PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURUH
Jln. Raya Tingkir KM. 6 Telp/Fax : (0298) 317335
DHARMOTAMA SATYA PRAJA email: uptdpuskesmassuruh@yahoo.co.id
SURUH - 50186

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SURUH

Nomer: / / 202319KAPUS / II / 201
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM IMUNISASI RUTIN
PADA UPTD PUSKESMAS SURUH

KEPALA UPTD PUSKESMAS SURUH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penanganan dan

penanggulangan serta pengendalian penyebaran
penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 132
ayat (4) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, perlu mengatur ketentuan
mengenai penyelenggaraan imunisasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf b,
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Suruh tentang Tim Imunisasi pada
Puskesmas Suruh;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 35 Tahun 2014 tentang
Perlindungan Anak;
 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1991
tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2017
tentang penyelenggaraan Imunisasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM IMUNISASI RUTIN PADA UPTD
PUSKESMAS SURUH
Kesatu : Menunjuk nama-nama sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini sebagai Tim Imunisasi Rutin pada
UPTD Puskesmas Suruh.
Kedua : Tim Imunisasi Rutin sebagaimana dimaksud pada
diktum Kesatu, memiliki tugas melaksanakan
pelayanan Imunisasi rutin sebagai mana terlampir.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SURUH
Pada tanggal : 03 Mei 2023 2020
Kepala UPTD Puskesmas Suruh,

ADJI SURYO TOMO

 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Suruh
Nomor : / /202300/adm/sk.009/19
Tentang : Pembentukan Tim Imunisasi
Rutin pada UPTD Puskesmas
Suruh

TIM IMUNISASI PADA UPTD PUSKESMAS SURUH

Penanggung Jawab : dr Adji Suryo Tomo

Koordinator : Mahfud Salafudin
Sekretaris : Zaenal Abidin
Pelaksana :
A. Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi
Koordinator : dr Dina Artanti
Anggota : Mahfud Salafudin
Diyah Wulansari
B. Penanggulangan KIPI
Koordinator : dr Aminudin Syarif
Anggota : Muh Syafiuddin
Mahfud Salafudin
C. Promosi Kesehatan
Koordinator : Fatkhur Rohman Kusuma
Anggota : Asif Alfin Alfa
Rena Nirindah Wahyu Prastika
D. Logistik dan Farmasi (SMILE)
Koordinator : Zaenal Abidin
Anggota : Muhlisin

E. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

Koordinator : Muh Syafiuddin
Anggota : Lia Indah Fil mina
Firda Roza
Edwina Arum Sari

F. Pencatatan Pelaporan dan ASIK Perdesa

Koordinator : Mahfud Salafudin
 Anggota :
1. Desa Bejilor : Firda Roza
Novita Handayani
2. Desa Dersansari : Nurida Diyah Andarini
Albertus Juni Antariksa
3. Desa Jatirejo : Yuli Puspita Sari
Khasanah Tri Andini
4. Desa Kebowan : Sugiharti
Farida Nimawati
5. Desa Plumbon : Khuzaemah
Mahfud Salafudin
Zaenal Abidin
6. Desa Suruh : Rifa Azizah
Hudayana
Edwina Arum Sari
7. Desa Reksosari : Anna Sholikhatun
Eka Tri Sutantyo
Kurnia Nur Latifa
8. Desa Ketanggi : Diyah Wulansari
Rena Nirindah Wahyu Prastiwa
9. Desa Purworejo : Atik Anjati
Lilik Susilowati
10. Desa Bonomerto : Linggar Hastuti
Asif Alfin Alfa
11. Desa Medayu : Laeli Fauziyah
Husnul Khotimah

G. Sarana Prasarana : Wulan Ratnasari

Kepala UPTD Puskesmas Suruh,

ADJI SURYO TOMO

 Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Suruh
Nomor : / /202300/adm/sk.009/19
Tentang : Tugas Tim Imunisasi Rutin pada
UPTD Puskesmas Suruh

TUGAS TIM IMUNISASI RUTIN UPTD PUSKESMAS SURUH

1. Mempersiapkan data sasaran imunisasi rutin.

2. Menghitung kebutuhan vaksin dan logistik penunjang kegiatan
imunisasi rutin.
3. Melaksanakan imunisasi kepada sasaran sesuai dengan prosedur dan
menerapkan safety injection.
4. Mencatat hasil pelayanan imunisasi rutin secara manual pada kohort
atau register maupun secara elektronik dengan menggunakan Aplikasi
Sehat Indonesiaku (ASIK).
5. Mencatat setiap penerimaan maupun pengeluaran vaksin dan logistik
imunisasi rutin secara manual pada kartu stok maupun secara
elektronik dengan menggunakan Aplikasi SMILE.
6. Melaporkan dan melacak setiap kejadian ikutan pasca imunisasi atau
KIPI.
7. Melaksanakan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) kepada
masyarakat tentang manfaat imunisasi.

8. Melaksanakan evaluasi cakupan imunisasi rutin secara berkala.

 TIM IMUNISASI RUTIN UPTD PUSKESMAS SURUH 2023

NO DESA NAMA PETUGAS

1 BEJILOR Firda Roza Novita Handayani

Nurida Diyah
2 DERSANSARI Albertus Juni Antariksa
Andarini

3 JATIREJO Yuli Puspita Sari Khasanah Tri Andini

4 KEBOWAN Sugiharti Farida Nimawati

5 PLUMBON Khuzaemah Mahfud Salafudin Zaenal Abidin

Hudayana Edwina Arum

6 SURUH Rifa Azizah
Sari

Anna Sholikhatun Kurnia Nur

7 REKSOSARI Eka Tri Sutantyo
Latifa
Rena Nirindah Wahyu
8 KETANGGI Diyah Wulansari
Prastiwa

9 PURWOREJO Atik Anjati Lilik Susilowati

10 BONOMERTO Linggar Hastuti Asif Alfin Alfa

11 MEDAYU Laeli Fauziyah Husnul Khotimah