SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : Didin Nurdin

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 18 Januari 1992

NIK : 3205391801920003

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; tidak pernah menggunakan, tidak pernah terlibat
dalam kelompok, jaringan, sindikat, atau peredaran gelap Narkotika, Psikotropika, atau zat adiktif
lainnya yang bertentangan dengan hukum yang berlaku; Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan
persetujuan saya, tanpa tekanan atau paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Kemenag LPDP ; dan
menerima sanksi pengembalian manfaat dan hak yang telah diberikan kepada Negara. Demikian
pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti Program Beasiswa Kemenag
LPDP dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 03 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Didin Nurdin)