dems capacidades cognitivas y se producen a pesar de una instruccin eficaz en la lectura. Esta definicin, generalmente aceptada, indica que los individuos con dislexia muestran deficiencias en el proceso ms bsico de la lectura, la descodificacin de las palabras, que puede limitar la comprensin del material ledo. La lectura necesita que los nios sepan que las palabras estn compuestas por smbolos y sonidos. Una vez que los nios comprenden que cada letra y muchas combinaciones de letras tienen sonidos que deben distinguirse entre s, han conseguido el principio del alfabeto [3], un requisito previo para el desarrollo de las habilidades eficaces de lectura de las palabras. Los nios que tratan de desarrollar el principio del alfabeto, probablemente tienen dificultades para establecer las habilidades de descodificacin y creen que el proceso de aprender a leer es un desafo. En pocas palabras, la dislexia es un trastorno especfico de la lectura caracterizado por deficiencias de la lectura de las palabras o de la fluidez de la lectura.

Direccin electrnica: kgrizzle@mcw.edu 507

508

GRIZZLE

Desarrollo normal de la lectura

Conocer el desarrollo tpico del proceso de la lectura ayuda a comprender mejor las reas que podran contribuir a las dificultades de la lectura en los nios. Respecto al comportamiento, los nios suelen estar familiarizados con los libros al final de su primer ao de vida porque se los apropian y se los llevan a la boca. Cuando los nios pasan a la poca preescolar, notan las frases y los patrones de entonacin utilizados por sus cuidadores cuando les leen. Los preescolares identifican constantemente las ilustraciones del libro a quienes leen y participan en un dilogo con sus cuidadores acerca del contenido de la palabra escrita; los nios pueden memorizar palabras y frases de partes de los libros ledos con frecuencia. Cuando se les pide que escojan un libro especfico, los nios de esta edad suelen poder hacerlo como si leyeran el ttulo. No es inslito que los nios en edad preescolar lean libros sentados en el suelo, con los libros abiertos y repasando el texto memorizado, llegando incluso a pasar la pgina en el momento adecuado. Durante este perodo, los nios empiezan a reconocer la impresin como distinta del garabato e incluso escriben con sentido. La capacidad de utilizar smbolos (garabatos) refleja la entrada de los nios en la naturaleza abstracta del lenguaje, oral y escrito. La mejor manera de reflejar y alentar estas primeras actividades de alfabetizacin es el juego. A medida que los nios entran en marcos escolares formales, pasan de las habilidades prelectoras a la etapa denominada lectura por clave fontica [1]. Durante este perodo, los nios empiezan sistemticamente a asociar la representacin ortogrfica de las letras con sus sonidos asociados. Sin embargo, en este momento, los nios no equiparan los sonidos con las letras de una palabra, sino slo con determinadas cadenas de letras, principalmente las iniciales y las finales, como los sonidos /b/ y /n/ de baln. Para llegar a ser lectores eficaces, los nios deben llegar a reconocer todas las letras de una palabra y equiparar las representaciones ortogrficas del fonema correcto. Los nios que estn en las primeras etapas del desarrollo de las habilidades de lectura ejercen un esfuerzo considerable en sus intentos por descodificar las palabras. Cada palabra que encuentran puede ser considerada nueva y necesitar de un trabajo detectivesco para leerla con exactitud. Slo con la exposicin repetida, la lectura de las palabras en el contexto, es posible transferir las palabras al lxico automtico de los nios. En este punto comienza el desarrollo de la fluidez y la rapidez de la lectura.

Lenguaje y lectura
El lenguaje contribuye al desarrollo de las habilidades de lectura en varios planos. Dos revisiones amplias de la bibliografa inicial acerca de la lectura concluyen que el desarrollo del lenguaje oral desempea un papel crucial en el aprendizaje de la lectura [1,4]. De forma intuitiva, y quiz tras recibir el apoyo ms emprico, encontramos la potente relacin entre las habilidades del lenguaje oral (incluyendo el vocabulario) y la comprensin de la lectura [5,6]. Sin embargo, el vocabulario tambin desempea un papel en el desarrollo de las habilidades de descodificacin y la sensibilidad fonolgica [7,8].

DISLEXIA DEL DESARROLLO

509

La sensibilidad fonolgica la capacidad de los nios para identificar y manipular los sonidos de las palabras es una habilidad del lenguaje de grado inferior a los procesos sintctico y semntico. Hay acuerdo en que el desarrollo de esta habilidad es crucial para la adquisicin de las habilidades de descodificacin de la palabra. La manifestacin temprana de la sensibilidad fonolgica (a menudo denominada conocimiento fonmico) en los preescolares incluye el reconocimiento de palabras que riman (baln rima con saln). El desarrollo tpico de los nios de esta edad tambin suele reconocer otros grandes segmentos fonolgicos, como las slabas, y desarrolla el conocimiento de la reiteracin de la consonante (la bola azul de Bill estaba botando). Slo cerca de los 5 aos de edad los nios son capaces de desarrollar la sensibilidad fonolgica en el plano del fonema [9]. A medida que los nios entran y progresan en el jardn de infancia, el mejor factor de prediccin de las posteriores habilidades de lectura es el reconocimiento del alfabeto [10]. La identificacin de las letras es un factor de prediccin de la adquisicin de la habilidad de la lectura mejor que la comprensin del sonido de la lectura [11]. No obstante, parece que el aprendizaje de los nombres de las letras, por s mismo, ejerce un escaso beneficio directo en el desarrollo de la lectura; antes bien, afecta a la capacidad de los nios para aprender los correspondientes sonidos asociados con la letra [9]. Los nios que estn desarrollando sensibilidad fonolgica y el conocimiento de la ortografa, y cuyas estructuras sintcticas y semnticas estn intactas, estn en buena disposicin para desarrollar unas potentes habilidades de lectura y descodificacin.

Comprensin de la lectura
Durante los cursos de primaria, aprender a leer se define como aprender a reconocer y descodificar las palabras. En este momento, la comprensin de la lectura est restringida en gran medida por el conocimiento limitado de la palabra impresa. A medida que mejoran las capacidades de descodificacin y reconocimiento de las palabras, otros factores desempean un papel crucial en la capacidad de los nios de extraer el significado del texto escrito, incluyendo el vocabulario, la comprensin oral y la memoria de trabajo [12]. Los nios utilizan numerosos abordajes metacognitivos para ayudar a comprender el texto. Los nios necesitan comprender la estructura del material de lectura, que vara con el tipo de texto (es decir, narrativo o expositivo) [13]. Conocer la estructura de la historia influye en la manera de leer, interpretar y, finalmente, comprender un escrito. Lo mismo vale acerca de cmo abordan los individuos un libro de texto (texto expositivo); es decir, los esquemas cognitivos para un tema especfico influyen en el autor y el lector. El lector tambin utiliza distintas estrategias para aumentar la comprensin. Ejemplos de estrategias estudiadas que se utilizan con frecuencia incluyen la fijacin de objetivos, la realizacin de inferencias, la identificacin de la idea principal, el resumen, la prediccin, la monitorizacin y el rastreo [13]. Los nios crecen en familias con distintos grados de alfabetizacin e interaccin social. Hasta ahora, las pruebas indican que el ambiente de alfabetizacin del

510

GRIZZLE

domicilio predice de modesta a intensamente las habilidades de alfabetizacin en el jardn de infancia [1,14]. Las influencias de la familia en el desarrollo de la lectura tienden a dirigirse en cinco reas: el valor asignado a la alfabetizacin, reflejado por la lectura de los progenitores y su aliento para que los nios lean; las presiones para la consecucin, incluyendo las expectativas para que los nios consigan y respondan al inters por la lectura; disponibilidad de material de lectura en el domicilio; leer a y con los nios, y oportunidades para la interaccin verbal [15]. Esta ltima rea habla del valor de las interacciones padres-nio y su afecto, muy especialmente, en el desarrollo del vocabulario, un rea conocida como importante componente de la comprensin de la lectura.

Progresin de la dislexia en el desarrollo

Aunque se ha escrito mucho acerca de los factores de prediccin temprana de los problemas de lectura, la mayora de la investigacin se ha centrado en la lectura en sentido amplio en lugar de en la dislexia especficamente. La conexin entre deficiencias tempranas y persistentes del lenguaje y la lectura est bien establecida. Existen signos tempranos de alerta que sugieren que los nios estn en mayor riesgo de deficiencias de descodificacin. Recientemente, Schatschneider y Torgeson [16] subrayaron la progresin del desarrollo de este trastorno, lo que sugiere que la mala comprensin del principio alfabtico por los nios al final del jardn de infancia o en los primeros grados de la escuela les hace difcil leer palabras no familiares (en ese momento de su vida), aunque las palabras puedan formar parte de su vocabulario oral. Incluso antes de intentar descodificar las palabras, los nios deben ser capaces de reconocer las letras del alfabeto. A esta edad, la capacidad de los nios para identificar las letras del alfabeto al azar es un mejor factor de prediccin de las posteriores dificultades de la lectura que toda una batera de pruebas [1]. Los resultados de una amplia muestra de nios de un gran distrito [17] indican que, si los nios de jardn de infancia que estn por debajo del percentil 25 al nombrar las letras se identifican de riesgo, casi el 80% puede ser identificado con exactitud como portador de un trastorno de la lectura en primer grado, y slo se pasa por alto un 10%. Pasar del reconocimiento de la letra a la correspondencia sonido-smbolo necesita de la capacidad de trazar el mapa de las propiedades ortogrficas de la letra respecto a las propiedades sonoras. Los nios afectados de dislexia se esfuerzan con estas tareas, lo que les hace leer con lentitud, intentando aplicar las capacidades de descodificacin fontica a la mayora de las palabras, cometiendo frecuentes errores al leer y evitando demasiado a menudo el proceso de lectura porque lo encuentran frustrante y difcil. Tras dominar el principio alfabtico, la mayora de los nios empiezan a aplicar eficazmente las capacidades de descodificacin fontica y a proceder (como se analiz anteriormente) a una lectura frecuente, que aumenta el vocabulario de palabras vistas y, a su vez, la fluidez. La mala capacidad de descodificacin de las palabras, junto a las pocas palabras vistas, ejercen un impacto negativo en la capacidad del nio de leer con fluidez un texto. Para los nios dislxicos, sus pobres habilidades (proceso fonolgico y descodificacin de las palabras) crean un cuello de

DISLEXIA DEL DESARROLLO

511

botella en su progreso acadmico. La alteracin de la lectura incide en su capacidad de intervenir en el conocimiento general amplio. Con el limitado acceso al texto, los nios, adolescentes y adultos dislxicos estn en riesgo de soportar un injusto techo de su acceso al conocimiento. Stanovich [18] acu la frase efecto Matthew, refirindose al impacto que puede tener la dislexia en los individuos. En esencia, los individuos, que pueden leer, leen y se benefician de hacerlo. A la inversa, los individuos dislxicos leen considerablemente menos que sus compaeros con un desarrollo tpico, que afecta a su desarrollo sostenido de las habilidades de lectura, de vocabulario y de conocimiento general. Los estudios longitudinales a gran escala identifican el aumento de las disparidades cognitivas entre los buenos y malos lectores [19,20].

Comorbilidades
La coexistencia de otras alteraciones psiquitricas y trastornos del desarrollo en personas con una discapacidad de lectura (DL) es importante. Un estudio de trastornos coetneos a una DL incluy una muestra de 179 nios; ms de la mitad (52%) de los que tenan un trastorno de la lectura tuvo otros diagnsticos [21]. La frecuencia del solapamiento entre la dislexia y otras alteraciones del desarrollo y psiquitricas merece un anlisis.

Cognitivo Funcionamiento del lenguaje

La relacin entre el lenguaje y la lectura es clara y bien demostrada. Como analizamos anteriormente, el proceso fonolgico tiene una relacin causal directa con las habilidades tempranas de la lectura (descodificacin y lectura de la palabra); los nios con gran conocimiento fonolgico probablemente desarrollarn potentes habilidades de descodificacin de la palabra, y los que tienen un mal conocimiento fonolgico corren un riesgo mucho mayor de ser malos descodificadores de palabras [22-24]. No obstante, la relacin entre comprensin del lenguaje oral y desarrollo del vocabulario y descodificacin de la palabra es menos clara. En un estudio informativo realizado en el Reino Unido, Snowling et al. siguieron a un grupo de nios identificados como afectados por una alteracin del habla o del lenguaje entre la edad preescolar y la adolescencia. Se adoptaron medidas de alfabetizacin (lectura y deletreo) a los 5,5, 8 y 15 aos de edad. Pese a ser mayores que la tasa poblacional esperada (3-5%), los nios con alteracin del lenguaje mostraron unas tasas de dificultad en la lectura (8%) y en la comprensin de la lectura (12%) no tan elevadas como era de esperar [25]. Adems, los nios con trastornos fonolgicos resueltos a los 5,5 aos de edad no corrieron mayor riesgo de presentar dificultades de la alfabetizacin o el lenguaje. Este cuadro cambia a medida que los nios llegan a la adolescencia. Los adolescentes con alteracin preescolar del lenguaje, resuelta o no, mostraron unas tasas de deficiencias de la lectura y la comprensin de la lectura significativamente mayores que los controles normales. La tasa de deficiencias de la lectura de

512

GRIZZLE

palabras aument hasta el 49%, y las deficiencias de comprensin de la lectura de ms de 1 DE por debajo de la media aumentaron hasta el 54% [26]. El funcionamiento cognitivo no verbal no explic por completo estos cambios. Este conjunto de estudios ofrece pruebas de un concepto que Scarborough [27] denomina como perodo de recuperacin ilusoria. Los nios con deficiencias tempranas del lenguaje resueltas a la entrada en la escuela parecen progresar sin problemas en las primeras habilidades de alfabetizacin. En ausencia de deficiencias del proceso fonolgico, estos nios pueden desarrollar habilidades de lectura y descodificacin de la palabra similares a las de sus compaeros de la misma edad. Sin embargo, a medida que progresan a travs de los cursos y las demandas del lenguaje, oral y escrito, cambian espectacularmente, los nios con retrasos tempranos del lenguaje no slo carecen de las habilidades de procesamiento del lenguaje, alterando an ms la comprensin de la lectura, sino que tambin sus deficiencias tempranas aminoran su capacidad de descodificar eficazmente las palabras [12,26]. La relevancia de este fenmeno para la dislexia se observa en la valoracin y el diagnstico de los problemas de lectura en los adolescentes y los adultos jvenes. La dislexia se considera un trastorno del desarrollo, aunque la evidencia indica la necesidad de obtener una meticulosa historia del habla y del lenguaje en los nios de enseanza primaria y secundaria que presentan problemas de lectura. Aunque pueden parecer de aparicin tarda, las deficiencias de lectura pueden ser un trastorno residual del lenguaje.

Efecto Matthew
El concepto denominado por Stanovich [18] como efecto Matthew no es tanto una comorbilidad como una correlacin de malas habilidades lectoras. La idea subyacente a este concepto es el efecto de tirn de las primeras habilidades de alfabetizacin: los individuos con potentes capacidades del procesamiento fonolgico (y del lenguaje general) probablemente desarrollan el principio de alfabetizacin y, a su vez, unas potentes capacidades de abordar las palabras. La capacidad de leer engendra inters por la lectura, que se traduce en una mayor probabilidad de participar en actividades de alfabetizacin [19,20]. Hay indicios de que la lectura (o la evitacin de la lectura) ejerce un efecto recproco en las habilidades bsicas de la lectura (proceso fonolgico, capacidad de descodificacin, fluidez, etc.) [28] y varios procesos cognitivos, incluyendo a los nios con dislexia, que muestran una ligera disminucin del rendimiento cognitivo con el tiempo [29] y un menor vocabulario [28], que a su vez incide en la comprensin de la lectura.

Funcionamiento motor
La aparicin de problemas motores en los nios dislxicos no es sorprendente en relacin con la afectacin identificada del funcionamiento cerebeloso en esta poblacin [30,31]. Hay pruebas de que los problemas motores tpicamente asociados con el trastorno de hiperactividad y dficit de atencin (THDA) pueden estar mediados por DL [32]. Las deficiencias motoras parecen tener una naturaleza global, abarcando alteraciones motoras finas e imprecisas [32,33]. Hay ciertas dudas de la gra-

DISLEXIA DEL DESARROLLO

513

vedad de estas deficiencias; Kooistra et al. [32] e Iversen et al. [33] indican que la alteracin es lo bastante grave para merecer el diagnstico de trastorno de coordinacin del desarrollo y remisin para una valoracin motora. No obstante, la revisin de los datos referidos por Kooistra et al. [32] encuentra que grupos de nios con DL tuvieron puntuaciones medias en el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency [34] y en el Developmental Test of Visual-Motor Integration [35], aunque significativamente distintas a las de los controles. Adems, los investigadores consideraron que las puntuaciones de menos de 1 DE estaban en o por debajo del lmite de la significacin clnica. Por otra parte, Iversen et al. [33] observaron que ms del 50% de los nios con DL presenta problemas de coordinacin motora (destreza manual y equilibrio), que les coloca en o por debajo del percentil 50. En suma, hasta ahora las pruebas indican una relacin entre la alteracin motora y la dislexia; al menos, los nios con DL corren mayor riesgo de tener una alteracin menor en las habilidades motoras finas e imprecisas. La cuestin de si este grado de alteracin ejerce un impacto funcional o no en estos nios, y a su vez merece unas exhaustivas valoraciones motoras, no est clara. Eso requiere la valoracin por clnicos sagaces y conocedores de la posible relacin entre la lectura y los problemas motores para buscar sistemticamente las deficiencias y realizar los oportunos traslados cuando sea necesario. Una posible rea de impacto funcional es la de las habilidades grafomotoras. Berninger et al. [36-38] han ofrecido considerables pruebas del posible impacto negativo que pueden ejercer las deficiencias grafomotoras en el rendimiento de la escritura, incluyendo el desarrollo de las habilidades de la expresin escrita. Ofrecen pruebas adicionales que indican que la intervencin temprana e intensiva puede reducir al mnimo los efectos de la alteracin motora en el rendimiento de la escritura [33,38,39].

Psicosocial
La relacin entre los problemas de la lectura y el estado psiquitrico, principalmente los trastornos destructivos del comportamiento, est bien demostrada [40-43]. Un reciente estudio nacional del Reino Unido observ que las proporciones de posibilidades de las alteraciones psiquitricas THDA, trastorno de la conducta, ansiedad y depresin en los nios con DL oscilan entre 1,04 (depresin) y 3,81 (THDA); todas menos la de la depresin fueron estadsticamente significativas. Sin embargo, pese a estos porcentajes de riesgo, slo una minora de nios cumpli los criterios diagnsticos de un trastorno [40]. Willcutt y Pennington [43] estudiaron a ms de 200 gemelos con DL y a una muestra igualada con una edad media de 10,5 aos, y encontraron que los sujetos con DL mostraron sntomas significativamente importantes de THDA, trastorno de oposicin desafiante, trastorno de la conducta, trastorno de ansiedad y trastorno del humor. Tras controlar respecto al THDA, ninguno de los dems trastornos destructivos del comportamiento estuvo significativamente relacionado con la DL; los sntomas de internalizacin no estuvieron mediados por el THDA. No obstante, hubo una interaccin de sexo: los comportamientos de externalizacin estuvieron rela-

514

GRIZZLE

cionados con mayor intensidad con los chicos con DL y los de internalizacin exclusivamente con las nias que tuvieron DL. Un hallazgo constante es que el tipo de falta de atencin de THDA est ms relacionado con la DL que con cualquier tipo combinado o hiperactivo/impulsivo [40,44]. Hay una considerable especulacin acerca de la naturaleza de la relacin entre trastornos destructivos del comportamiento y la dislexia. Se proponen varias teoras, incluyendo la unidireccional (los problemas de lectura causan trastornos del comportamiento o viceversa) y la bidireccional. Willcutt et al. [44] ofrecen pruebas de una herencia bivariada entre THDA-I y DL, pero no entre THDA-hiperactivo/impulsivo. Trzesniewski et al. [42] identifican tambin influencias genticas comunes en el THDA-I y la DL. A la inversa, informan de una relacin recproca entre la DL y el comportamiento antisocial y la ausencia de herencia. En otras palabras, los problemas de lectura contribuyen a los comportamientos de actuacin, que a su vez afectan negativamente el desarrollo de la lectura. Aunque la investigacin de la relacin entre los trastornos destructivos del comportamiento y la dislexia tiene mayor prevalencia y la relacin ms estrecha, hay pruebas de que los trastornos de internalizacin tambin ejercen un impacto desproporcionado en los nios con dislexia. La ansiedad se informa constantemente mayor en los sujetos que tienen DL que en los controles [40,43], con el mximo riesgo para el trastorno generalizado de ansiedad y la ansiedad de separacin [40]. Los datos de los trastornos del humor y la DL son menos constantes. Aunque la creencia clnica general es que la DL y la depresin estn relacionadas, los datos no apoyan de forma constante esta idea. Una conclusin razonable de los datos disponibles es que los nios dislxicos tienen un mayor riesgo de presentar ampliamente sntomas de exteriorizacin y las nias tienen ms probabilidades de presentar sntomas de interiorizacin, especialmente ansiedad. Sin embargo, en vista de la intensa relacin entre la ansiedad y los trastornos del humor, debe apreciarse la ltima idea.

Valoracin y diagnstico de la dislexia

Aunque la valoracin y el diagnstico de las discapacidades del aprendizaje (DA) puede parecer, a primera vista, un proceso sencillo, la conceptualizacin y las pautas de identificacin de estos trastornos estn evolucionando. Histricamente, la DA se ha definido como un problema inesperado del aprendizaje en una o varias reas acadmicas, y se ha equiparado a una discrepancia entre la aptitud (medida por el coeficiente intelectual [CI]) y los logros acadmicos. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) [45] y la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena revisin [46] utilizan distintas definiciones para diagnosticar los trastornos del aprendizaje. Ya en 1975, al promulgarse la ley pblica 94-142 en Estados Unidos, la DA se consideraba una alteracin discapacitante merecedora de servicios educativos especiales, el modelo de discrepancia era en los aspectos de la definicin. Esta definicin fue adoptada por la 1997 Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). En la revisin ms reciente de IDEA ya no es obligatorio el empleo de una discrepancia, aunque es optativo. Hasta ahora, la investigacin es cr-

DISLEXIA DEL DESARROLLO

515

tica con este abordaje para definir y evaluar cualquier tipo de trastorno del aprendizaje. Los malos lectores discrepantes (CI > puntuaciones acadmicas) y no discrepantes (sin retraso mental, pero CI no significativamente distinto a los logros acadmicos) no difieren entre s en su respuesta a las intervenciones educativas [47,48] o al pronstico en el tiempo [49]. No hay justificacin emprica para utilizar un modelo de discrepancia para identificar un trastorno de la lectura. Sin embargo, muchas agencias de educacin, estatales y locales, siguen utilizando este modelo para identificar y tratar a los nios como si tuvieran DA, y los psiclogos a menudo siguen basndose en el DSM-IV como gua de su valoracin y diagnstico de la DA.

Modelo intraindividual
En vista del actual estado de la prcticas y en un intento de ser proactivo y de mirar al futuro, este artculo revisa el proceso de valoracin de los trastornos de lectura que se utilizan con mayor frecuencia y mtodos basados en las pruebas ajenas para la mayora de los pediatras (aunque tendran que familiarizarse con el proceso para comprender los planes de educacin individualizada [PEI] que reciben sus pacientes). En los nios de primaria, la valoracin de las habilidades de lectura necesita, al menos, de la medicin objetiva de la lectura de palabras, la fluidez de la lectura y su comprensin. La evaluacin de la lectura de palabras debe incluir, adems de la lectura de palabras enteras, la lectura de palabras sin sentido que necesitan de la aplicacin de habilidades de descodificacin basadas en la fontica (palabras sonoras). Al evaluar la capacidad del nio para leer palabras, se le presenta una lista de palabras y se le pide que las lea en voz alta. De forma similar, para evaluar la capacidad del nio para utilizar la descodificacin fontica se necesita que los pacientes lean un conjunto de palabras descodificables sin sentido, que cada vez son ms difciles de leer (p. ej., tib o blub). En los nios pequeos (jardn de infancia y primer grado), que estn en el proceso de desarrollar las habilidades de descodificacin, la valoracin de las habilidades crticas para la lectura temprana es un mejor factor pronstico de los posteriores problemas de la lectura que la medicin real de la lectura de palabras [27]. Esto incluye la evaluacin del conocimiento fonolgico, la memoria de trabajo (lapso de memoria), la denominacin seriada y el vocabulario expresivo. Cada una de estas reas debe ser cubierta en evaluaciones para los nios que han superado los grados de primaria. Si reconocemos que la lectura de la palabra escrita necesita de capacidades del lenguaje y visuales, tiene valor la evaluacin de la codificacin ortogrfica. La codificacin ortogrfica se refiere a la capacidad del nio para formar imgenes mentales de palabras, letras y series de letras [50], lo que a su vez ejerce un impacto en su capacidad de reconocer y recuperar rpidamente las imgenes. Como sealan Peterson et al. en otro lugar de este nmero, las deficiencias del proceso fonolgico estn en el centro de la deficiencia de la gran mayora de nios con dislexia. Sin embargo, los clnicos deben estar preparados para reconocer las deficiencias aparte de las consideradas como las razones tpicas de una alteracin, porque ejercen distinto impacto en el tratamiento recomendado. La lectura es un proceso que permite a las personas acceder a la informacin y, a su vez, aumentar el conocimiento. En este sentido, el proceso de lectura, para tener

516

GRIZZLE

una eficacia mxima, necesita un mnimo esfuerzo cognitivo. Dicho de otra manera, finalmente, la lectura de palabras debe convertirse en un proceso rpido y automtico. Para los nios dislxicos, la fluidez en la lectura suele ser el rea ms resistente al tratamiento y la ms persistente [51-53]. Muchos nios con DL desarrollan unos vocabularios de lectura de palabras por la vista adecuados e incluso una razonable capacidad descodificadora de la palabra. Sin embargo, no desarrollan la capacidad de leer palabras con rapidez y eficacia. Valorar la fluidez es un componente crucial de toda evaluacin de la lectura, especialmente despus del segundo grado. La capacidad de los nios para comprender lo que leen puede provenir de varios factores, incluyendo un vocabulario limitado [54], una mala comprensin oral [55] y deficiencias de la lectura de palabras [28]. La valoracin de todo trastorno de la lectura incluye no slo una medicin de la comprensin de la lectura, sino comprender por qu los nios tienen una pobre capacidad de comprensin. No es suficiente suponer que los problemas de comprensin de la lectura de los nios sean la consecuencia exclusiva de las deficiencias de descodificacin si no se han medido la comprensin oral y el vocabulario. Hay numerosas pruebas de que los nios con alteracin del lenguaje no slo tienen deficiencias de comprensin, sino tambin limitaciones del proceso fonolgico que contribuyen a las deficiencias de la lectura de las palabras [56]. Como analizamos anteriormente, no hay justificacin emprica para utilizar una prueba de CI para diagnosticar un trastorno del aprendizaje; sin embargo, esto no quiere decir que una medida del rendimiento cognitivo no pueda contribuir a una evaluacin exhaustiva. Aunque los clnicos estn seguros de que la capacidad de los nios est en los lmites normales, puede haber factores cognitivos que ayuden a explicar las dificultades de la lectura. Por ejemplo, la mayora de las mediciones de la inteligencia incluyen un componente de vocabulario, que desempea un papel crucial en la comprensin de la lectura. Las pruebas del CI incluyen varias dimensiones de la memoria, otro factor que pudiera ser til en el diagnstico de DL y en la comprensin de por qu los nios se esfuerzan para desarrollar capacidades de la lectura. Por consiguiente, el empleo constructivo de unas medidas del rendimiento cognitivo puede contribuir a la valoracin de una DA. El empleo de una prueba de CI como medida para identificar la presencia o la ausencia de una discrepancia no est justificado.

Respuesta al modelo de intervencin

En la revisin de IDEA de 2005, el gobierno de Estados Unidos incluy un modelo de respuesta a la intervencin como mtodo de apoyo emprico a la identificacin de DA. Al contrario que el enfoque analizado anteriormente, este modelo se centra en numerosas evaluaciones cortas para determinar el estado de los nios y la respuesta a las intervenciones educativas. La idea que subyace a este abordaje es que los nios que tienen riesgo de problemas de la lectura (y de problemas del aprendizaje en general) se identifiquen precozmente y reciban tratamientos con soporte emprico. Los nios se evalan regularmente para controlar el progreso y los que no responden a las intervenciones reciben servicios ms intensivos. Una vez se determina que los

DISLEXIA DEL DESARROLLO

517

nios no han mostrado respuesta a mtodos con soporte emprico, se establece el diagnstico de trastorno de lectura. Este artculo no es el lugar adecuado para realizar un anlisis exhaustivo de este modelo, aunque es importante que los pediatras conozcan este abordaje, ya que muchos de los pacientes con problemas de aprendizaje pueden estar implicados en el proceso, lo que puede ser til para las escuelas y posiblemente para los nios, pero no dota a los mdicos de los resultados de la prueba que estn acostumbrados a revisar (v. la revisin completa de la valoracin de las DA de Fletcher et al. [57]).

Valoracin y tratamiento peditrico de la discapacidad de la lectura

No es responsabilidad de los mdicos de atencin primaria establecer el diagnstico de dislexia. Los mdicos suelen ser los primeros en or a los padres preocupados por el progreso acadmico del nio. Adems, aunque la remisin de los nios a una evaluacin por el equipo PEI es un primer paso razonable, las escuelas cuentan con equipos no slo para identificar las necesidades educativas de los nios sino tambin para determinar si se debe realizar alguna intervencin. Es posible que los nios presenten una DA, como la dislexia, pero no necesiten ninguna intervencin. Tambin hay una serie de medidas que pueden estar disponibles en un sistema escolar especfico. Por ejemplo, todas las escuelas tienen programas de intervencin temprana para la lectura, y la mayora para las matemticas. La intervencin de un especialista de la lectura en este punto puede constituir la mejor opcin para los nios. El problema no es tanto el momento en que el nio recibe la ayuda a la lectura (educacin especial frente a especialista de la lectura) sino el tipo de intervencin ofrecida. Es crucial conocer la historia familiar de problemas del lenguaje o de la lectura. Se debe considerar la valoracin o el plan de intervencin de los nios con antecedentes familiares o que presentan otros factores tempranos de riesgo. El que los padres noten que su hijo de 4 o 5 aos de edad est recitando canciones infantiles o est interesado en los juegos de rimas constituye una indicacin de sensibilidad fonmica temprana. Los pediatras pueden pedir a los nios de 5 aos de edad que hagan una rima (p. ej., dime una palabra que rime con pelota estera coche, etc.). Son capaces los nios de reconocer las maysculas y las minsculas del alfabeto y empiezan a asociar los sonidos con las letras al acabar el jardn de infancia? De nuevo, adems de preguntar a los padres, los mdicos pueden realizar una deteccin mostrando a los nios algunas letras al azar y pidindoles que las nombren e identifiquen los sonidos asociados. Preguntar a los padres si su hijo de primer curso est empezando a aplicar las capacidades de descodificacin fontica, da una idea de si el nio ha empezado a aplicar lo que se le ensea en la escuela. La evitacin o la falta de inters en la lectura, especialmente cuando se conjuga con las dificultades observadas (por los padres o los maestros) en la lectura, debe ser motivo de preocupacin. Es mejor la intervencin temprana; hasta ahora, la evidencia indica que adoptar un abordaje de esperar y observar raras veces tiene xito [19,49,52]. Los pediatras interesados tienen acceso a medidas de deteccin sistemtica de las dificultades del aprendizaje [58]. Uno de estos recursos es el Wide Range Achieve-

518

GRIZZLE

ment Test 4 (WRAT4) [59]. Este instrumento tiene slidas propiedades psicomtricas e incluye una muestra normativa representativa de individuos desde los 5 aos de edad hasta los adultos. WRAT4 consta de tres partes que miden la lectura de las palabras, el deletreo y los clculos aritmticos. El tiempo de administracin es de unos 10 a 15 min. El rendimiento adecuado en el componente de lectura de palabras o de deletreo no descarta la dislexia. Sin embargo, el mal rendimiento (puntuacin inferior a 90), en el contexto de las preocupaciones por la lectura notificadas por los maestros o los padres, puede obligar a su derivacin para realizar una exhaustiva valoracin por un psiclogo o neuropsiclogo. Los dos casos de este artculo presentan preocupaciones habituales expresadas a los pediatras.

Resumen
Las habilidades de lectura progresan de forma gradual, como otros muchos procesos del desarrollo. No hay prueba de que la lectura, al contrario que el lenguaje, se desarrolle sin instruccin directa. El fracaso del desarrollo de las habilidades precedentes ejerce un espectacular impacto en el desarrollo de habilidades lectoras ms sofisticadas. Por ejemplo, los nios con peor sensibilidad fonmica se esfuerzan por desarrollar la descodificacin fontica; el mal reconocimiento de la palabra y las habilidades de descodificar las palabras ejercen un impacto negativo acerca de la comprensin lectora. Los mdicos de asistencia primaria necesitan conocer los problemas de lectura, reales o posibles, y las alteraciones comrbidas frecuentes. El conocimiento de los factores de riesgo puede ayudar a los mdicos a dirigir con rapidez a los nios a los recursos necesarios. Pese a que no hay garanta de que el remedio de los problemas de lectura permita a los nios evitar la coaparicin de alteraciones asociadas a menudo con la dislexia, al menos disminuye el riesgo, y reduce al mnimo el impacto, de un desafo adicional de estos nios.

Caso 1 Historia y presentacin de sntomas

Jim es un nio afroestadounidense de 9 aos de edad que acaba de comenzar el tercer grado. Los padres y maestros siempre han credo que progresaba adecuadamente en todas las reas. En realidad, los padres afirman que lea libros a los 5 aos de edad, y aunque tiene problemas con los libros de segundo grado, es capaz de comprender bien el material. Dieron ejemplos de que estaba riendo en la cama mientras lea alguno de los libros de la serie Capitn Calzoncillos. Al preguntarle por qu estaba tan divertido, explic a sus padres la historia y su humor tan atractivo. No obstante, el tercer grado se le resista. Los maestros anteriores explicaron al de tercer grado que Jim era brillante y necesitaba desafos, aunque el maestro qued perplejo porque Jim no lea en voz alta durante la lectura en grupo, y actuaba de forma alocada y tonta durante ese perodo. Al evaluar sus habilidades de lectura, el maestro de tercer grado coloc a Jim en el peor grupo de lectura, explicando a los padres que te-

DISLEXIA DEL DESARROLLO

519

na buenas estrategias para leer las palabras, como el empleo de claves grficas y de contexto para figurarse las palabras, aunque rara vez utilizaba los principios de descodificacin fontica.

Resultados de la prueba
El pediatra de Jim lo remiti para que se le realizase una valoracin psicolgica privada. En la entrevista se determin que, pese a la ausencia de antecedentes familiares de deficiencia de la lectura o el lenguaje, el padre de Jim nunca haba ledo una novela. Lee el peridico, pero cree que le lleva demasiado tiempo y tiende a enterarse de la mayor parte de las noticias mediante la emisora local de TV o la CNBC. Su padre tambin dice que confa mucho en el revisor ortogrfico cuando enva mensajes por correo electrnico en su trabajo. La madre de Jim dice que cuando eran recin casados no entenda lo que deca su marido, aunque con los aos se ha ido acostumbrando. El estudio de Jim indica potentes capacidades del lenguaje, incluyendo la comprensin oral y las capacidades de vocabulario, que estaban en el percentil 80. Al leer en voz alta, no podra leer la palabra estallar, por lo que no pudo contestar correctamente a la pregunta de comprensin. Luego, cuando se le pregunt el significado de la palabra estallar, la defini con facilidad. La lectura de unas palabras enteras estuvo en el percentil 16, que se considera medio bajo, pero la lectura de unas palabras sin sentido, que no necesitan descodificacin fontica, estuvo en el segundo percentil. No es sorprendente que las capacidades de conocimiento fontico estuvieran en el quinto percentil. Los resultados de la prueba apoyan la hiptesis de que el jovencito Jim estaba memorizando los libros y basndose en las palabras enteras que poda memorizar. Al aumentar las exigencias de lectura no pudo mantener el ritmo de sus compaeros de curso, pese a sus potentes capacidades de lenguaje.

Disposicin
Jim fue diagnosticado de dislexia y asignado a servicios de educacin especial para nios con DL especfica. No se identificaron alteraciones concomitantes. Comenz a recibir atencin educativa especial, pero al no aplicarse un abordaje exhaustivo y sistemtico a la lectura de las palabras, incluso tras numerosos intentos de los padres y el clnico para aconsejar al maestro de DA a hacerlo, se tom la decisin de buscar la ayuda de un especialista en dislexia. Aunque as se aadi 1 h a la jornada escolar de Jim 3 das a la semana, acept esta situacin porque reconoci sus progresos y le gustaba el tutor.

Caso 2 Historia y presentacin del sntoma

Shelly era una nia encantadora y llena de vida de 6 aos de edad. Estaba a la mitad de su primer grado cuando sus padres recibieron una llamada del maestro expresn-

520

GRIZZLE

doles su preocupacin acerca del comportamiento de Shelly en el aula. El maestro advirti que Shelly pareca no comprender ni seguir las instrucciones. Dio ejemplos de la transicin de la clase de deletreo a matemticas, cuando Shelly tena abierto el material de deletreo y los dems nios los libros de matemticas en sus pupitres. Cuando se dio cuenta que los nios de los bancos cercanos tenan los libros de matemticas abiertos, rpidamente cambi al libro correcto. El maestro observ tambin que las respuestas verbales de Shelly a las preguntas tendan a ser breves e incluir pocas palabras. Aunque desarrollaba algunas palabras visuales al leer, el maestro advirti que Shelly todava no conoca algunas minsculas de forma constante, y que segua confundiendo las letras maysculas B y D cuando se le peda que las identificase por va oral. El maestro estim que Shelly poda identificar cerca del 65% de los sonidos de las letras.

Resultados de la prueba
La escuela inici una valoracin de equipo PEI. El psiclogo escolar observ que el CI de Shelly estaba en la zona media-baja, e inform de las siguientes puntuaciones en la Weschler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition [60]: CI global 89, ndice de comprensin verbal 79, ndice de razonamiento perceptivo 110, ndice de memoria de trabajo 86 e ndice de velocidad de proceso 91. El experto en DA administr los Wodcock-Johnson III Tests of Achievement (WJ-III) [61]. Todas las puntuaciones de medicin estuvieron en los 80 medios o bajos; Shelly obtuvo una puntuacin estndar de 79. La escuela argument que las puntuaciones de lectura de Shelly eran congruentes con el rendimiento cognitivo, por lo que no padeca una DA. Luego, Shelly fue visitada de forma privada porque los padres crean que tenan pocas recomendaciones de la escuela. En la revisin de las pruebas realizadas en la escuela se determin que eran necesarias pocas pruebas cognitivas o educativas ms; Shelly fue remitida a una valoracin del lenguaje. El patlogo del habla-lenguaje inform de unas puntuaciones de lenguaje perceptivo en el percentil 14 y del lenguaje expresivo en el tercer percentil. La evaluacin adicional del proceso fonolgico identific, como era de esperar, graves deficiencias del conocimiento fonmico y de la memoria fonolgica. Se presentaron los resultados de la prueba a la escuela y se sugiri una interpretacin alternativa de la primera valoracin, que el mal funcionamiento cognitivo global reflejaba deficiencias del lenguaje y preocupaciones relacionadas con la memoria, no con la inteligencia.

Disposicin
La escuela estuvo de acuerdo con la interpretacin alternativa de los resultados iniciales de la prueba y acept la valoracin del lenguaje finalizada en el hospital. Shelly fue diagnosticada de trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje e inici logoterapia en la escuela dos veces a la semana. El personal escolar todava no crea que cumpliera los criterios de los nios con DA, pero estuvieron de acuerdo en que Shelly necesitaba los servicios de intervencin temprana, y comenz a trabajar con

DISLEXIA DEL DESARROLLO

521

un especialista en lectura 3 veces a la semana. El logopeda y el especialista en lectura consultan entre s para coordinar los servicios y garantizar el abordaje de las capacidades del proceso fonolgico, que se corresponden con la instruccin en la correspondencia sonido/smbolo.

Bibliografa
[1] Snow C, Adams M, Bowman B, et al. Preventing reading difficulties in young children. Washington, DC: National Academy Press; 1998. [2] Lyon GR, Fletcher JM, Barnes M. Learning disabilities. In: Marsh EJ, Barkley RA, editors. Child psychopathology. 2nd edition. New York: Guilford Press; 2002. p. 52088. [3] Adams MJ. Beginning to read: thinking and learning about pring. Cambridge (MA): MIT Press; 1990. [4] National Reading Panel. Teaching children to read: an evidence-based assessment of the scientific research literature on reading and its implications for reading instruction. Jessup (MD): EDPubs; 2000. [5] Snow CE, Barnes W, Chandler J, et al. Unfulfilled expectations: home and school influences on literacy. Cambridge (MA): Harvard; 1991. [6] Vellutino FR, Scanlon DM, Tanzman MS. Bridging the gap between cognitive and neuropsychological conceptualizations of reading disability. Learn Individ Differ 1991;3:181203. [7] Wagner RK, Torgeson JK, Rashotte CA, et al. Changing causal relations between phonological processing abilities and word-level reading as children develop from beginning to skilled readers: a 5-year longitudinal study. Child Dev 1997;33:46879. [8] Lonigan CJ, Burgess SR, Anthony JL. Development of emergent literacy and early reading skills in preschool children: evidence from a latent-variable longitudinal study. Dev Psychol 2000;36:596613. [9] Foorman B, Anthony J, Seals L, et al. Language development and emergent literacy in preschool. Semin Pediatr Neurol 2002;9:17384. [10] Stevenson HW, Newman RS. Long-term prediction of achievement and attitudes in mathematics and reading. Child Dev 1986;57:64659. [11] Burgess SR, Lonigan CJ. Bidirectional relations of phonologicl sensitivity and prereading skills: evidence from a preschool sample. J Exp Child Psychol 1998;70:11741. [12] Snowling MJ. Dyslexia. Oxford (UK): Blackwell; 2000. [13] Byrnes J. Minds, brains, and learning: understanding the psychological and educational relevance of neuroscientific research. New York: Guilford Press; 2001. [14] Tabors PO, Roach KA, Snow CE. Homelanguage and literacy environment: final results. In: Dickinson DK, Tabors PO, editors. Beginning literacy with language: young children learning at home and school. Baltimore (MD): Paul H. Brooes Publishing; 2001. p. 11138. [15] Hess RD, Holloway S. Family and school as educational institutions. In: Parke RD, editor. Review of child development research, 7: the family. Chicago: University of Chicago Press; 1984. p. 179222. [16] Schatschneider C, Torgeson JK. Using our current understanding of dyslexia to support early identification and intervention. J Child Neurol 2004;19:75965. [17] Scanlon DM, Vellutino FR. Prerequisite skills, early instruction, and success in first grade reading: selected results from a longitudinal study. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1996;2:5463. [18] Stanovich KE. Matthew effects in reading: some consequences of individual differences in the acquisition of literacy. Reading Research Quarterly 1986;21:360407. [19] Juel C. Learning to read and write: a longitudinal study of 54 children from first through fourth grades. J Educ Psychol 1988;80:43447.

522

GRIZZLE

[20] Chall JS, Jacobs V, Baldwin L. The reading crisis: why poor children fall behind. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1990. [21] Kaplan DS, Liu X, Kaplan HB. Influence of parents self-feelings and expectations on childrens academic performance. J Educ Res 2001;94:36070. [22] Stanovich KE, Cunningham AE, Feeman DJ. Intelligence, cognitive skills and early reading progress. Reading Research Quarterly 1984;19:278303. [23] Juel C. Beginning reading. In: Barr R, Kamil ML, Mosenthal PB, et al, editors. Handbook of reading research, vol. 2. Mahwah (NJ): Lawrence Earlbaum Associates; 1991. p. 75988. [24] Wagner RK, Torgeson JK, Rashotte CA. Development of reading-related phonological processing abilities: new evidence of bidirectional causality from a latent variable longitudinal study. Dev Psychol 1994;30:7387. [25] Bishop DV, Adams C. A prospective study of the relationship between specific language impairment, phonological disorders and reading retardation. J Child Psychol Psychiatry 1990;31:102750. [26] Snowling MJ, Bishop DV, Stothard SE. Is preschool language impairment a risk factor for dyslexia in adolescence? J Child Psychol Psychiatry 2000;41:587600. [27] Scarborough H. Connecting early language and literacy to later reading (dis)abilities: evidence, theory and practice. In: Neuman SB, Dickinson DK, editors. Handbook of early literacy research. New York: Guilford Press; 2001. p. 97110. [28] Stanovich KE. Progress in understanding reading: scientific foundations and new frontiers. New York: Guilford Press; 2000. [29] Schmidt HP, Kuryliw AJ, Saklofske DH, et al. Stability of WISCR scores for a sample of learning disabled children. Psychol Rep 1989;64:195201. [30] Fawcett AJ. Dyslexia, the cerebellum and phonological skill. In: Witruk E, Friederici AD, Lachmann T, editors. Basic functions of language, reading and reading disability. Dordrecht (Netherlands): Kluwer Academic Publishers; 2002. p. 26579. [31] Fawcett AJ, Nicolson RI, Maclagan F. Cerebellar tests differentiate between groups of poor readers with and without IQ discrepancy. J Learn Disabil 2001;34:11935. [32] Kooistra L, Crawford S, Dewey D, et al. Motor correlates of ADHD: contribution of reading disability and oppositional defiant disorder. J Learn Disabil 2005;38:195206. [33] Iversen S, Berg K, Ellertsen B, et al. Motor coordination difficulties in a municipality group and in a clinical sample of poor readers. Dyslexia: An International Journal of Research and Practice 2005;11:21731. [34] Bruininks RH. Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency. Circle Pines (MN): American Guidance Service; 1978. [35] Beery KE. The developmental test of visual-motor integration. 3rd edition. Cleveland (OH): Modern Curriculum Press; 1989. [36] Berninger VW, Fuller F, Whitaker D.Aprocess model of writing development across the life span. Educational Psychology Review 1997;8:193238. [37] Berninger VW, Yates C, Cartwright A, et al. Lower-level developmental skills in beginning writing. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal 1992;4:25780. [38] Berninger VW. Understanding the graphia in developmental dysgraphia: a developmental neuropsychological perspective for disorders in producing written language. In: Dewey D, Tupper DE, editors. Developmental motor disorders: a neuropsychological perspective. New York: Guilford Press; 2004. p. 32850. [39] Berninger VW, Amtmann KR. Preventing written expression disabilities through early and continuing assessment and intervention for handwriting and/or spelling problems: research into practice. In: Swanson HL, Harris KR, Graham S, editors. Handbook of learning disabilities. New York: Guilford Press; 2003. p. 34563. [40] Carroll JM, Maughan B, Goodman R, et al. Literacy difficulties and psychiatric disorders: evidence for comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 2005;46:52432.

DISLEXIA DEL DESARROLLO

523

[41] Hinshaw SP. Externalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: causal relationships and underlying mechanisms. Psychol Bull 1992;111:12755. [42] Trzesniewski KH, Moffitt TE, Caspi A, et al. Revisiting the association between reading achievement and antisocial behavior: new evidence of an environmental explanation from a twin study. Child Dev 2006;77:7288. [43] Willcutt EG, Pennington BF. Psychiatric comorbidity in children and adolescents with reading disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:103948. [44] Willcutt EG, Pennington BF, DeFries JC. Twin study of the etiology of comorbidity between reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2000;96:293301. [45] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. [46] World Health Organization. International classification of diseases. 9th edition. World Health Organization; 2004. [47] Fletcher JM, Lyon GR, Barnes M, et al. Classification of learning disabilities: an evidencebased approach. In: Bradley R, Danielson L, Hallahan DP, editors. Identification of learning disabilities: research to practice. Mahway (NJ): Lawrence Erlbaum Associates; 2002. p. 185250. [48] Stage SA, Abbott RD, Jenkins JR, et al. Predicting response to early reading intervention from verbal IQ, reading-related language abilities, attention ratings, and verbal IQ-word readings discrepancy: failure to validate discrepancy method. J Learn Disabil 2003;36:2433. [49] Francis DJ, Shaywitz SE, Stuebing KK, et al. Developmental lag versus deficit models of reading disability: a longitudinal, individual growth curves analysis. J Educ Psychol 1996;88:317. [50] Mather N, Goldstein S. Learning disabilities and challenging behaviors: a guide to intervention and classroom management. Baltimore (MD): Paul H. Brookes; 2001. [51] Shaywitz SE, Fletcher JM, Holahan JM, et al. Persistence of dyslexia: the Connecticut longitudinal study at adolescence. Pediatrics 1999;104:13519. [52] Torgeson JK, Alexander AW,Wagner RK, et al. Intensive remedial instruction for children with severe reading disabilities: immediate and long-term outcomes from two instructional approaches. J Learn Disabil 2001;34:3358. [53] Wolf M, Bowers PG. Naming speed processes, timing and reading: a conceptual review. J Learn Disabil 1999;33:387407. [54] Hirsch ED. Reading comprehension requires knowledged of words and the world. American Educator 2003;1031. [55] Biemiller A. Oral comprehension sets the ceiling on reading comprehension. American Educator 2003;13. [56] Catts HW, Fey ME, Tomblin JB, et al. A longitudinal investigation of reading outcomes in children with language impairments. J Speech Lang Hear Res 2002;45:114257. [57] Fletcher JM, Francis DJ, Morris RD, et al. Evidenced-based assessment of learning disabilities in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;34:50622. [58] Grizzle KL, Simms MD. Early language development and language learning disabilities. Pediatr Rev 2005;26:27483. [59] Wilkinson GS, Robertson GJ. Wide range achievement test. 4th edition. East Aurora (NY): Slosson; 2006. [60] Wechsler D. Wechsler intelligence scale for children. 4th edition. San Antonio (TX): The Psychological Corporation; 2003. [61] Woodcock RW, McGrew KS, Mather N. Woodcock-Johnson III tests of achievement. 3rd edition. Riverside (CA): Riverside Publishing; 2001.