ndice Biespectral (BIS) para monitorizacin de la consciencia en anestesia y cuidados crticos: gua de prctica clnica.

Edita: SOCLARTD 2008. Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD) Cmo citar esta publicacin: Flix Buisn, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD). ndice biespectral (BIS) para monitorizacin de la consciencia en anestesia y cuidados crticos: gua de prctica clnica. Valladolid: SOCLARTD; 2008. Diseo de la cubierta: Laura Martnez Gonzlez (Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD) Impresin: Imprenta Manolete. Valladolid I.S.B.N.: 978-84-612-7312-6 D.L.: VA-1131/08 Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por ningn medio, electrnico o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de copia de informacin, sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

Coordinacin: Flix Buisn Garrido Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Presidente de la SOCLARTD. Nuria Ruiz Lpez Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid. Grupo de Trabajo: Beatriz Domenech Centeno Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Salamanca. Ana Fernndez Urbn Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. M ngeles Miambres Villar Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Almudena Rodrguez Cern Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Francisco Ruiz de Temio de la Pea Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. David Velasco Villanueva Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. M Teresa Villn Gonzlez Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Andrs Ynez Pulido Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
Esta Gua cuenta con el respaldo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD)

El documento que se presenta a continuacin es una gua de prctica clnica (GPC) basada en la evidencia cientfica sobre el ndice biespectral (BIS) y la monitorizacin de la consciencia (profundidad anestsica, nivel de hipnosis, nivel de sedacin) en anestesia, sedacin y cuidados crticos, tanto en adultos como en nios. Son las primeras directrices sobre el tema realizadas por la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD) y han sido elaboradas por un Grupo de Trabajo con experiencia en BIS. El contenido de la GPC ha tenido que superar el consenso de todos los integrantes del grupo involucrados en su elaboracin. Realmente, los pacientes anestesiados pueden experimentar despertar intraoperatorio (una grave complicacin) en ausencia de signos clnicos de anestesia ligera tales como cambios en la frecuencia cardiaca, presin arterial o, incluso, el movimiento. El primer dispositivo utilizable para la monitorizacin intraoperatoria de rutina de la profundidad anestsica fue desarrollado por Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA). Se le dio el nombre de BIS (acrnimo de bispectral index [ndice biespectral]), el cual es parte de un algoritmo usado para interpretar el electroencefalograma. Los trminos ndice Biespectral y BIS son marcas registradas, pero, para mayor comodidad en la redaccin, el smbolo de marca registrada ha sido omitido del texto del documento. El BIS es, con mucho, el monitor de profundidad anestsica ms utilizado y estudiado, por lo que esta revisin de la literatura cientfica se ha centrado en el anlisis del BIS (una bsqueda en Medline [a travs de PubMed] para el trmino bispectral index produjo 1.241 citas bibliogrficas en el momento de la elaboracin de este artculo). Hay otros diferentes monitores de la profundidad anestsica que tambin sern descritos a la luz de la informacin disponible. Esta GPC proporciona una aproximacin a las indicaciones y al manejo del BIS en la prctica clnica diaria, como complemento para la valoracin de la profundidad anestsica y el nivel de sedacin, y expone de forma razonada la toma de decisiones. Se ha dividido en captulos para que cada tema fuera elaborado y desarrollado independientemente y las recomendaciones pudieran ser ms especficas. En la preparacin de las recomendaciones se ha procedido a amplias revisiones bibliogrficas y al anlisis de referencias clave. Como es lgico, una directriz no es una imposicin rgida, sino una indicacin que nos ayuda a tomar decisiones en circunstancias clnicas especficas. Ningn conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desorlas. Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia cientfica y graduar la fuerza de las recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. Existe escasa evidencia cientfica sobre cmo representar la calidad de la evidencia cientfica y el grado (fuerza) de las recomendaciones. Nosotros hemos empleado un sistema ya utilizado en otras ocasiones por la SOCLARTD para la elaboracin de guas clnicas. La gradacin de la fuerza de las recomendaciones, en este sistema, es relativamente sencilla pues slo considera tres categoras (A, B, C). Antes de llevar a cabo una recomendacin es necesario conocer la certidumbre sobre el valor del efecto observado. La calidad de la evidencia cientfica puede ser alta (I), moderada (II) o baja (III). Si la calidad de la evidencia cientfica no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuir la confianza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendacin. Hay que enfatizar que todas las recomendaciones hechas en la GPC son positivas, en el sentido de apoyar una recomendacin a favor de una intervencin. Esto hace ms fcil su proceso, aunque pierde en sensibilidad. En la gradacin de la fuerza de las recomendaciones el grupo de trabajo decidi hasta qu punto una determinada recomendacin conllevara ms beneficios que riesgos. En definitiva, estas recomendaciones, con un marcado carcter multidisciplinario y una visin clnica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una prctica mdica acorde con las ltimas aportaciones cientficas sobre el BIS y la monitorizacin de la consciencia, conscientes de que su cumplimiento puede evitar complicaciones y asegurar una mejor asistencia a nuestros pacientes. Gracias al esfuerzo desinteresado de un grupo de profesionales, avalados por la SOCLARTD, que han revisado la evidencia cientfica y han aportado su experiencia en la elaboracin de este documento, podemos hoy presentar estas recomendaciones. Valladolid, octubre de 2008

Presentacin

Flix Buisn Garrido Nuria Ruiz Lpez Coordinadores del Grupo de Trabajo de la SOCLARTD

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

ndice
Pgina 5 Captulo 1. Metodologa, niveles de evidencia y grados de recomendacin. Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez Pgina 8 Captulo 2. Sistemas de monitorizacin de la hipnosis. Nuria Ruiz Lpez Pgina 15 Captulo 3. Monitorizacin de la profundidad anestsica y despertar intraoperatorio: delimitando el problema. Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido Pgina 25 Captulo 4. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en anestesia. Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno, Francisco Ruiz de Temio de la Pea Pgina 35 Captulo 5. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en medicina intensiva. Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn Pgina 46 Captulo 6. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en el paciente peditrico. David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar Pgina 54

Anexo. Descripcin del dispositivo BIS Vista Andrs Ynez Pulido Pgina 64 Listado de abreviaturas

Captulo 1
Metodologa, niveles de evidencia y grados de recomendacin
Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez INTRODUCCIN
Los niveles de evidencia cientfica indican el resultado de la evaluacin metodolgica de los estudios revisados, basada en las caractersticas del diseo epidemiolgico que confieren validez a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de l. Con este sistema de gradacin se pretende dar peso a la calidad de la evidencia cientfica que hay detrs de cada recomendacin. Adems, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia cientfica para apoyar una recomendacin, la valoracin se hace de manera global y no se basa slo en un nico estudio. Cabe decir que los grados de recomendacin se establecen en relacin con la solidez de la evidencia cientfica en que se basan y que no reflejan la importancia clnica de la recomendacin. En todo el periodo de redaccin del documento, la comunicacin entre los componentes del grupo de trabajo mediante el correo electrnico y el telfono ha sido decisiva. Ningn miembro del grupo de trabajo de la gua de prctica clnica (GPC) ha declarado conflicto de intereses. Aunque la implantacin de esta GPC puede tener implicaciones de costes, este documento no contiene ni anlisis, ni evaluacin econmica, aunque en la revisin se hayan utilizado trabajos sobre esta cuestin. Las recomendaciones de la GPC pueden tener repercusiones importantes con respecto a los recursos, por lo que se sugiere considerar localmente estas necesidades. Esta GPC est planteada para ser reeditada formalmente en 2011.

METODOLOGA
Para la elaboracin de la GPC se siguieron los siguientes pasos: 1) Fueron utilizadas las siguientes guas y fuentes de informacin, segn el contenido o captulo a desarrollar: a. Monitorizacin de la profundidad anestsica, despertar introperatorio, sistemas de monitorizacin, anestesia guiada por BIS (ndice biespectral) y miscelnea sobre el BIS: Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008; 358 (11): 1097-108. Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd ed. Aspect Medical Systems, Inc; 2007. Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub2. American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006; 104 (4): 847-64. Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822. Grupo de Trabajo de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin. Despertar intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006. Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (1): 20-6. Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101 (2): 311-5. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral Index monitoring to prevent awareness during anesthesia: The B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363 (9423): 1757-63.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

 Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99 (3): 833-9. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355 (9205): 707-11. Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence. com/. b. BIS en medicina intensiva: Chamorro C, Martnez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la SEMICYUC. Monitorizacin de la sedacin. Med Intensiva. 2008; 32 Spec No. 1: 45-52. LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): 490-500. Tonner PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 191-200. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S. c. BIS en pediatra: Engelhardt T, Petroz GC, McCheyne A, Bissonnette B. Awareness during pediatric anesthesia: what is the position of European pediatric anesthesiologists? Paediatr Anaesth. 2007; 17 (11): 1066-70. Uezono S, Mio Y. Monitoring consciousness in the pediatric patient: not just a small adult. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20 (1): 201-10. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al. Awareness during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg. 2005; 100 (3): 653-61. Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care. 2005; 9 (1): 25-6. 2) Con el fin de actualizar la bibliografa y responder a alguna cuestin en particular, se realiz una bsqueda bibliogrfica primaria en Medline (a travs de PubMed) y la Cochrane Library y una bsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Siguiendo la poltica del Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido sobre el establecimiento de directrices clnicas1, hemos adoptado y adecuado la siguiente clasificacin: se establecen 3 niveles de evidencia (del I al III) y 3 grados de recomendacin (del A al C). stos han sido valorados y consensuados por el grupo de trabajo. El grado de recomendacin A, el ms alto, el cual es extremadamente recomendable, se corresponde con estudios de nivel I. Sin embargo, una baja calidad o datos contradictorios de nivel de evidencia I pueden ser insuficientes para apoyar un grado de recomendacin A. El grado de recomendacin B, entendindolo como una recomendacin favorable, se corresponde con estudios de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I. El grado de recomendacin C, entendiendo como una recomendacin favorable pero de forma no concluyente, se corresponde con estudios de nivel III o extrapolaciones de estudios de nivel II. Cuando no se encontr informacin que permitiera constatar un nivel de evidencia sobre un aspecto determinado o esta era contradictoria, la recomendacin se estableci por consenso. Las definiciones sobre los tipos de evidencia y los grados de recomendacin utilizados en esta GPC vienen resumidos en la tabla I.

Tabla I. Calidad de la evidencia y grados de recomendacin Categora, grado A B C I II Definicin Grado de recomendacin Buena evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso Moderada evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso Pobre evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso Calidad de la evidencia Evidencia procedente de al menos un ensayo clnico aleatorizado, metaanlisis o revisiones sistemticas Evidencia basada en estudios clnicos prospectivos bien diseados, sin aleatorizacin (estudios observacionales, de cohortes, casos control) Evidencia obtenida de estudios retrospectivos, revisiones, series de casos clnicos y opiniones de expertos

III

BIBLIOGRAFA
1. NHS Executive (1996b). Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive; 1996.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

Captulo 2
Sistemas de monitorizacin de la hipnosis
Nuria Ruiz Lpez RESUMEN
En las primeras pocas de la prctica anestsica, la profundidad de la hipnosis se evaluaba por parmetros clnicos, entre los cuales el movimiento era uno de los ms importantes. La introduccin de los relajantes neuromusculares aument la dificultad de la valoracin de la profundidad anestsica. Otros datos que pueden indicarnos el estado de hipnosis del paciente son los derivados de la monitorizacin habitual. El creciente inters por disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio ha propiciado la aparicin de nuevos aparatos que, a travs del anlisis de la actividad elctrica cerebral (espontnea o evocada), pueden aproximarnos an ms a la adecuada valoracin del estado de hipnosis de nuestros pacientes. En este captulo revisaremos las bases de las diferentes modalidades de monitorizacin del nivel de hipnosis, as como la evidencia cientfica que las soporta, en cuanto a la reduccin del despertar intraoperatorio y otras posibles ventajas adicionales (disminucin de nuseas y vmitos, menor consumo de anestsicos, etc.).

MTODOS DE DETECCIN DEL ESTADO DE HIPNOSIS

El concepto actual de despertar intraoperatorio (DIO) incluye la presencia de recuerdo consciente (ver captulo 3). Por eso, su aparicin slo puede determinarse con seguridad en el periodo postoperatorio, obteniendo la informacin tras entrevistar al paciente. Sin embargo, la observacin clnica, la monitorizacin convencional y los monitores de funcin cerebral pueden mostrar patrones que se correspondan con variaciones en la profundidad anestsica y que pueden alertarnos de la posibilidad de aparicin de un episodio de DIO1. a. Evaluacin clnica Entre los parmetros clnicos usados para determinar el nivel de conciencia intraoperatoria se encuentran la presencia de movimientos, la respuesta a rdenes, la apertura de ojos, el reflejo corneal, el tamao y reactividad pupilar, la sudoracin y el lacrimeo. Estas medidas pueden ayudarnos a evaluar la profundidad anestsica, aunque no hay estudios que demuestren hasta qu grado son tiles para disminuir la incidencia de DIO. Su valor puede verse afectado por distintos frmacos o tcnicas del entorno perioperatorio (el movimiento por los relajantes neuromusculares, las pupilas por los opioides, la sudoracin por las variaciones trmicas, etc.). b. Monitorizacin tradicional Incluye los monitores habituales (electrocardiograma, tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra, volumen tidal, capnografa) y el anlisis teleespiratorio de gases anestsicos. Los datos derivados de estos monitores pueden ayudar a determinar la profundidad anestsica, informndonos de la aparicin de cambios hemodinmicos o respiratorios. Sin embargo, durante la anestesia pueden producirse grandes variaciones hemodinmicas no necesariamente relacionadas con el nivel de hipnosis, y estos parmetros son muy influenciables por frmacos de uso habitual en el periodo intraoperatorio (anticolinrgicos, antihipertensivos, betabloqueantes, etc.), lo que podra restarles validez. Varios informes de casos han relatado episodios de DIO en los que no se detectaron alteraciones de la presin arterial o la frecuencia cardiaca1. c. Monitores de profundidad anestsica Son aparatos que recogen y procesan la actividad elctrica cerebral y convierten esta seal elctrica, a travs de algoritmos matemticos, en un ndice reconocible (habitualmente una escala numrica entre 0 y 100). La seal captada puede ser la actividad elctrica cortical espontnea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estmulos (potenciales evocados). En algunos casos se recoge tambin la actividad electromiogrfica de los msculos de la calota. Un monitor fiable de la profundidad anestsica debera mostrar buena correlacin entre el valor medido y la respuesta fisiolgica durante la intervencin, independientemente del anestsico administrado, y debera tener poca variabilidad interpersonal.

FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIN ELECTROENCEFALOGRFICA EN ANESTESIA

El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad elctrica de las neuronas piramidales del crtex2. Esta actividad elctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es recogida por los electrodos. Tras un proceso de filtrado para eliminar los artefactos y de amplificacin, la seal se representa de forma grfica en forma de ondas. En el EEG clsico, los electrodos se colocan en un orden preestablecido, segn un sistema internacional denominado 10/20. Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (nmero de ondas por segundo o hertzios [Hz]), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [V]) y por su fase (decalaje de inicio de cada tren de ondas respecto al punto de ngulo cero). Tradicionalmente, las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia (figura 1): Ondas (beta): 13-45 Hz: ondas de pequeo voltaje que aparecen con el paciente en estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas (alfa): 8-13 Hz: aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas (theta): 4-7 Hz: se presentan con en el paciente somnoliento o sedado. Ondas (delta): 0,5-4 Hz: sueo profundo (fisiolgico o inducido por frmacos).

Figura 1. Ondas del EEG.

Como podemos apreciar en la clasificacin anterior, desde el punto de vista electroencefalogrfico, el estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rpidas (de alta frecuencia) y de pequeo voltaje (ondas y ). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando el EEG en ondas cada vez ms lentas (menor frecuencia) y de mayor amplitud (mayor altura) (ondas y ). La onda normal del EEG se caracteriza por tener una pequea amplitud (20-200 V) y una frecuencia variable (0-50 Hz). Otro patrn tpico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestsica son los complejos salvasupresin o rfaga-supresin (burst-suppression), que aparecen por disminucin del metabolismo cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestsicos). Se muestran como rfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio elctrico. Si profundizamos an ms la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoelctrico (EEG plano), que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral. El valor del EEG bruto en la monitorizacin de la profundidad anestsica se ve afectado por la gran complejidad del registro, cuyo anlisis precisara mucho tiempo y un entrenamiento especializado2. Para que los datos electroencefalogrficos puedan ser utilizados como herramientas en quirfano

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es preciso filtrarlos, computerizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una escala fcilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar matemticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos. De forma muy simplificada, definimos a continuacin algunos de los anlisis y valores ms utilizados: a. Anlisis en el dominio temporal Valora los cambios que se van sucediendo de forma cronolgica en el registro electroencefalogrfico. Uno de los datos ms utilizados de entre los derivados de este tipo de anlisis es la tasa de supresin (burst suppression ratio), que calcula la relacin entre los periodos con presencia de seal electroencefalogrfica y los periodos en que aparece trazado isoelctrico debido al efecto farmacolgico (complejos salva-supresin). b. Anlisis en el dominio de la frecuencia Descompone los trenes de ondas en sus componentes ms simples. Este tipo de anlisis incluye: Anlisis espectral: consiste en analizar pequeos fragmentos del EEG y descomponerlos en trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados. Basndose en estos datos se puede determinar: - Potencia espectral: es el cuadrado de la amplitud de cada una de las frecuencias que componen el fragmento del EEG. Para este clculo se utiliza la transformacin rpida de Fourier, que convierte el trazado electroencefalogrfico en un histograma de amplitudes en funcin de la frecuencia y permite una computacin ms eficiente de los datos3. Este tipo de anlisis tiene el inconveniente de no caracterizar de forma adecuada las situaciones en que se llega a un trazado isoelctrico (patrn rfaga-supresin). - Potencia delta relativa: describe el porcentaje de potencia del EEG en el rango de las frecuencias delta (0,5- 4 Hz) en relacin con la potencia espectral de todas las frecuencias. - Lmite espectral 95% (LE95%): es el valor de la frecuencia por debajo de la cual est contenido el 95% del total de la potencia del espectro. Anlisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas, incrementando la informacin sobre los cambios que aparecen en el EEG.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA

Los monitores de profundidad anestsica son aparatos que recogen la actividad elctrica cerebral espontnea o evocada por estmulos. Tras amplificar la seal, eliminar interferencias y convertir los datos analgicos en digitales, se aplican diferentes algoritmos matemticos a los datos obtenidos para generar un ndice simple. Este ndice representa la progresin de los estados clnicos de consciencia (desde el estado de alerta, que generalmente se corresponde con un valor igual a 100), pasando por la sedacin y grados crecientes de profundidad anestsica. El valor 0 se corresponde con un EEG isoelctrico o con ausencia de actividad evocada. La tecnologa BIS es, de lejos, la mejor documentada en la literatura cientfica, haciendo que la evaluacin del BIS sea ms fcil en comparacin con otros dispositivos. Sin embargo, la cantidad de informacin acerca de otros monitores est creciendo. Actualmente, se dispone de los siguientes monitores de uso clnico (7 dispositivos de monitorizacin cerebral)1,3,4: a. BIS (monitores/mdulos [Aspect Medical Systems]) [www.BISeducation.com] Este dispositivo convierte un canal nico del EEG frontal en un dgito (ndice biespectral) con valores entre 0 y 100 (figura 2). El algoritmo matemtico para su obtencin, no ha sido publicado en su totalidad. Este algoritmo considera mltiples variables en el dominio temporal (periodos de supresin y casi-supresin) y en el dominio de la frecuencia (potencia espectral, anlisis biespectral) en un anlisis multivariante derivado de una base de datos de ms de 1.500 anestesias. Los valores del ndice biespectral entre 40 y 60 se consideran como un nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo1,5.

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Figura 2. Escala del ndice BIS. Representacin grfica del ndice BIS (valor numrico de 0 a 100) y la seal subyacente del EEG. Los valores del BIS de 0 representan un EEG isoelctrico, mientras que los valores de 100 representan un sistema nervioso central despierto. El valor BIS se correlaciona con diferentes niveles de profundidad anestsica. [Reproducido con autorizacin de Aspect Medical Systems.]

b. Entropa (mdulos [GE Healthcare]) [www.gehealthcare.com/eues/patient_monitoring/ products/imm-monitoring/datex-ohmeda/modules/entropy-monitoring_index.html] El mdulo de entropa describe la irregularidad, complejidad o predecibilidad de la seal EEG. Cuanto mayores son el orden y la predecibilidad, menor es la entropa y mayor la profundidad hipntica. El algoritmo para calcular la entropa de una seal electroencefalogrfica ha sido publicado6. Para facilitar la lectura de los valores obtenidos en las frmulas originales de entropa, que varan entre 0 y 1, se han transformado en una escala de nmeros enteros entre 0 y 100. El mdulo de entropa calcula dos valores separados: entropa de estado (SE) y entropa de respuesta (RE). La SE puede variar entre 0 y 91 y corresponde a la seal con frecuencias comprendidas entre 0,8 y 32 Hz, reflejando la actividad electroencefalogrfica cortical. La RE vara entre 0 y 100 y evala frecuencias entre 0,8 y 47 Hz, incluyendo la actividad electromiogrfica. La coincidencia de ambos valores indica que no existe contraccin de la musculatura frontoorbitaria. Se consideran valores adecuados para anestesia general entre 40 y 60.

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c. Narcotrend (Narcotrend Monitor [Schiller]) [www.narcotrend.de] Este monitor resulta de un sistema desarrollado para la clasificacin visual de patrones electroencefalogrficos asociados a diferentes fases del sueo. Tras la transformacin de Fourier y la exclusin de artefactos, se clasifica la seal como A (despierto), B (sedado), C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia general con hipnosis profunda) y F (mayor profundidad, con presencia de patrones de rfaga-supresin). Se incluyen subclasificaciones con un total de 14 estados posibles. Aparte de esta clasificacin, tambin presenta un ndice numrico (Narcotrend, versin 4.0), entre 0 y 100, para proporcionar una escala cuantitativa similar al BIS, con un nivel adecuado de anestesia D0-2 que se corresponde con los valores BIS entre 40-60. d. PSA (Patient State Analyzer [Hospira]) [www.hospira.com] El monitor PSA 4000 genera una escala adimensional de 0 a 100, llamada PSI (Patient Status Index), con 0 representando el EEG isoelctrico. El PSI es un ndice emprico derivado del anlisis de un EEG de cuatro canales. El algoritmo que calcula el PSI est basado en un anlisis multivariante de variables electroencefalogrficas derivadas de tres bases de datos. Se obtiene un ndice con una escala entre 0 y 100 (el monitor PSA utiliza un ndice similar al monitor BIS) en el que la anestesia adecuada se sita entre 25 y 50. En una bsqueda en Medline (a travs de PubMed) usando el trmino PSA-4000, en el momento de escribir el manuscrito, slo se encuentran cuatro citas (septiembre de 2008). e. SNAP Index (SNAP II Monitor [Stryker]) [www.stryker.com] Derivado de un canal electroencefalogrfico, este monitor se basa en el anlisis espectral de la actividad del EEG en los rangos de frecuencia 0-18 Hz y 80-420 Hz y en la tasa de supresin. La caracterstica ms llamativa es su tamao compacto. El algoritmo no ha sido publicado. El rango del ndice SNAP vara entre 0 y 100. Las publicaciones sobre este monitor son muy limitadas. f. Cerebral State Index (Cerebral State Monitor [Danmeter]) [www.danmeter.dk] Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un ndice comprendido entre 0 y 100. Adems indica la tasa de supresin y la actividad electromiogrfica. Como el Snap, este monitor es especialmente compacto. Las publicaciones sobre este monitor son muy escasas. g. Potenciales evocados auditivos (AEP Monitor [Danmeter]) [www.danmeter.dk] A diferencia de todos los monitores anteriores, no representa la actividad electroencefalogrfica espontnea, sino que estudia las respuestas elctricas cerebrales inducidas por estmulos sonoros (clicks) que se transmiten a travs de auriculares. La respuesta del tronco enceflico al estmulo es relativamente insensible al efecto de los anestsicos. Sin embargo, la respuesta cortical precoz (8-60 milisegundos tras el estmulo), denominada potenciales auditivos evocados de latencia media, cambia de forma predecible ante concentraciones crecientes de anestsicos inhalados e intravenosos. La respuesta tpica a este incremento de la dosis anestsica es el aumento de latencia y la disminucin de la amplitud de las ondas. La seal es extremadamente pequea (menor de 1 V), por lo que precisa tcnicas para extraerla de la actividad electroencefalogrfica espontnea. Los avances ms recientes (monitor A-line AEP/2, Danmeter) combinan las caractersticas del anlisis del EEG y potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI), con un rango de 0 a 100. Aquellos acostumbrados a la escala del ndice BIS, deben tener en cuenta que, mientras el AAI tiene igual rango (0-100), los valores no significan lo mismo. Mientras que el BIS entre 45 y 60 es adecuado para la anestesia quirrgica, el valor AAI mayor de 50 corresponde a un estado despierto, mientras que la anestesia quirrgica se sita en valores de 15 a 25.

EVIDENCIAS CIENTFICAS QUE APOYAN EL USO DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA

Las recomendaciones ms recientes de la American Society of Anesthesiologists (ASA) aconsejan la utilizacin de monitores de profundidad anestsica en pacientes de riesgo y en los casos en 12

que el anestesilogo considere necesario su uso, con el fin de disminuir la incidencia de DIO1. Sin embargo, hay una gran variabilidad en cuanto a las evidencias que apoyan el uso de los distintos monitores de profundidad anestsica, de forma que nicamente el monitor BIS ha demostrado reducir en un 80% la incidencia de DIO (nivel de evidencia I para pacientes de riesgo y II para la poblacin general). Esto no significa necesariamente que aqullos monitores que carecen de estudios con el nivel de evidencia suficiente no sean tiles para ayudarnos a determinar el nivel de hipnosis de un paciente, pero parece razonable considerar la necesidad de que cada tecnologa desarrolle los estudios necesarios para probar su eficacia7. Adems de la posible reduccin en la incidencia de DIO, algunos monitores han mostrado otros beneficios clnicos que se resumen en la tabla I8. Tabla I. Efectividad de los monitores cerebrales y niveles de evidencia (entre parntesis)8 Incidencia de DIO Consumo de anestsicos Nuseas y vmitos Tiempo de expostoperatorios tubacin, despertar y recuperacin Reduccin (II) Sin evidencia Reduccin (III) Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Reduccin (II) Reduccin (II) Reduccin (III) Reduccin (III) Reduccin (III) Sin evidencia Sin evidencia Reduccin (II)

BIS ENTROPA NARCOTREND PSI SNAP CSI AEP

Reduccin del 80% (I, II) Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

Reduccin del 20% (II) Reduccin del 24% (II) Reduccin del 21% (II) Reduccin del 9% (III) Sin evidencia Sin evidencia Reduccin del 19% (II)

CONCLUSIONES
La determinacin del estado de hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoracin de mltiples parmetros, que incluyen signos fsicos, monitorizacin convencional y monitores de profundidad anestsica, si se consideran indicados. La utilizacin de monitores de profundidad anestsica debe considerarse en pacientes de riesgo con el objetivo de disminuir la incidencia de DIO. Entre todos los monitores de profundidad anestsica disponibles comercialmente, slo el ndice biespectral (BIS) ha demostrado reducir la incidencia de DIO. Algunos monitores de profundidad anestsica han demostrado beneficios clnicos adicionales, como disminucin del uso de anestsicos o reduccin de los tiempos de despertar, extubacin o recuperacin. Dado que los diferentes monitores de profundidad anestsica se basan en distintos tipos de anlisis de las seales elctricas procedentes del cerebro, cada monitor debe validar su utilizacin mediante estudios con suficiente nivel de evidencia.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 3
Monitorizacin de la profundidad anestsica y despertar intraoperatorio: delimitando el problema
Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido RESUMEN
Aunque desde los inicios de la anestesia se conocen episodios de despertar intraoperatorio, slo recientemente se est resaltando su importancia, como un problema de consecuencias graves e incidencia no despreciable. Una anestesia inadecuada puede resultar en un despertar intraoperatorio. Dos grandes estudios, uno de ellos un ensayo clnico aleatorizado, han demostrado una reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio (5 veces menos riesgo) cuando la profundidad de la anestesia era monitorizada usando el ndice biespectral (BIS). Sin embargo, una reciente publicacin ha puesto en duda estos resultados prometedores. En este captulo revisaremos en qu consiste el despertar intraoperatorio, su incidencia y factores de riesgo, as como las recomendaciones para prevenirlo y tratarlo a la luz de los datos basados en la evidencia cientfica actual.

INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas la evaluacin del estado del paciente durante la anestesia general ha sufrido un cambio espectacular: desde la valoracin de signos clnicos (pulso, coloracin, pupilas, etc.), hasta la tecnologa ms avanzada que permite la monitorizacin continua del estado cardiovascular (ECG, presiones invasivas, gasto cardiaco, ecocardiografa transesofgica, etc.), respiratorio (pulsioximetra, espirometra, anlisis de gases espirados) y neuromuscular (neuroestimulador). Sin embargo, a pesar de esta considerable mejora en la monitorizacin, la determinacin directa del efecto de los agentes anestsicos sobre el SNC ha permanecido como un reto hasta fechas recientes. Clsicamente, para evaluar el nivel de hipnosis se han valorado signos somticos (respuesta motora, cambios en el patrn respiratorio) o signos autonmicos (frecuencia cardiaca, tensin arterial, sudoracin, piloereccin, lagrimeo). Estos signos indirectos de profundidad anestsica han demostrado ser poco fiables1 e influenciables por frmacos de uso habitual en el entorno perioperatorio (relajantes neuromusculares, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.). Recientemente, han aparecido tecnologas que permiten la monitorizacin neurofisiolgica del SNC y la cuantificacin directa del efecto de los anestsicos que pueden proporcionar (junto con la monitorizacin tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada de la profundidad anestsica. Desde los inicios de la prctica anestsica, la posibilidad de que un paciente anestesiado tuviera recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupacin. La importancia del despertar intraoperatorio con recuerdo ha suscitado gran inters en los ltimos aos. En 2004, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ([JCAHO] (organizacin estadounidense privada, independiente y no lucrativa, que establece estndares de calidad para el funcionamiento de hospitales y servicios de salud, realiza encuestas y otorga acreditaciones) emiti una alerta resaltando la importancia de este problema e instando a tomar medidas para reducir su incidencia e impacto, incluyendo el uso de monitores de profundidad anestsica2. En este sentido, la American Society of Anesthesiologists (ASA) elabor y aprob una gua en 2005 (publicada en 2006) en donde se destaca la creciente preocupacin en relacin con el despertar intraoperatorio y establece un papel importante para los monitores cerebrales en la prctica anestsica3. En Espaa, la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin recomienda la monitorizacin de la profundidad anestsica, de acuerdo a la evidencia basada en la literatura cientfica, al menos en las intervenciones con un elevado riesgo de despertar intraoperatorio4. El primer dispositivo disponible, y el ms ampliamente utilizado, para la monitorizacin de la profundidad anestsica (monitorizacin de la hipnosis) fue desarrollado por Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA), denominndose BIS (acrnimo del ingls bispectral index scale), el cual ha sido aprobado por la FDA norteamericana. El monitor BIS procesa una seal electroencefalogrfica frontal para calcular un nmero adimensional, entre 0-100, que proporciona

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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una medida objetiva del nivel de conciencia (grado de profundidad hipntica) del paciente.

DESPERTAR INTRAOPERATORIO: CONCEPTO

El despertar intraoperatorio (DIO) o, para ser ms exactos, despertar intraoperatorio no intencionado con memoria explcita (despertar intraoperatorio con recuerdo), es el estado en el que el paciente es consciente de hechos ocurridos durante un procedimiento quirrgico bajo anestesia general y los recuerda, es decir, puede narrar esos hechos tras el procedimiento. Algunos autores han sugerido que una notificacin de despertar intraoperatorio debe contener informacin que pueda ser objetivamente confirmada, tal como una conversacin que hubiera tenido lugar en el quirfano durante el procedimiento anestsico/quirrgico y que pudiera ser recordada tambin por el personal de quirfano5. El paciente que sufre DIO suele referir percepcin auditiva (en pocas ocasiones visual), sensacin de parlisis y/o dolor, que provocan un estado de angustia, indefensin, desamparo o pnico. A medio plazo, el DIO provoca trastornos psicolgicos/psiquitricos hasta en un 75% de los pacientes, que en algunos casos pueden resultar incapacitantes6. Si tenemos en cuenta la morbilidad asociada con el despertar intraoperatorio, deberamos considerarla como un complicacin anestsica potencialmente grave y no meramente como un evento sin importancia. Para una mejor comprensin del concepto de despertar intraoperatorio, hay que considerar los trminos consciencia no intencional, memoria explcita y memoria implcita. La conciencia o consciencia es un estado en que el paciente es capaz de procesar la informacin de su entorno y de responder de forma adecuada ante los estmulos. As, al finalizar una anestesia general, es frecuente que se solicite al paciente que abra los ojos mientras an est intubado. A pesar de que el paciente abre los ojos (procesa el estmulo y responde adecuadamente, o sea, est consciente), esto no puede ser considerado DIO, ya que se realiza de forma intencionada y a menudo el paciente no tiene recuerdo de este episodio. Tampoco incluimos en el concepto actual de DIO los episodios en que el anestesilogo despierta de forma voluntaria al paciente durante la intervencin (por ejemplo, durante intervenciones de ciruga de escoliosis o neurociruga). Los pacientes que estn conscientes durante la anestesia pueden presentar memoria explcita e implcita7. Memoria explcita es aquella en la que el paciente recuerda hechos de forma consciente, espontnea y directa. As, el paciente que recuerda acontecimientos durante la anestesia y refiere tener conocimiento de comentarios o sensaciones desagradables tiene memoria explcita. En muchas ocasiones, la memoria explcita no aparece de forma inmediata, sino varios das despus de la intervencin. Memoria implcita es la informacin retenida en la memoria que no se acompaa de recuerdos conscientes. El trmino memoria implcita se refiere a los pacientes que, incluso no recordando hechos intraoperatorios de forma explcita, han tenido percepciones durante el acto quirrgico y los han procesado de forma inconsciente, lo que puede provocar modificaciones conductuales a posteriori, aunque esto no se considera un episodio de DIO. Mientras para detectar la memoria explcita basta con interrogar al paciente (si bien a menudo son necesarias varias entrevistas), para investigar la formacin de memoria implcita es preciso utilizar mtodos como la hipnosis o buscar alteraciones conductuales. La activacin de los procesos relacionados con la formacin de recuerdos est asociada con niveles superficiales de anestesia, no existiendo evidencia de formacin de memoria con anestesia profunda. No obstante, la estimulacin quirrgica puede favorecer la formacin de memoria en unas condiciones de profundidad anestsica en las cuales, tericamente, no debera producirse.

INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO. FACTORES DE RIESGO

El despertar intraoperatorio aparece como consecuencia de una administracin insuficiente de frmacos para mantener la inconsciencia durante un acto anestsico y para prevenir la aparicin de recuerdos. Los requerimientos anestsicos son muy variables, dependiendo de los frmacos administrados, el paciente, el tipo de estmulo, etc. Desde el ltimo cuarto del siglo veinte se han realizado muchos estudios para intentar determinar la incidencia de DIO, con resultados muy dispares (desde el 0 al 3 %). Estas diferencias obedecen a mltiples factores, como distintas tcnicas anestsicas o quirrgicas, variabilidad interindividual, etc. Tres grandes estudios prospectivos8-10 han demostrado una incidencia de despertar intraoperatorio en torno al 0,1-0,2 % (es decir, 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Esta incidencia puede 16

aumentar hasta el 1% en pacientes de riesgo (ej.: pacientes de ciruga cardiaca, politraumatizados, parturientas con cesrea bajo anestesia general). Recientemente, Errando et al11, en el mayor estudio realizado en nuestro pas, con 4.001 pacientes, revela una incidencia de despertar intraoperatorio relativamente alta, del 1% (0,8%, si se excluyen los pacientes de alto riesgo). En este estudio observacional prospectivo, los autores concluyen que la edad, la cesrea con anestesia general y la ciruga practicada por la noche son factores de riesgo de despertar intraoperatorio con recuerdo. Tambin mencionan que la premedicacin con benzodiacepinas disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio. Diferentes estudios descriptivos e informes de casos han identificado los siguientes factores de riesgo de padecer despertar intraoperatorio12: a. Factores relacionados con el paciente Edad: podra haber una incidencia mayor de DIO en nios, aunque no puede establecerse de forma definitiva que exista un riesgo mayor. Davidson et al13, en un estudio prospectivo realizado en 864 nios, han comunicado una incidencia de despertar intraoperatorio del 0,8%. Sexo: no hay estudios que demuestren una mayor incidencia de despertar intraoperatorio en el sexo femenino, pero alguna publicacin ha sugerido una mayor incidencia de sueos intraoperatorios entre las mujeres14. Si bien puede ser difcil en algunos casos distinguir entre soar durante la anestesia y despertar intraoperatorio, el contenido del sueo, frecuentemente, parece ser distinto del contenido del DIO y generalmente los pacientes distinguen entre soar y despertar intraoperatorio15. El significado de los sueos intraoperatorios es desconocido. Si el sueo es una manifestacin de una anestesia excesivamente superficial o una forma velada de despertar intraoperatorio, se desconoce, aunque Leslie et al16 han comunicado una incidencia menor de sueo en pacientes monitorizados con BIS (ndice biespectral del EEG) en comparacin con el grupo control (2,7% vs 5,7%; p = 0,004). No obstante, no pueden inferirse conclusiones definitivas de estos estudios. No hay que olvidar las diferencias farmacocinticas entre ambos sexos que podran influir, finalmente, en la incidencia de DIO. Obesidad: las alteraciones en la farmacocintica de los anestsicos que produce la obesidad pueden predisponer al DIO. Estado fsico: en un estudio de cohortes, prospectivo y multicntrico realizado en 19.575 pacientes, Sebel et al9 encuentran un riesgo incrementado de despertar intraoperatorio en pacientes ASA III-V sometidos a ciruga mayor o con reserva hemodinmica limitada. Esto puede reflejar que los pacientes gravemente enfermos estn ms predispuestos a sufrir un episodio de DIO dado que su estado puede obligarnos a infradosificar los frmacos anestsicos. Episodios previos de despertar intraoperatorio. Intubacin orotraqueal difcil: episodios repetidos de manipulacin de la va area con laringoscopias repetidas y una nica dosis de agente anestsico en la induccin pueden provocar despertar intraoperatorio1. Frmacos o drogas preoperatorios: - Abuso crnico de alcohol o drogas (anfetaminas, cocana, opioides, benzodiacepinas, etc.): puede inducir alteraciones farmacocinticas y aumentar los requerimientos de anestsicos. - Hbito tabquico1. - Tratamiento crnico con anticonvulsivantes. - Dolor crnico en tratamiento con opioides. - Tratamiento con antihipertensivos, betabloqueantes, etc.: pueden dificultar la deteccin de despertar intraoperatorio al enmascarar los signos hemodinmicos de anestesia superficial. Adems, sus efectos cardiovasculares pueden inducirnos a infradosificar los anestsicos para evitar incrementar la bradicardia y/o la hipotensin. b. Factores relacionados con la tcnica anestsica Los episodios de despertar intraoperatorio aparecen cuando las dosis de anestsicos administradas son menores que las precisas para un paciente y un nivel de estimulacin quirrgica determinados. La mayora de los casos se producen por errores de administracin o se favorecen por tcnicas anestsicas que dificultan la deteccin de niveles de hipnosis inadecuados.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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 Confusiones en la administracin de frmacos intravenosos: la succinilcolina es el frmaco que con mayor frecuencia se ha visto implicado en episodios de DIO relacionados con la administracin errnea de un relajante muscular en lugar de un agente hipntico en la induccin anestsica1. Tcnica anestsica basada en neurolpticos, opioides y xido nitroso1: esta tcnica parece estar asociada a una mayor frecuencia de DIO, lo que podra explicar la elevada incidencia referida en algunas series antiguas. Utilizacin de relajantes neuromusculares: puede duplicar la incidencia de DIO1, al bloquear las respuestas motoras somticas que podran avisarnos de una falta de profundidad anestsica adecuada. Sandin et al10, en un estudio prospectivo en 11.785 pacientes intervenidos bajo anestesia general, encontraron una incidencia mayor de despertar intraoperatorio en aquellos pacientes que haban recibido relajantes neuromusculares durante el mantenimiento de la anestesia (0,18 vs 0,10). Adems, los pacientes con DIO a los que se les administr bloqueantes neuromusculares presentaron secuelas psicolgicas ms graves que aquellos que no recibieron relajantes musculares. Induccin de secuencia rpida. Las tcnicas de anestesia total intravenosa (TIVA) podran tener mayor incidencia de despertar intraoperatorio que la anestesia inhalatoria1. En general, esto se ha asociado a pautas de administracin inadecuadas o fallos en los sistemas de administracin (avera de bombas de perfusin, desconexin u obstruccin de vas venosas, etc.). Sin embargo, la evidencia disponible actualmente sugiere que esto podra no ser as 10,17,18. a. Factores relacionados con el tipo de intervencin quirrgica Anestesia obsttrica (cesrea): la incidencia de despertar intraoperatorio en la paciente obsttrica vara entre el 0,4 y el 1,3% (superior al de la poblacin general). Los factores que contribuyen a ello son la reduccin de las dosis de anestsicos inhalados (halogenados), debido su efecto tocoltico y el consiguiente riesgo hemorrgico por sangrado uterino, y la induccin de secuencia rpida sin opioides por el riesgo de provocar depresin respiratoria en el recin nacido. La mayor parte de los episodios de DIO ocurren en el perodo entre la incisin de la piel y la extraccin fetal, momento de mayor estmulo quirrgico con menores concentraciones de anestsico19. Ciruga cardiaca: en esta ciruga se suman la reserva hemodinmica habitualmente limitada de los pacientes, el nivel de estimulacin quirrgica variable y las grandes alteraciones farmacocinticas (en el volumen de distribucin, el metabolismo, etc.) que se producen durante la circulacin extracorprea, la hipotermia y el recalentamiento. Estos factores pueden promover la administracin de dosis inadecuadamente bajas de hipnticos durante la intervencin. Ciruga urgente en el paciente politraumatizado, ciruga de emergencia: la inestabilidad hemodinmica favorece la infradosificacin de anestsicos y, por tanto, aumenta la probabilidad de despertar intraoperatorio.

CONSECUENCIAS DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO

a. Consecuencias psicolgicas Las vctimas de despertar intraoperatorio con recuerdo explcito a menudo refieren el despertar intraoperatorio como el peor momento de su vida. La experiencia suele estar acompaada de un estado de ansiedad extrema, impotencia, terror y desamparo. Al parecer, el episodio es ms traumtico si se acompaa de sensacin de parlisis y/o dolor (aunque esto es controvertido). Pero el impacto del despertar intraoperatorio viene dado no slo por la experiencia momentnea, sino por los trastornos a medio y largo plazo que acarrea. El estudio ms amplio realizado para determinar la incidencia y gravedad de sntomas mentales refiere que el 78% de los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio sufre secuelas psicolgicas/psiquitricas y el 45% padece sntomas graves e incapacitantes, que se prolongan por ms de dos aos, cumpliendo criterios de sndrome de estrs postraumtico6 (nivel de evidencia II). Entre los sntomas destacan la persistencia del recuerdo, que no disminuye con el tiempo, sensacin de miedo e indefensin, miedo a una nueva intervencin quirrgica, episodios de flash-back (reexperiencia), trastornos de ansiedad, ataques de pnico, 18

alteracin del sueo, pesadillas, inseguridad y alteracin de la vida laboral y social. En este estudio llama la atencin que todos los pacientes dijeron estar bien a las tres semanas de la intervencin y rechazaron la ayuda psicolgica. Podemos deducir que es preciso un seguimiento a largo plazo de todos los casos de DIO diagnosticados, a pesar de que no aparenten precisar tratamiento poco despus de la intervencin. Los autores recomiendan que una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo deberan constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio de despertar intraoperatorio. b. Consecuencias mdico-legales En Estados Unidos las reclamaciones por DIO representan el 1,9% de las demandas interpuestas contra anestesilogos. En el Reino Unido el porcentaje asciende al 12%. La indemnizacin media en Estados Unidos fue de 18.000 dlares, aunque en alguno de los casos fue muy superior1. De forma sorprendente, el mayor nmero de demandas no pertenece al grupo de pacientes de riesgo, sino a mujeres con clasificacin ASA I-II en ciruga programada. Hay que recalcar que no se han publicado datos sobre reclamaciones por despertar intraoperatorio en nuestro pas y es complicado hacer extrapolaciones a partir de los obtenidos en el mbito anglosajn, ya que el modelo de relacin mdico-paciente ha sido histricamente diferente. Sin embargo, la tendencia en Espaa parece derivar hacia un aumento de demandas ante la sospecha de malpraxis. Las consecuencias mdico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores, como son el no detectar a los pacientes o intervenciones de riesgo, no informar adecuadamente a los pacientes, negar la posibilidad de que el DIO haya ocurrido cuando el paciente lo relata y no ofrecer ayuda especializada a las vctimas de esta complicacin. c. Consecuencias sociales En nuestro pas no parece haber alarma social ante la posibilidad de despertar intraoperatorio, aunque basta consultar en cualquier buscador de internet para encontrar blogs en los que se trata el tema y en los que se relatan casos que podran corresponder a DIO junto a otros que indican la falta de informacin de la poblacin sobre lo que significa anestesia general, locorregional, sedacin, etc. En Estados Unidos, sin embargo, han aparecido recientemente casos de gran repercusin meditica en prensa escrita y televisin, lo que ha dado lugar incluso al rodaje de una pelcula de cine (Awake, 2007). Esto ha generado una demanda social difcil de imaginar hace unos pocos aos. No hay que olvidar que la Anestesiologa se ha convertido en una especialidad cada vez ms segura, en la que la mortalidad atribuible al acto anestsico es muy baja. En este contexto, las complicaciones graves (y el despertar intraoperatorio con recuerdo, como hemos visto, puede serlo) pueden afectar muy negativamente a la valoracin de los pacientes sobre la calidad del acto anestsico.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL RIESGO

Los mecanismos implicados en la prdida de conciencia y la memoria durante la anestesia general son complejos y pobremente comprendidos en la actualidad y, hoy por hoy, no existe ninguna medida que determine con total seguridad el nivel de consciencia durante la anestesia. Por tanto, los anestesilogos deben aceptar que el despertar intraoperatorio puede aparecer, incluso tras eliminar los episodios causados por fallos en el equipamiento, insuficiente formacin del anestesilogo o falta de vigilancia. No obstante, la mayor parte de los episodios podran ser evitables, de forma que es posible minimizar su incidencia. Como hemos visto previamente, la voz de alerta sobre la importancia del despertar intraoperatorio surgi a partir de las conclusiones difundidas por la Joint Commission2. Ms tarde, en octubre de 2005, la ASA elabora el primer y ms completo informe que incluye una revisin exhaustiva de las evidencias cientficas sobre todas las medidas de prevencin, diagnstico y tratamiento (en la medida de lo posible) del despertar intraoperatorio3. Presumiblemente, ser la base sobre la que se sustenten otras guas presentes y futuras. A continuacin describimos las medidas propuestas para disminuir la incidencia de DIO. La mayor parte de ellas provienen de la opinin de expertos y no hay evidencia publicada sobre su efectividad.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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a. Periodo preoperatorio Entrevista preoperatoria e identificacin de pacientes con factores de riesgo. Se valorarn las condiciones del paciente, el tipo de intervencin y la tcnica anestsica prevista . Si el paciente presenta factores de riesgo, debe ser informado de la posibilidad de DIO, siempre que las condiciones lo permitan. b. Preinduccin Comprobar los sistemas de administracin y el equipo de anestesia: respiradores, suministros de gases, vaporizadores, bombas de infusin, lneas intravenosas, etc. Considerar la administracin de benzodiacepinas, especialmente midazolam, por sus propiedades amnsicas antergradas, siempre que no est contraindicado, en pacientes seleccionados (aqullos que precisan dosis menores de anestsicos, ciruga cardiaca, urgencia o trauma). Miller et al20 realizaron un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, en 90 pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla (ciruga ambulatoria), para evaluar la influencia (requerimientos de propofol y caractersticas de la recuperacin postanestsica) de diferentes dosis de midazolam asociado a una tcnica de anestesia total intravenosa (propofol/alfentanil/O2). El estudio fue interrumpido prematuramente debido a que seis pacientes (6,7%) experimentaron de forma inesperada despertar intraoperatorio con recuerdo. Cuatro de los seis pacientes fueron del grupo placebo y dos del grupo midazolam. La incidencia, por tanto, fue menor en el grupo midazolam (2,9% vs 19%; p < 0,04) (nivel de evidencia I). c. Medidas intraoperatorias Monitorizacin: - Valoracin de signos clnicos: comprobar si aparece movimiento, apertura de ojos, respuesta a rdenes, reflejo corneal o pupilar, sudoracin o lagrimeo. Estos signos pueden ser tiles y deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia. - Monitorizacin convencional (frecuencia cardiaca, tensin arterial, concentracin teleespiratoria de anestsicos inhalatorios, capnografa, neuroestimulador). Aunque se han descrito casos de DIO sin taquicardia ni hipertensin, estos datos clnicos pueden ser tiles y deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia. - Monitores de actividad elctrica cerebral: en la actualidad existen diferentes monitores que registran y procesan la actividad elctrica cerebral espontnea o evocada (para una descripcin detallada de estos monitores, consultar el captulo 2). Entre stos, slo la monitorizacin del ndice biespectral (BIS) ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes de riesgo8 (nivel de evidencia I) y en pacientes sin riesgo aumentado21 (nivel de evidencia II). Es posible que otros monitores de la profundidad anestsica puedan proporcionar iguales beneficios, pero esto an no ha sido probado22. Asimismo, en una revisin sistemtica de 20 ensayos clnicos aleatorizados, Punjasawadwong et al23 concluyen que la anestesia guiada por BIS tiene un impacto significativo en la reduccin del despertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo de padecerlo, en la disminucin del consumo de anestsicos y en los tiempos de recuperacin postanestsica (nivel de evidencia I). Sin embargo, en un reciente ensayo clnico, Avidan et al24 no han podido reproducir exactamente los resultados de los estudios previos. Estos autores concluyen que no encuentran una menor incidencia de DIO con la monitorizacin BIS y tampoco una reduccin en la administracin de anestsicos voltiles (nivel de evidencia I). Este estudio se llev a cabo para determinar si un protocolo basado en el BIS era mejor que un protocolo basado en la medida de las concentraciones de gas anestsico espirado (end-tidal de gas anestsico) para reducir el despertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo para esta complicacin. No obstante, este trabajo sugiere que la medicin de la concentracin de gas anestsico espirado parece ser tan efectiva como la monitorizacin BIS para disminuir la incidencia de DIO (reduccin de la incidencia de DIO en un 80%), no que la tecnologa BIS no sea til para reducir la incidencia de despertar intraoperatorio. Es importante enfatizar, adems, como reconocen los propios autores, que los resultados de este ensayo no pueden ser extrapolados a pacientes que reciben TIVA, la cual se considera un factor de riesgo para el despertar intraoperatorio. La anestesia guiada por BIS puede ser til durante la anestesia total intravenosa, ya que, de momento, no es posible monitorizar de forma continua la concentracin de agentes anestsicos en sangre. A pesar de todo, la mayor parte de los expertos an no recomiendan un uso rutinario de monitores de la profundidad anestsica, sino que indican que estos 20

monitores deben estar disponibles para su utilizacin en casos seleccionados, a criterio del anestesilogo o en grupos de riesgo3. Individualizar la tcnica anestsica.. - Valorar si es preciso el uso de relajantes musculares y evitar, si es posible, el bloqueo neuromuscular completo. - Proporcionar una analgesia adecuada. - Asegurarse con frecuencia de que las dosis de frmaco son adecuadas para el paciente y el estmulo quirrgico - Si aparece un caso de intubacin difcil, valorar la necesidad de nuevas dosis de inductor. - Considerar la variabilidad interindividual inducida por edad, sexo, frmacos o drogas. Si se sospecha que ha ocurrido un episodio de DIO, considerar la administracin de benzodiacepinas o escopolamina. Evitar un ambiente excesivamente ruidoso. El equipo quirrgico debe conocer la posibilidad de DIO y abstenerse de realizar comentarios (sobre todo si son peyorativos) sobre el paciente, su patologa o pronstico.

DETECCIN DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO

La existencia de despertar intraoperatorio debe investigarse en todos los pacientes sometidos a anestesia general. El diagnstico puede sospecharse en quirfano (al detectar errores en la administracin de anestsicos, movimientos del paciente, alteraciones hemodinmicas sugestivas o valores compatibles en los monitores de profundidad anestsica, si estn disponibles). En ocasiones, el paciente refiere espontneamente el episodio, pero habitualmente la herramienta bsica para el diagnstico definitivo es una entrevista postoperatoria especfica. Se suele utilizar un cuestionario estructurado25 (modelo Brice), que debe realizarse al menos en dos ocasiones (una el primer da tras la intervencin y otra entre el primer y sptimo da). Este cuestionario ha sido diseado con el propsito de no generar pseudomemorias y consta de cinco preguntas: 1. Qu es lo ltimo que recuerda antes de dormirse? 2. Qu es lo primero que recuerda tras despertar? 3. Recuerda algo desde que se durmi hasta el despertar? 4. Tuvo sueos durante el procedimiento? 5. Qu fue lo peor de su intervencin? Si se sospecha un episodio de DIO durante la anestesia general, es preciso ponerse en contacto con el anestesilogo responsable. Se debe considerar la consistencia del recuerdo (es decir, si se repite en entrevistas seriadas) y si lo que refiere el paciente sucedi o es imposible. Por otra parte, hay que diferenciar el DIO de los sueos intraanestsicos.

MANEJO DEL DESPERTAR INTRAPERATORIO

El despertar intraoperatorio es un problema no slo infradiagnosticado, sino tambin infratratado, y han de tomarse medidas para reducir su impacto, adems de su incidencia. Cuando hay sospechas fundadas de que nos encontramos ante un episodio de DIO no intencionado, intentar convencer al paciente de que dicho episodio no sucedi, no slo no mejora el caso, sino que puede generar un incremento de la responsabilidad mdico-legal. Las medidas a tomar son: Avisar a su anestesilogo, que ser el responsable del manejo del paciente. Registrar en la historia clnica de forma detallada el episodio. Evitar la negacin y conductas poco empticas con el paciente. Informar al paciente de la naturaleza del episodio, las posibles causas, el pronstico y el tratamiento. Informar al personal sanitario que trata al paciente (cirujano, mdico de atencin primaria, etc.). Ofrecer al paciente apoyo especializado psicolgico/psiquitrico. Asegurar que el apoyo est disponible si aparecen secuelas tardas. Realizar seguimiento durante varios meses, de forma telefnica si es preciso. Comunicar el episodio al Servicio de Anestesiologa y crear un registro de casos en cada hospital para conocer la incidencia real en nuestro medio, los factores de riesgo asociados y las secuelas.

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CONCLUSIONES
La incidencia de despertar intraoperatorio oscila entre el 0,1-0,2%, aumentando hasta el 1% en pacientes de riesgo. Hasta el 78% de los pacientes con despertar intraoperatorio sufren secuelas psicolgicas/psiquitricas. En el 45% de los casos, estas secuelas son graves y cumplen criterios de sndrome de estrs postraumtico. Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el BIS ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio, tanto en pacientes de riesgo como en la poblacin general.

RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A - Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados. - Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el ndice biespectral (BIS) ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio (DIO). Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de DIO en pacientes quirrgicos con riesgo elevado de sufrir esta complicacin. Grado de recomendacin B - Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de DIO en la poblacin quirrgica general. - Se recomienda la premedicacin o la co-induccin con midazolam (por sus propiedades amnsicas) en pacientes con riesgo de sufrir DIO. - Una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo, deben constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio de DIO. Grado de recomendacin C - Los pacientes con riesgo aumentado de DIO deben ser identificados en la visita preanestsica e informados del riesgo, si las circunstancias lo permiten. - Los sistemas de administracin de anestesia (tanto intravenosa como inhalatoria) y todos los frmacos a administrar deben ser cuidadosamente revisados. - Las dosis de agentes anestsicos deben ser las adecuadas para cada paciente y grado de estimulacin quirrgica. Es precisa una vigilancia continuada por parte del anestesilogo responsable. - Considerar la administracin de benzodiacepinas o escopolamina durante la anestesia, si se sospecha que ha podido ocurrir un episodio de DIO. - Han de tomarse medidas para optimizar el diagnstico y reducir el impacto de DIO.

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BIBLIOGRAFA
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Captulo 4
Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en anestesia
Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno, Francisco Ruiz de Temio de la Pea RESUMEN
Existe evidencia suficiente para afirmar que los parmetros clnicos utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnticos sobre el cerebro carecen a menudo de correlacin con la profundidad anestsica1. El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los anestsicos sobre la actividad cerebral y dosificarlos de forma apropiada segn los cambios en la estimulacin quirrgica y las condiciones del paciente durante la ciruga. El BIS puede ser utilizado durante todo el acto anestsico para proporcionar el efecto hipntico deseado, evitando tanto la infra como la sobredosificacin de anestsicos, que conlleva efectos deletreos para el paciente (aumento de morbilidad y, quizs, tambin de mortalidad). En la actualidad, las principales sociedades cientficas de anestesiologa no recomiendan el uso rutinario del monitor BIS en anestesia, sino slo en pacientes con riesgo aumentado de sufrir despertar intraoperatorio (DIO) o segn el criterio del anestesilogo2. Estas recomendaciones probablemente sern revisadas en el futuro, si continan aumentando las evidencias sobre las ventajas asociadas al uso de estos monitores de profundidad anestsica.

INTRODUCCIN
La preocupacin por conseguir un nivel adecuado de profundidad anestsica es una constante entre los anestesilogos, ya que administrar una dosis insuficiente o excesiva de anestsicos conlleva efectos deletreos para los pacientes. La infradosificacin de anestsicos puede desencadenar un episodio de DIO y, adems, acompaarse de estimulacin del sistema nervioso simptico (taquicardia, hipertensin, aumento de las hormonas de estrs, aumento del consumo de oxgeno, etc.). Por otro lado, la administracin de una dosis excesiva de anestsicos puede provocar nuseas y vmitos, retrasar el despertar y la recuperacin del paciente y aumentar los costes del procedimiento. Asimismo, se han publicado estudios que indican, tambin, un aumento de la mortalidad a medio plazo asociado a anestesia profunda3. Para determinar la dosis adecuada de anestsicos que deben administrarse se han utilizado tradicionalmente signos vitales como la tensin arterial, frecuencia cardiaca, tamao y reactividad pupilar, piloereccin, sudoracin o sialorrea. Sin embargo, estos signos estn influidos por mltiples factores, por lo que no siempre se correlacionan de forma adecuada con la profundidad anestsica1. Entre estos factores podemos destacar el estado cardiovascular del paciente, el uso de frmacos que afectan a las respuestas autonmicas del paciente (anticolinrgicos, betabloqueantes, antihipertensivos, etc.) y las interacciones entre mltiples anestsicos. Otro mtodo que nos puede guiar en la administracin de anestsicos es la medicin teleespiratoria (end-tidal) del anestsico inhalatorio o, en caso de hipnticos intravenosos, los sistemas computerizados de concentracin plasmtica diana. Aunque estos sistemas mejoran la precisin de las tcnicas anestsicas, no siempre consideran factores como la edad, las respuestas individuales por variaciones farmacogenticas, las interacciones farmacolgicas, el impacto de enfermedades coexistentes o los cambios en la estimulacin quirrgica. Es decir, estos mtodos obvian el hecho de que la misma concentracin de anestsico (tanto inhalatorio como intravenoso) puede producir distintos efectos en pacientes diferentes, e incluso en el mismo paciente, si consideramos momentos con diversos grados de estimulacin quirrgica. El BIS (ndice biespectral) es el primer monitor de profundidad anestsica validado clnicamente que permite la valoracin objetiva del efecto de los anestsicos sobre la actividad cerebral y proporciona informacin sobre la dosificacin de los anestsicos, los procesos de induccin y educcin anestsica y el efecto de la estimulacin quirrgica sobre el nivel de profundidad anestsica. Obtenido tras el filtrado y computerizacin de datos electroencefalogrficos, el ndice BIS es un dgito sin dimensiones, con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no

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premedicados tienen un BIS mayor o igual a 93. Conforme se administran dosis crecientes de sedantes o hipnticos, el valor del ndice BIS disminuye, de forma que la posibilidad de recuerdo disminuye por debajo de 75. Cifras entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia quirrgica y pueden evitar episodios de despertar. En 1994 la FDA norteamericana aprob la indicacin del BIS para disminuir la incidencia de DIO. Sin embargo, cada vez hay ms estudios que relacionan su utilizacin con otros efectos beneficiosos.

VENTAJAS DE LA MONITORIZACIN BIS

A continuacin referimos las posibles ventajas asociadas al uso del monitor BIS durante la anestesia. a. Reduccin del riesgo de despertar intraoperatorio Solamente para el monitor BIS, dos grandes estudios, uno prospectivo con control histrico4 (nivel de evidencia II) y otro prospectivo aleatorizado5 (nivel de evidencia I), han demostrado una reduccin de la incidencia de DIO cercana al 80%, tanto en pacientes de riesgo como en la poblacin general, comparado con la no monitorizacin de la profundidad anestsica. Esto sugiere que el rango BIS recomendado para anestesia general (BIS < 60) probablemente tenga una muy baja frecuencia de fallos. Los casos publicados de DIO a pesar del uso de monitores de la profundidad anestsica, aunque anecdticos, son importantes para proporcionar informacin adicional acerca del fallo en la monitorizacin. En contraste, Avidan et al6 , en un reciente ensayo clnico no han encontrado diferencias en la incidencia de DIO en pacientes de riesgo (ciruga cardiaca) cuando se compara la prctica de la anestesia guiada por BIS con la anestesia basada en la concentracin teleespiratoria de agente inhalatorio (nivel de evidencia I). Sin embargo, la frecuencia de DIO hallada en este estudio es del 0,21% (o sea, un 80% menor de la esperada en ciruga cardiaca, en que el riesgo estimado es del 1%). De acuerdo con los resultados de este ensayo, no deberamos inferir la ineficacia de la utilizacin del BIS, sino que guiar la anestesia por la concentracin teleespiratoria de anestsicos (concentracin ente 0,7 y 1,3 CAM), tambin reduce el riesgo de DIO. Los autores concluyen, adems, que el uso de la monitorizacin con BIS no se asocia con una disminucin en la administracin de anestsicos voltiles (nivel de evidencia I). b. Reduccin de nuseas y vmitos postoperatorios La utilizacin del BIS ha demostrado una discreta reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos (32% versus 38%) en un metaanlisis que evala 11 ensayos clnicos en ciruga ambulatoria7 (nivel de evidencia I). c. Reduccin de los perfiles de recuperacin El BIS tiene un efecto significativo en la disminucin global de los tiempos de recuperacin precoz (abrir los ojos, respuesta a rdenes, extubacin y orientacin), as como una disminucin de los tiempos de estancia en la unidad de recuperacin postanestsica7-10(nivel de evidencia I). Sin embargo, no se ha demostrado ningn efecto del BIS en la reduccin del tiempo para el alta a casa10. d. Reduccin de mortalidad Monk et al3, en un estudio observacional prospectivo han descrito que el tiempo en que los pacientes permanecan bajo anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) era un predictor independiente de mortalidad a un ao (riesgo relativo = 1,244/hora) (nivel de evidencia II). El hallazgo es sorprendente, ya que la mayor parte de los estudios sobre profundidad anestsica estn enfocados a proporcionar un nivel de hipnosis suficiente (BIS < 60), sin considerar los efectos deletreos de la anestesia profunda. Otros autores han criticado la metodologa del ensayo clnico, que puede haber sesgado los resultados11. Sin duda, son precisos ms estudios para definir la influencia de la profundidad anestsica sobre la mortalidad, pero de confirmarse este descubrimiento, podra ampliar la indicacin del BIS a nuevos grupos de pacientes. e. Reduccin del consumo de anestsicos La disminucin del consumo de anestsicos inhalatorios o intravenosos durante la anestesia guiada por BIS (rango recomendado entre 40 y 60 durante el mantenimiento de la anestesia o 60 a 80 al final de la ciruga) se estima en los distintos estudios entre el 19 y el 25%7-10 (nivel de evidencia I). Este descenso significativo en el consumo podra reducir los costes, aunque en este aspecto los estudios referidos son heterogneos y contradictorios6,7. 26

Tras evaluar los costes de utilizacin del BIS y la reduccin del consumo de anestsicos en ciruga ambulatoria, Liu et al7 consideran que el coste residual es de 5,5 dlares por paciente. Este coste residual es menor conforme aumenta la duracin de la intervencin. Sin embargo, un estudio econmico ms complejo debera incluir otros elementos difciles de valorar, como las cantidades ahorradas por la reduccin de la incidencia de nuseasvmitos, la disminucin del riesgo de DIO y, tal vez, de la mortalidad.

MONITORIZACIN BIS DURANTE LA ANESTESIA GENERAL

El monitor BIS permite evaluar la profundidad de la hipnosis y dosificar los frmacos de forma precisa segn la intensidad de los estmulos durante todas las fases del acto anestsico: a. Induccin La induccin de la anestesia general tiene la finalidad de producir inconsciencia de forma rpida, facilitar el manejo de la va area en el paciente inconsciente minimizando la estimulacin cardiovascular y establecer las condiciones adecuadas para la ciruga. La administracin de un bolo de anestsico provoca un rpido descenso del valor BIS. Hay que enfatizar que, con el fin de evitar fluctuaciones excesivas del ndice, ste se calcula con los datos recogidos en los ltimos 15-30 segundos, por lo que si hay cambios bruscos, como sucede en la induccin, el descenso del BIS tiene un retraso de unos 15 segundos con respecto a la observacin clnica (de forma similar a la pulsioximetra donde el valor, en un paciente con apnea, tarda en recuperarse varios segundos despus de que se ha restaurado la oxigenacin). La relacin entre el BIS y el nivel de respuesta clnica ha sido casi idntico para distintos hipnticos ensayados o cuando se combinaron diferentes frmacos12,13. Una vez conseguida la inconsciencia, se procede a controlar la va area (habitualmente mediante la insercin de un tubo endotraqueal o una mascarilla larngea). La intubacin orotraqueal (IOT) provoca un aumento transitorio del BIS que a menudo no se correlaciona con cambios en los parmetros hemodinmicos. Un valor BIS tras la induccin, alrededor de 50, ha demostrado proporcionar una estabilidad adecuada para estas maniobras, aunque no asegura que no puedan producirse fenmenos de despertar14. La administracin de analgsicos de tipo opioide puede disminuir la estimulacin que produce la IOT. En caso de dificultades para la intubacin o insercin de mascarilla larngea, el BIS puede ayudarnos a mantener un plano hipntico adecuado durante los intentos de intubacin prolongados, en los que se puede producir una disminucin del efecto hipntico2. b. Mantenimiento Normalmente sta es la fase ms prolongada del acto anestsico, en la que el BIS puede guiarnos para dosificar de forma adecuada los anestsicos. La anestesia controlada por BIS permite al anestesilogo interpretar la respuesta del SNC a los agentes anestsicos de forma independiente al sistema cardiovascular, facilitando el diagnstico y la toma de decisiones que permitan restaurar la homeostasis (tabla I).

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Tabla I. Anestesia guiada por BIS y manejo intraoperatorio. Respuesta intraoperatoria HTA, taquicardia, aumento de respuesta autonmica o somtica Estable Hipotensin arterial o inestabilidad HTA, taquicardia, aumento de respuesta autonmica o somtica Estable Hipotensin arterial o inestabilidad HTA, taquicardia, aumento de respuesta autonmica o somtica Estable Hipotensin arterial o inestabilidad <40 40-60 > 60 BIS Estrategia de manejo Aumentar hipnosis y analgesia, identificar el estmulo quirrgico Descartar artefactos o aumentar hipnosis Tratar hipotensin y disminuir analgesia Aumentar analgesia, mantener hipntico, mejorar relajacin muscular, antihipertensivo. Situacin ptima Tratar hipotensin, disminuir analgesia Disminuir hipnosis, aumentar analgesia, antihipertensivo Disminuir hipntico, valorar disminuir analgesia Tratar hipotensin, disminuir hipntico y analgsico

No obstante, para la valoracin del estado de hipnosis, deben evaluarse todos los mtodos de que disponemos (signos clnicos, monitorizacin tradicional, sistemas de administracin de frmacos) y no basarse nicamente en la monitorizacin BIS. Durante esta fase, se recomienda mantener un valor BIS entre 40 y 60 para reducir el riesgo de DIO y evitar la sobredosificacin de anestsicos. El BIS se sita en niveles ms bajos cuando se utilizan tcnicas anestsicas sin opioides, al administrar dosis ms altas de agente hipntico para minimizar el estmulo nocivo. La relacin entre el BIS y el nivel de respuesta clnica ha sido casi idntica para distintos hipnticos o sus combinaciones12,15,16. El aumento de la estimulacin quirrgica puede provocar una elevacin del valor del BIS, que puede ser paralelo o independiente de la respuesta hemodinmica17,18. La administracin de dosis adecuadas de opioides reduce la respuesta del BIS ante estmulos nocivos, por lo que las oscilaciones del BIS pueden proporcionar informacin sobre el equilibrio entre analgsicos y estimulacin quirrgica12,19. Cuando se utiliza BIS durante la anestesia combinada (epidural ms general), este monitor es tambin un indicador vlido de hipnosis20. Los estudios se muestran contradictorios respecto a si el BIS se modifica por la anestesia epidural, pero cuando se combina con anestesia general, los requerimientos para mantener un nivel de hipnosis adecuado disminuyen20, probablemente en relacin con la ausencia o disminucin de la percepcin del estmulo quirrgico provocada por la anestesia regional. c. Despertar La monitorizacin BIS permite ir reduciendo la dosis de anestsico de forma paralela a la disminucin del estmulo quirrgico. Esta reduccin al final de la intervencin consigue acortar el tiempo de despertar y de extubacin de forma significativa21. La respuesta del BIS durante el despertar es variable: puede incrementarse gradualmente tras la reduccin del anestsico o aumentar rpidamente a valores por encima de 60, previamente a la recuperacin de la consciencia, relacionado con la aparicin de respuesta electromiogrfica.

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En otros casos, puede existir un valor BIS menor de 60, a pesar de una baja concentracin de agente hipntico, hasta que exista un estmulo (cambio posicional, aspiracin orofarngea, etc.). Habitualmente el valor del BIS en el momento del despertar es ms bajo que el previo a la anestesia debido al efecto residual de agente anestsico. Si tras suspender la administracin de anestsicos, encontramos un paciente que no responde a estmulos y presenta valores altos de BIS, debemos considerar la existencia de bloqueo neuromuscular residual o bien que el valor del BIS est falsamente elevado como resultado de artefactos electromiogrficos.

LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIN BIS

El BIS ha demostrado ser un monitor fiable de la actividad elctrica cerebral para el manejo de un amplio abanico de situaciones clnicas y pacientes. Sin embargo, en ciertas circunstancias, el valor BIS puede no reflejar de forma adecuada el estado hipntico. Estas situaciones pueden ser debidas a artefactos externos, actividad electromiogrfica (EMG), patrones anmalos del EEG, patologa neurolgica o efectos de determinados frmacos. Siempre que el valor del BIS sea anormalmente elevado o bajo con respecto al esperado, debe realizarse una evaluacin clnica del paciente, revisar los sistemas de administracin de frmacos y descartar estas posibles causas. a. Artefactos externos A pesar de que el monitor BIS utiliza mtodos para detectar y filtrar los artefactos que pueden contaminar la seal electroencefalogrfica, la gran variabilidad en la frecuencia y amplitud de esta seal hacen que algunos artefactos sean difciles de reconocer. Varios aparatos mdicos generan seales de alta frecuencia, que si no son reconocidos como artefactos pueden interferir con el BIS, de forma que ste proporcione un valor ms alto que el real. Entre estas fuentes de artefactos destacan los marcapasos con generador externo (tales como los usados en ciruga cardiaca, no los implantados permanentemente), sistemas de calentamiento por aire, sistemas de navegacin quirrgica, dispositivos de asistencia circulatoria (circulacin extracorprea), sistemas de aspiracin, respiradores de alta frecuencia y electrocauterio22,23. La proximidad de la fuente de interferencias al sensor BIS o al BISx, que filtra y procesa la seal, incrementa la posibilidad de artefactos. En caso de sospechar interferencias, puede ser necesario detener temporalmente la utilizacin de la fuente potencial de las mismas para confirmar su existencia. b. Actividad electromiogrfica (EMG) Los artefactos de la actividad EMG en el EEG son el problema ms habitual en la interpretacin del los valores BIS. La actividad EMG acta interfiriendo la monitorizacin BIS y produciendo una elevacin del valor real del BIS al solaparse con las ondas beta del EEG24 (exponiendo al paciente a una sobresedacin). La administracin de relajante muscular, en estos casos, podra reducir los valores de BIS, mientras que en ausencia de actividad EMG, la administracin de relajantes no altera el ndice BIS25. En situaciones en que sospechemos que la seal BIS puede estar artefactada por la actividad EMG, es importante valorar el indicador de actividad EMG, que se muestra en la pantalla del monitor BIS. c. Actividad electroencefalogrfica anmala Algunos pacientes tienen patrones electroencefalogrficos atpicos de forma espontnea o en respuesta a la administracin de anestsicos. En estos casos, el BIS puede no reflejar de forma adecuada el nivel de hipnosis del paciente. Entre estos patrones destacan: EEG de bajo voltaje: entre el 5 y el 10% de la poblacin presenta un trastorno gentico caracterizado por un EEG de bajo voltaje y valores disminuidos de BIS en estado de alerta, sin alteracin del nivel de conciencia y sin que ello se asocie a dao cerebral26. Asimismo, el edema de cuero cabelludo, debido a la acumulacin de agua en el tercer espacio durante procedimientos quirrgicos prolongados, es una causa comn de una seal EEG de baja amplitud adquirida27. Por todo ello, se debe confirmar un valor normal de BIS en todos los pacientes antes de la induccin anestsica. Fenmeno delta paradjico (tambin llamado despertar paradjico): en un pequeo porcentaje de pacientes, la estimulacin quirrgica en presencia de una anestesia ligera no provoca un aumento del valor BIS como sera esperable, sino que desencadena un enlentecimiento del trazado del EEG. En respuesta a este trazado, caracterizado por ondas de gran amplitud y baja frecuencia (ondas delta), el valor BIS desciende repentinamente28.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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Esto es seguido por un retorno gradual (5-10 minutos) a valores BIS ms altos y ms consistentes con las circunstancias clnicas. El enlentecimiento paradjico puede ser desconcertante en situaciones en donde la isquemia cerebral es una posible causa de un patrn electroencefalogrfico lento (como en ciruga cardiaca o ciruga vascular cerebral)27. Actividad epileptiforme: este tipo de actividad es relativamente frecuente cuando se utilizan dosis elevadas de halogenados, como sevoflurano. En este caso, el aumento de la concentracin de anestsico no produce un enlentecimiento de las ondas cerebrales, sino un patrn de ondas irregulares de alta frecuencia. La aparicin de actividad epileptiforme provoca una incremento brusco en el valor BIS29, que no se correlaciona con la profundidad anestsica y cesa al interrumpir la administracin de sevoflurano. Patrn postictal: se observan valores bajos de BIS en pacientes despiertos tras terapia electroconvulsiva, independientemente del hipntico utilizado30. d. Patologa neurolgica El algoritmo BIS se desarroll en voluntarios sanos. Su extrapolacin a pacientes con enfermedad neurolgica focal o difusa, o afectacin neurolgica por trastornos metablicos, debe realizarse con cautela. Se recomienda obtener un valor BIS basal antes de la induccin anestsica para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la fiabilidad del BIS31. Se han descrito valores anormalmente bajos de BIS en pacientes con demencia, retraso mental o encefalopata secundaria a hipoglucemia o anoxia31,32. En caso de parada cardiaca, la ausencia de perfusin cerebral provoca la cada del BIS a 033. La disminucin en el metabolismo cerebral inducido por la hipotermia moderada tambin disminuye el valor del BIS34, lo que debe tenerse en cuenta durante la ciruga cardiaca. En pacientes con un proceso neurolgico focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores del BIS pueden variar dependiendo del lado donde estn colocadas las derivaciones del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesin)35. e. Frmacos xido nitroso: administrado como nico agente, el xido nitroso al 50% tiene poco efecto sedante y no afecta al BIS36. En un estudio sobre voluntarios, la administracin de concentraciones del 70% produjo inconsciencia, sin que se produjera descenso en el BIS37. Durante la anestesia general inhalatoria o intravenosa, la adicin de xido nitroso tuvo un efecto variable, si bien la mayora de estudios refieren que no produjo alteraciones del ndice BIS. Sin embargo, s parece reducir la respuesta a la estimulacin quirrgica (de forma similar a los opioides), por lo que algunos sugieren que su contribucin al estado anestsico podra tener que ver con su poder analgsico38. Halotano: el BIS no est validado para este anestsico. Algunos estudios indican que se relaciona con valores BIS ms altos que con dosis equipotentes de isoflurano o sevoflurano39,40, lo que podra conducir a una sobredosificacin de este agente. Ketamina: este frmaco produce aumento de la actividad del EEG, por lo que tras la administracin de una dosis clnicamente efectiva de ketamina, el valor del BIS puede permanecer elevado, a pesar de un grado de sedacin importante41. Sin embargo, la adicin de bajas dosis de ketamina a un rgimen de anestesia intravenosa con propofol se comporta de forma similar a los opioides, es decir, no modifica el valor de BIS pero disminuye la respuesta a la estimulacin quirrgica42. Etomidato: la utilizacin de este inductor anestsico se acompaa de excitacin musculoesqueltica (mioclonias) que aumenta la actividad EMG y puede producir valores altos de BIS a pesar de un estado de hipnosis adecuado. Sin embargo, al cesar la contraccin muscular (o si se aaden relajantes neuromusculares), el BIS refleja el estado hipntico de forma adecuada43. Vasopresores (efedrina, adrenalina): pueden incrementar los valores del BIS44.

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CONCLUSIONES
El monitor BIS ha demostrado ser un indicador fiable de la profundidad anestsica con la mayora de los regmenes anestsicos utilizados en la actualidad. Para una correcta valoracin del estado hipntico, la informacin obtenida del BIS debe integrarse con la observacin clnica, la monitorizacin estndar y los datos de los sistemas de administracin de anestsicos. El BIS puede guiar al anestesilogo en la toma de decisiones para la correcta dosificacin de anestsicos. Existe evidencia cientfica suficiente que demuestra una reduccin en torno al 80% de los episodios de DIO cuando se utiliza el BIS, tanto en pacientes de riesgo como en la poblacin general. Por otra parte, el uso del BIS puede ayudarnos a evitar la sobredosificacin de hipnticos, lo que conlleva una disminucin del consumo de anestsicos, reduccin de los tiempos de recuperacin y una moderada reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Un estudio refiere que el tiempo de anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) podra ser un predictor independiente de mortalidad a un ao. Aunque son necesarios ms estudios que corroboren este hallazgo, quizs deberan realizarse ms esfuerzos para evitar la sobredosificacin. Por ltimo, es preciso conocer que el monitor BIS puede no reflejar de forma adecuada el nivel de hipnosis en caso de interferencias, actividad EMG, patologa neurolgica o con la utilizacin de determinados frmacos.

RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A - Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados. - Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes quirrgicos con riesgo elevado de sufrir esta complicacin. - La anestesia guiada por BIS, dentro del rango recomendado, reduce significativamente los perfiles de recuperacin desde una relativa profunda anestesia, por lo que se recomienda para mejorar la educcin anestsica y la recuperacin postoperatoria. Grado de recomendacin B - Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de despertar intraoperatorio en la poblacin quirrgica general. - Se recomienda la monitorizacin BIS, asociada a la valoracin clnica y a la monitorizacin tradicional, para evitar la sobredosificacin de frmacos anestsicos y reducir el consumo de anestsicos. Su utilizacin se acompaa, adems, de una moderada disminucin de la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Grado de recomendacin C - En caso de que el valor BIS no sea coherente con el esperado, se debe realizar una evaluacin clnica del paciente, revisar los sistemas de administracin de anestsicos y descartar la existencia de artefactos. - En pacientes con patologa neurolgica se sugiere obtener un valor BIS basal antes de la induccin, para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la fiabilidad del BIS. - Son necesarios ms estudios para confirmar los posibles efectos de la profundidad anestsica sobre la mortalidad. - Los casos de despertar intraoperatorio que ocurran durante la monitorizacin de la profundidad anestsica, con valores BIS dentro del rango recomendado (40-60), deben ser publicados en revistas cientficas.

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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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Captulo 5
Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en medicina intensiva
Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn RESUMEN
El principal objetivo de la sedacin en el paciente crtico es proveer ansiolisis y amnesia as como disminucin, en algunos casos, del consumo metablico de oxgeno. Hasta ahora, la evaluacin de la sedacin se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o mediante escalas clnicas de sedacin. Sin embargo, puede que estos procedimientos no sean suficientes para conseguir una valoracin ptima del paciente. Recientemente se ha desarrollado el ndice biespectral (BIS), el cual es un nuevo parmetro de monitorizacin del estado cerebral. Funciona mediante la adquisicin de datos obtenidos a partir de seales electroencefalogrficas y se relaciona con el grado de sedacin del paciente. En pacientes crticos, el monitor BIS se utiliza para conseguir una valoracin objetiva de la sedacin durante la ventilacin mecnica, coma barbitrico, bloqueo neuromuscular y procedimientos realizados junto a la cama del paciente. Siguen en vigor las recomendaciones de las guas de la Society of Critical Care Medicine Sedation de 2002. Estas guas recomiendan evaluar la sedacin usando escalas validadas, pero establecen que se requieren ms datos antes de utilizar rutinariamente el BIS en la UCI . Ms recientemente, en 2008, el Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la SEMICYUC recomienda la monitorizacin del ndice biespectral (BIS) en pacientes crticos que necesiten sedacin profunda y en los tratados con bloqueo neuromuscular. Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para recomendar la monitorizacin BIS de forma generalizada. Sin embargo, la tendencia actual opta por posicionar el BIS en la UCI en situaciones especiales tales como la sedacin profunda, el bloqueo neuromuscular (en las que las escalas de sedacin son proclives a fallar), el coma barbitrico y el coma no teraputico. El BIS podra ser, tambin, un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observacin.

INTRODUCCIN
La administracin de sedantes es un componente fundamental del tratamiento de los pacientes crticos y adquiere especial relevancia en los que se encuentran en ventilacin mecnica. Tanto la infrasedacin como la sobresedacin tienen efectos sobre la morbimortalidad1,2 (tabla I). La infrasedacin produce estrs, ansiedad y agitacin, desadaptacin del paciente a la ventilacin mecnica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretirada del tubo endotraqueal, de catteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y la ansiedad, produciendo un crculo cerrado que empeora los problemas. Ms frecuente que la infrasedacin es la sobresedacin. La sobresedacin provoca retrasos en el despertar y en el destete, prolonga el tiempo de ventilacin mecnica y, por tanto, el aumento de las complicaciones asociadas, como la neumona.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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Tabla I. Consecuencias de la infra- y sobresedacin. Infrasedacin Estrs Ansiedad Agitacin Hipertensin Taquicardia Hipoxia Hipercapnia Cardiopata isqumica Hipertensin intracraneal Extubacin accidental Sobresedacin Coma farmacolgico Hipotensin Bradicardia Hipoperfusin. Isquemia cerebral Depresin e incluso abolicin del estmulo respiratorio Ventilacin mecnica prolongada Destete prolongado Riesgo incrementado de infeccin del tracto respiratorio Encamamiento. Riesgo de trombosis venosa profunda Sndrome de abstinencia Aumento del coste Las guas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedacin y analgesia contienen recomendaciones para el ptimo manejo de la sedacin en pacientes crticos, incluyendo el uso de escalas subjetivas2. Todas las escalas incluyen la gradacin del nivel de conciencia. Aunque algunas escalas de sedacin (escala de Ramsay, Sedation-Agitation Scale [SAS], Richmond AgitationSedation Scale [RASS], etc.) han sido validadas para su empleo en pacientes crticos, existe la necesidad de medir la funcin cerebral de una manera cuantitativa, objetiva y fisiolgica para asegurar los mejores cuidados, particularmente en pacientes con sedacin profunda, miorrelajados o en coma farmacolgico3. En el mbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el anlisis del ndice biespectral (BIS) (Monitor BIS [Aspect Medical Systems]), actualmente, es el mtodo ms estudiado y extendido para la monitorizacin objetiva de la sedacin en el paciente crtico4. Aunque el BIS fue desarrollado a partir de una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fue introducido en la prctica clnica como una herramienta para la valoracin de la profundidad anestsica en quirfano, su uso se ha extendido tambin a la valoracin de la sedacin en UCI. La utilidad del BIS en la UCI ha sido tanto apoyada5-8 como cuestionada9-13. Cuando las guas 2002 de la SCCM fueron publicadas, no existan datos concluyentes acerca de su eficacia en cuidados intensivos. Por tanto, estas guas han recomendado la valoracin de la sedacin mediante escalas de sedacin validadas, pero establecen que son necesarios ms datos para recomendar la monitorizacin BIS de rutina2. Sin embargo, ms recientemente, en 2008, el Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) recomienda la monitorizacin del ndice biespectral (BIS) en pacientes crticos que necesiten sedacin profunda y en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares para evitar los fenmenos de recall (recuerdo explcito). Al mismo tiempo, propone un algoritmo de monitorizacin de la sedacin en donde la monitorizacin BIS, junto con la escala RASS, adquiere un papel relevante1. El propsito de este captulo ha sido analizar la literatura y evaluar el papel de la monitorizacin BIS en el mbito de la medicina intensiva.

QU ES EL NDICE BIESPECTRAL?
El ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) es un sistema de monitorizacin no invasiva que permite una cuantificacin del nivel de sedacin (nivel de hipnosis). El sistema BIS utiliza un sensor colocado en la frente para transmitir las seales del EEG desde el paciente hasta un convertidor de seal digital, el cual digitaliza la seal y la enva a un monitor para su procesamiento y anlisis. El sensor se conecta a un monitor especfico (BIS-VISTA) o a un mdulo integrado que hay en diferentes monitores de cabecera (Drger, Philips, General Electric, Spacelabs, Datex36

Ohmeda, Datascope, Dixtal, Nihon Kohden). En el monitor, los artefactos son identificados y rechazados y un complejo anlisis informtico procesa la informacin del EEG de forma continua, calculando un nmero entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad elctrica cerebral (EEG plano) y 100 indica que el paciente est despierto. Por tanto, el BIS proporciona una medicin directa del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedacin (figura 1). Cifras entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia quirrgica y pueden evitar episodios de despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares. Probablemente, valores inferiores a 40 no aportan ningn beneficio y puede considerarse sobresedacin, salvo en aquellos pacientes en coma barbitrico. El software ha sido actualizado varias veces para adaptarlo a las aplicaciones en cuidados intensivos. Desde la versin 1.0 en 1992 a la versin 3.4 en 1999, hasta la plataforma XP (versin 4.0) en 2002 y la versin 4.1 en 2004. Las versiones actuales (v4.0 y 4.1) han sido diseadas para mejorar la fiabilidad y el filtrado de artefactos, sobre todo de la actividad del electromiograma(EMG)14. Debido a estas modificaciones, los datos publicados derivados de las versiones antiguas pueden no ser comparables con los algoritmos ms nuevos.

Figura 1. Rango del ndice BIS. El monitor BIS, adems del valor numrico y de su tendencia, aporta informacin sobre la calidad de deteccin de la seal del EEG (ndice de calidad de la seal [ICS]), de la tasa de supresin (TS) (porcentaje de tiempo en el que el electroencefalograma ha estado en silencio elctrico [EEG isoelctrico] en los ltimos 63 segundos) y aporta informacin visual de la morfologa de las ondas del EEG y de la posible interferencia del electromiograma (actividad EMG) en los valores mostrados. Para la correcta interpretacin del valor numrico es necesario la valoracin de todos los parmetros15. EL ICS confirma la adecuacin de la seal del EEG (valores por encima del 80% indican una apropiada transmisin de la seal). La TS tiene un rango de 0% a 100% (una supresin del 100% indica silencio elctrico [EEG plano]). La cuantificacin electromiogrfica es tambin til para identificar la posible necesidad de aadir sedantes o analgsicos cuando las lecturas del BIS son ms altas que las esperadas en pacientes que parecen estar profundamente sedados.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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DIFERENCIAS ENTRE EL QUIRFANO Y EL ENTORNO DE LA UCI

Comparado con los pacientes quirrgicos, los pacientes crticos presentan una mayor disfuncin orgnica (incluyendo disfuncin cerebral), inestabilidad hemodinmica, requerimientos de sedoanalgesia que duran das o semanas y alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Estos factores, asociados a una restriccin en la administracin de relajantes musculares en la UCI, determinan la diferencia a la hora de evaluar la tecnologa BIS. Hay que enfatizar que el BIS refleja el estado de la actividad metablica cerebral, no la concentracin de un frmaco sedante. El EEG (y por lo tanto el BIS) puede ser afectado por el sueo natural, enfermedades neurolgicas, encefalopata, isquemia cerebral, hipotermia, patrones de bajo voltaje genticamente determinados (5-10% de la poblacin general puede presentar valores bajos de BIS estando despiertos)16, el EMG y algunos frmacos anestsicos (ej.: la ketamina puede activar el EEG y producir un incremento paradgico del BIS)17. Estos factores, asociados a una disminucin en los requerimientos de bloqueantes neuromusculares, hacen que la evaluacin de la tecnologa BIS, en medicina intensiva, sea diferente. Existen diversos factores que pueden afectar al BIS en la UCI: a. Interferencia del EMG La actividad electromiogrfica en quirfano es mnima durante el bloqueo neuromuscular y la anestesia profunda. Sin embargo, en pacientes crticos, ms despiertos, la actividad muscular es la norma, y debido que las seales del EMG se solapan con las del EEG, el BIS puede verse afectado. Estudios en pacientes con sedacin ligera, a menudo, identifican artefactos producidos por el EMG, pero esto en la prctica tiene poca relevancia clnica ya que el BIS aporta poco al cuidado de estos pacientes. Este grado de sedacin es fcilmente valorado por las escalas de sedacin subjetivas (puntuacin SAS de 3 [SAS 3], RASS 2)18. En 2 estudios en pacientes de UCI con alta actividad electromiogrfica (> 42 y 39 dB, respectivamente), la correlacin del BIS con la escalas de sedacin fue baja, pero s hubo una buena correlacin cuando la seal contaminante desapareci19,20. En el algoritmo de interpretacin del BIS se consideran todas las seales del EEG y, por tanto, todas las seales detectadas en el espectro de 0,5-47 Hz. Sin embargo, el EMG puede generar seales en el espectro entre 30 y 300 Hz. A veces, este solapamiento puede inducir una sobreestimacin del valor real del BIS (exponiendo al paciente a una sobresedacin), que desaparece tras la administracin de un bloqueante neuromuscular11. Por otra parte, la seal del EMG puede ser, tambin, utilizada como una gua para la eliminacin de los frmacos relajantes musculares y el retorno de la actividad muscular (otra forma de monitorizar la relajacin muscular). b. Calidad de las seales del EEG Asegurar una adecuada calidad de las seales electroencefalogrficas es ms difcil en la UCI debido a que los sensores deben permanecer bien colocados y adheridos en pacientes que, frecuentemente, estn con edema, sudorosos o movindose. La UCI sigue siendo un lugar hostil elctricamente, con camas elctricas, mquinas de hemofiltracin, bombas de infusin, marcapasos, respiradores, etc., los cuales pueden perturbar la seal de transmisin21. c. Actividad cerebral anmala Los problemas neurolgicos pueden potencialmente afectar la interpretacin del BIS. La mayora de pacientes bajo anestesia tienen una funcin cerebral normal, pero esto, a menudo, no ocurre en los pacientes crticos, los cuales presentan una alta prevalencia de lesiones neurolgicas y encefalopata. La encefalopata est asociada con un enlentecimiento del EEG similar al visto con la sedacin. Esto puede resultar en valores BIS ms bajos que los esperados. Un estudio encuentra correlacin entre el BIS y una puntuacin neurolgica anormal en una muestra de pacientes crticos que no haban recibido medicacin sedante en las 24 horas previas22. Una mejor funcin neurolgica estuvo asociada con valores de BIS ms altos y viceversa. En otro estudio, los valores del BIS fueron significativamente ms bajos en pacientes externos con demencia que en un grupo control de pacientes postquirrgicos de similar edad (> 75 aos)23. Los valores del BIS fueron, respectivamente, 89 y 95 (p = 0,002). En pacientes con un proceso neurolgico ms focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores del BIS pueden variar dependiendo del lado donde estn colocadas las derivaciones del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesin). Pacientes con procesos ms difusos, tales como encefalopata anxica o encefalopata relacionada con fallo orgnico, 38

no muestran esta diferencia en la laterizacin18. El BIS, asimismo, parece ser un monitor potencial de deterioro neurolgico y podra ser til en la valoracin pronstica de pacientes con dao cerebral22,24 (nivel de evidencia II). d. Despertar en pacientes paralizados con bloqueantes neuromusculares El despertar intraoperatorio es una complicacin infrecuente (0,1-0,2%; 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Dos grandes estudios, incluyendo a 7.500 pacientes quirrgicos, han demostrado que la anestesia guiada por BIS puede eliminar casi la incidencia de despertar intraoperatorio25,26, aunque estos resultados no han podido ser reproducidos en un reciente ensayo clnico27. Algunos datos sugieren que la sedacin guiada por BIS (70-80) en pacientes de UCI que estn recibiendo agentes bloqueantes neuromusculares tambin puede ser beneficiosa, reduciendo la incidencia de despertar con recuerdo del 18% al 4%28.

COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACIN

La utilidad del BIS en la monitorizacin del nivel de sedacin en pacientes de UCI se demuestra mejor mediante el grado de correlacin existente entre el BIS y las escalas de sedacin comnmente empleadas. Sin embargo, los estudios usan poblaciones heterogneas y distintas metodologas, haciendo difcil la evaluacin y comparacin. En general, los coeficientes de correlacin varan en un rango desde marginal a bueno (0,20-0,64)18, siendo las conclusiones de los estudios inconsistentes por diversas razones que se explican a continuacin. Esta falta de correlacin puede deberse, en parte, a la dificultad de comparacin entre las escalas clnicas ordinales, con intervalos no definidos entre cada estado clnico, y un mtodo matemtico y continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a estmulos verbales o fsicos, es imposible una evaluacin ulterior de la profundidad de sedacin usando escalas subjetivas. Pacientes con una puntuacin SAS de 1 una puntuacin RASS de -5 no pueden recibir una puntuacin menor, incluso aunque el nivel de sedacin se aproxime a una completa supresin del EEG29. En un estudio en pacientes en coma barbitrico para el tratamiento de la hipertensin intracraneal, Riker et al30 encuentran que los valores BIS oscilaron entre 0 y 53, pero la puntuacin SAS fue de 1 (paciente excesivamente sedado, sin respuesta a estmulos intensos) para todos ellos, indicando una mejor discriminacin de la profundidad de sedacin por parte del BIS (nivel de evidencia II). De Deyne et al31, publican resultados similares para puntuaciones en la escala de Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estmulos) y muestran la utilidad del BIS para detectar sobresedacin en pacientes crticos (nivel de evidencia II). Estos datos subrayan la necesidad de utilizar una monitorizacin objetiva de la actividad cerebral, cuando la ausencia de respuesta motora (paciente con sedacin profunda) interfiere con la valoracin clnica del paciente. En contrapartida, aunque la mayora de escalas subjetivas valoran diversos niveles de agitacin, el BIS no puede ir ms all de 100 (paciente totalmente despierto). Entonces, un paciente alerta pero en calma, que comienza a estar agitado ligeramente y progresa hasta un nivel de agitacin peligrosa, podra avanzar desde un SAS de 4 5 incluso hasta 7. Simultneamente, el BIS puede ir de 90 a 100, pero no puede incrementarse ms. Con cualquiera de estas dos situaciones (puntuaciones subjetivas invariables y valores BIS disminuyendo con la sedacin profunda o valores BIS inalterables y puntuaciones subjetivas aumentando con la agitacin), las comparaciones entre ambos sistemas de monitorizacin no pueden ser coherentes. Esto hace difcil establecer una correlacin en pacientes profundamente sedados o en pacientes agitados, y estos pacientes estn incluidos en la mayora de trabajos publicados18. Simmons et al32, estudiando 63 pacientes ventilados mecnicamente, demostraron una buena correlacin entre el BIS y la escala SAS (nivel de evidencia II). De la misma manera, Riker et al20, en pacientes postoperados de ciruga cardiaca, hallan una buena correlacin entre el BIS y el SAS (nivel de evidencia II), aunque los autores observan que la actividad electromiogrfica podra afectar la precisin del BIS. Esta circunstancia podra llegar a explicar la pobre correlacin encontrada entre BIS y SAS en pacientes de UCI33. Segn este estudio, el movimiento muscular excesivo del paciente es una influencia importante que falsea los valores del BIS e imposibilita seriamente su aplicacin (nivel de evidencia II). Igualmente, Frenzel et al34, en pacientes quirrgicos en ventilacin mecnica, no encuentran correlacin entre el BIS y diferentes escalas clnicas (nivel de evidencia II). No obstante, en este estudio el protocolo de sedacin no fue homogneo. En contrapartida, Mondello et al35, observan una correlacin importante entre el BIS y la escala de Ramsay (con el incremento en la puntuacin de la escala de Ramsay, hubo una

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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progresiva disminucin en los valores del BIS [Ramsay = 2, BIS = 88 15,1; Ramsay = 6, BIS = 52,2 10,7]) y entre el BIS y las dosis de propofol, concluyendo que el BIS es til en la UCI (nivel de evidencia II). Riess et al19, estudiando 44 pacientes ventilados mecnicamente en UCI, encuentran una significativa correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay, entre el BIS y la actividad electromiogrfica y entre el BIS y el incremento de la temperatura corporal. Los autores concluyen que el BIS puede ser vlido en la UCI si los pacientes tienen una baja actividad muscular y una temperatura corporal estable (nivel de evidencia II). Esto ha sido confirmado al demostrarse que, en pacientes crticos sedados, el BIS disminuye tras la administracin de relajantes musculares11. La evolucin de las diferentes versiones BIS ha estado ligada a mejorar la calidad de la seal y a limitar los artefactos del EMG. Los resultados que comparan las antiguas versiones y la ltima (BISXP) son contradictorios en cuanto al beneficio de esta ltima versin11,36,37,13. En definitiva, los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no aleatorizados, observacionales, tomando como comparador las escalas de sedacin, siendo los resultados de estos estudios controvertidos. An as, existe una buena correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay y la escala SAS.

APLICACIN DEL BIS EN MEDICINA INTENSIVA

El beneficio del BIS en cuidados intensivos proviene fundamentalmente, pero no exclusivamente, de la monitorizacin de pacientes que requieren sedacin profunda (en donde las escalas subjetivas no son sensibles), de aquellos que requieren barbitricos para el tratamiento de la hipertensin intracraneal refractaria o del estatus epilptico y de aquellos que reciben bloqueantes neuromusculares (cuando la valoracin clnica no es fiable). a. Sedacin profunda Como se ha comentado previamente, resulta imposible discriminar grados de sedacin profunda usando solamente escalas de sedacin subjetivas. En la UCI, valores de BIS por debajo de 40 no eliminan la necesidad de bloqueo neuromuscular ni ofrecen ninguna ventaja. Esta situacin se puede considerar como sobresedacin, excepto durante el coma barbitrico30. Existen estudios en el mbito de la anestesia, por tanto con menor tiempo de administracin de hipnticos o sedantes que en el paciente crtico, que sugieren que el mantenimiento de valores por debajo de 40-45 podra aumentar la mortalidad a largo plazo38,39. Cifras entre 40-60 garantizan una sedacin profunda y podran evitar episodios de despertar y recuerdo en pacientes que estn tratados con bloqueantes neuromusculares. Estos nmeros proceden de 10 estudios diferentes realizados en pacientes crticos cuyos valores medios de BIS variaron entre 34-7418 (nivel de evidencia II). Tres lneas de evidencia sugieren que un valor BIS mayor de 60 est relacionado con un paciente despierto y con recuerdo. Primero, los datos disponibles de quirfano apuntan a que todos los casos de despertar intraoperatorio excepto uno estuvieron asociados a un BIS por encima de 6040. Segundo, cuando el BIS fue evaluado en 92 pacientes crticos que respondan a estmulos, todos salvo uno tenan un BIS mayor de 6030,33,36. Tercero, estos datos se apoyan en otros dos estudios en UCI, los cuales encuentran que el intervalo de confianza del 95% para valores medios de BIS en pacientes con respuesta a estmulos, superaba el valor BIS de 6032,35. Segn esto, si la sedacin profunda es el objetivo, un valor BIS de 60 o menos debera ser apropiado para la mayora de pacientes crticos sin enfermedad neurolgica concomitante. Un valor BIS superior a 60 en pacientes sedados profundamente segn la exploracin clnica, debera impulsarnos a revisar el ndice de calidad de la seal (y el EMG) y el registro del EEG. Una adecuada analgesia debera ser tambin considerada. Esta estrategia representa la prctica clnica actual en la Unidad de Reanimacin del Hospital Clnico Universitario de Valladolid. b. Coma barbitrico La monitorizacin BIS es til para la instauracin del coma barbitrico. Los barbitricos a menudo se administran a pacientes con hipertensin intracraneal refractaria a la terapia osmolar, a los diurticos y al drenaje ventricular. Se recomienda la monitorizacin del EEG para guiar el tratamiento y lograr un patrn de 3-5 brotes de supresin/minuto. Sin embargo, la realizacin del EEG es compleja y requiere personal especializado. Adems, esta tcnica no est siempre disponible. Valores de BIS entre 10-25 y una TS entre 50-75 se correlacionan con la deteccin en el EEG convencional de 3-5 brotes de supresin30,41 (nivel de evidencia 40

II). Estos datos sugieren que el monitor BIS (valor numrico, patrn de la onda del EEG y TS) puede ser una forma de seguimiento continuo, til y cmoda, a pie de cama, para el control del tratamiento con barbitricos. c. Bloqueo neuromuscular El uso de bloqueantes neuromusculares en el marco de la UCI ha ido decayendo poco a poco, tal vez en relacin con los casos descritos de parlisis prolongada. Sin embargo, estos agentes an se utilizan en un pequeo porcentaje de pacientes. Por desgracia, nuestra capacidad para evaluar adecuadamente la sedoanalgesia en pacientes curarizados es muy baja. Los datos sugieren que del 18% al 36% de los pacientes crticos recuerdan haber estado paralizados e incapaces de comunicarse28,42. En un estudio en pacientes crticos postquirrgicos, el despertar durante el bloqueo neuromuscular fue reducido del 18% al 4% (p < 0,05), usando una sedacin guiada por BIS y dosificando los sedantes para un valor BIS, cuando el paciente era estimulado, de 70-8028 (nivel de evidencia II). Que el 4% de pacientes pudiera todava tener recuerdo de la parlisis teraputica con estos valores de BIS, sugiere que unos valores ms bajos podran ser los apropiados; por ejemplo, 60-70 (BIS en respuesta a la estimulacin) o 40-60 (BIS basal)18 (nivel de evidencia III). Sin embargo, se requieren ms estudios para confirmar esto.

BIS EN EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

La sospecha diagnstica inicial de muerte enceflica (ME) se basa en la exploracin clnica del paciente y la realizacin de tcnicas neurofisiolgicas (EEG o potenciales evocados) o de cualquiera de las otras pruebas (doppler transcraneal, gammagrafa cerebral, angiografa cerebral,etc.) para confirmar la ausencia de flujo sanguneo cerebral y, por tanto, el diagnstico de ME. Aunque los trabajos publicados son escasos43-46, los datos recogidos sugieren que el BIS podra ser una herramienta muy til para la deteccin precoz de ME, incluso en pacientes peditricos47. Escudero et al43, en un estudio observacional prospectivo en 19 pacientes con dao cerebral grave, encuentran una excelente correlacin entre el BIS y los otros mtodos diagnsticos de muerte cerebral utilizados (EEG, doppler transcraneal). En todos los casos en que se confirm la ME, el BIS fue de 0 y la TS de 100, salvo en un caso de interferencia electromiogrfica que se solvent tras usar un bloqueante neuromuscular (nivel de evidencia II). En un estudio de Vivien et al44 en 56 pacientes en coma (puntuacin en la escala de coma de Glasgow 5), todos los pacientes mostraban BIS 0 y TS 100 cuando la ME fue diagnosticada (confirmada mediante EEG o angiografa cerebral) (nivel de evidencia II). Estos datos han sido corroborados en un reciente estudio observacional retrospectivo45 en 24 pacientes (nivel de evidencia III). En nuestra experiencia (3 pacientes en situacin de ME a lo largo de 2008), hemos comprobado una disminucin gradual del BIS y un incremento de la TS conforme los pacientes iban empeorando neurolgicamente y progresaban hacia ME. En todos los casos en que se confirm la ME (examen neurolgico y electroencefalograma), el monitor BIS present un registro isoelctrico, con un valor BIS de 0 y TS de 100 y un ndice de calidad de la seal mximo (datos no publicados). El BIS mostr una excelente correlacin con los otros mtodos diagnsticos de ME utilizados, incluso puede ser un indicador de que el paciente est evolucionando a ME. Con los datos publicados, el BIS puede ser un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, lo que permitira adelantar las tcnicas diagnsticas confirmatorias de ME con los beneficios potenciales para una posible donacin de rganos, reduccin de costes, etc.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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CONCLUSIONES
Los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no randomizados, observacionales, tomando como comparador las escalas de sedacin. Los resultados de estos estudios muestran una dispersin importante de los valores del BIS para un nivel de sedacin definido por las escalas clnicas. Para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor informacin. En caso de pacientes profundamente sedados con puntuaciones de sedacin clnica mximas (Ramsay 6, RASS 5, SAS 1) y en pacientes curarizados, el BIS es ms sensible y til. En cuidados intensivos, la tendencia actual opta por posicionar la monitorizacin BIS como complemento de las escalas de sedacin disponibles y en ciertas situaciones clnicas como son los pacientes en coma barbitrico, el paciente en tratamiento con bloqueantes neuromusculares, en la valoracin pronstica del coma no teraputico y para completar el diagnstico de muerte enceflica.

RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A - Ninguno Grado de recomendacin B - Para niveles ligeros de sedacin, las escalas clnicas tales como la escala de Ramsay, SAS y RASS, son las herramientas ms tiles para monitorizar la sedacin en pacientes crticos, si se aplican regularmente. - En pacientes crticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoracin ms precisa que las escalas subjetivas (informacin de la profundidad conseguida) y se recomienda en estos casos. - La monitorizacin BIS es til y se recomienda en la valoracin pronstica de pacientes con dao cerebral (coma no teraputico). - La monitorizacin BIS es til y se recomienda en el coma barbitrico, especialmente como gua para conseguir cuanto antes el objetivo teraputico. - La monitorizacin BIS es un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte enceflica y se recomienda para la deteccin precoz del silencio elctrico cerebral. Grado de recomendacin C - Considerar la monitorizacin BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo en pacientes crticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomienda el mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal). - No hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados intensivos. Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencial beneficio clnico y el impacto econmico de la sedacin controlada por BIS.

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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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Captulo 6
Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral (BIS) en el paciente peditrico
David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar RESUMEN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. La monitorizacin BIS ha sido validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones confirmando su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS son estudios comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin, las concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. La monitorizacin BIS slo es usada rutinariamente por el 10% de los anestesilogos peditricos. Aunque el BIS ha demostrado ser una herramienta fiable para monitorizar procedimientos de sedacin en nios, no todos los trabajos muestran resultados satisfactorios. Con los datos existentes actualmente, no se podra recomendar el uso del BIS en nios menores de 1 ao de edad. En nios mayores (al igual que en los adultos) la anestesia guiada por BIS resulta en un menor utilizacin de anestsico y una recuperacin ms rpida si se compara con la prctica estndar. Creemos que el monitor BIS es una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes neuromusculares. No es recomendable confiar nicamente en los valores del BIS para el manejo anestsico y la sedacin. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico, junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las lecturas del BIS.

INTRODUCCIN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. El EEG es el registro de la actividad elctrica de las neuronas que componen el crtex cerebral. El BIS se basa en un algoritmo derivado de la seal procesada del EEG que traduce el nivel de profundidad hipntica (o sedacin) a un nmero adimensional comprendido entre 0-100. Existe una correlacin estrecha entre este valor numrico y el nivel de hipnosis del paciente (tabla I). La monitorizacin BIS ha sido validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones confirmando su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS son estudios comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin subjetivas, las concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. Hasta septiembre de 2008, han sido publicados un total de 307 trabajos, incluyendo abstracts y artculos originales en revistas cientficas (www.biseducation.com). El objetivo de este captulo ha sido revisar las publicaciones existentes en la poblacin peditrica, estableciendo la utilidad clnica de la monitorizacin BIS en los procedimientos de sedacin, durante la anestesia quirrgica y en los cuidados intensivos peditricos.

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Tabla I. Rango BIS y nivel de consciencia. Nmero BIS 100 80 60 40 20 0 Nivel de consciencia Paciente consciente Sedacin ligera/moderada Lmite consciencia/inconsciencia Estado hipntico moderado Estado hipntico profundo Excesiva profundidad anestsica (sobredosificacin) EEG isoelctrico

MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA MEDIANTE BIS EN CIRUGA PEDITRICA

El problema del despertar intraoperatorio en pediatra se viene estudiando desde los aos 701, sealndose entonces una incidencia del 5%. Publicaciones ms recientes2 sitan esta cifra en torno al 0,8% (lo que supone una incidencia de 4 a 8 veces mayor que en adultos). Este estudio es el primero a gran escala (N = 864) que se hace en nios usando tres entrevistas estructuradas. Ningn nio con despertar intraoperatorio present distrs postraumtico. Tampoco hubo diferencias substanciales en la incidencia de trastornos postoperatorios de la conducta en nios con despertar intraoperatorio (20%) frente a los que no sufrieron esta complicacin (16%). A diferencia de los adultos -aunque existe un considerable debate-, las secuelas psicolgicas del despertar intraoperatorio son menos frecuentes e intensas en nios. Muchos trabajos avalan la utilidad del BIS para monitorizar de una forma objetiva el grado de hipnosis intraoperatoria. Punjasawadwong et al3, en una revisin de 20 ensayos clnicos aleatorizados en los que se incluyeron un total de 4.056 pacientes, concluyen que la anestesia guiada por BIS tiene un impacto significativo en la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo, sobre todo en enfermos de alto riesgo para dicha complicacin, adems de mejorar los tiempos de recuperacin anestsica y disminuir el consumo de frmacos anestsicos. Sin embargo, en dicha revisin no se hace referencia a los pacientes peditricos. Igualmente, en las guas editadas por la American Academy of Pediatrics ni siquiera se menciona la monitorizacin BIS para la sedacin en nios4. Una reciente encuesta realizada a anestesilogos peditricos europeos acerca del despertar introperatorio durante la anestesia general, muestra unos resultados interesantes5. Ms del 60% de los encuestados responde que el despertar introperatorio es un problema en anestesia peditrica y la mayora estima la incidencia en un caso por cada mil nios anestesiados. La mayor parte (80%) no discute con los padres el riesgo de despertar introperatorio ni investiga su aparicin, a pesar de que el 27% indica que ha tenido al menos un episodio en su prctica. La monitorizacin intraoperatoria se basa casi exclusivamente en los signos clnicos y en la concentraciones teleespiratorias de anestsicos inhalatorios. La monitorizacin BIS slo es usada rutinariamente por el 10% de los encuestados. Los autores de la encuesta concluyen que los anestesilogos peditricos europeos perciben el despertar intraoperatorio como un problema, pero ninguno lo aborda abiertamente ni investiga su presencia de forma rutinaria. El algoritmo BIS fue desarrollado enteramente a partir de patrones electroencefalogrficos de adultos. Por tal motivo, la monitorizacin de la profundidad anestsica basada en el EEG, en nios, podra presentar algunos problemas. Watcha6 en una editorial seala que los datos en los que est basado el BIS proceden del anlisis de electroencefalogramas de adultos y que, por tanto, la monitorizacin BIS pudiera no ser aplicable a los pacientes peditricos, sobre todo a los menores de 6 meses de edad, y quizs durante todo el proceso que dura la maduracin cerebral (ms o menos hasta los cinco aos). Adems, hay diferencias entre los valores observados del BIS entre nios de distintas edades, no solo entre nios y adultos, y todo es debido a los distintos patrones electroencefalogrficos (edad-dependientes) en los que se basa el BIS. Este autor concluye igualmente que antes de generalizar el uso del BIS en pediatra son precisos ms estudios que

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confirmen su aplicacin y validez en grupos de nios de diferentes edades. En una ulterior revisin sobre el tema, Uezono y Mio7 sealan que sera ms fiable la valoracin de la tendencia del BIS durante el procedimiento quirrgico que el anlisis de los valores de forma aislada, incluso en recin nacidos. De la misma manera, estos autores concluyen que, antes de incorporar el BIS a la monitorizacin peditrica, se debe validar su utilidad en nios de distintos grupos de edad. El monitor BIS tiene electrodos especficos disponibles para nios.

BIS EN PROCEDIMIENTOS DE SEDACIN

Numerosos estudios peditricos relacionados con el BIS han incluido una evaluacin con escalas de sedacin subjetivas, incluyendo la escala COMFORT, la University of Michigan Sedation Scale (UMSS), la escala de sedacin de Ramsay, la Observers Assessment Awareness/Sedation Scale (OAAS) y otras escalas. La mayora de estos estudios proporcionan datos que correlacionan los valores del BIS con las escalas de sedacin clnica. En un estudio observacional prospectivo en 86 nios, McDermott et al8 encuentran una correlacin significativa entre el BIS y la escala UMSS (r = -0,704; p < 0,0001), incluidos nios menores de 6 meses de edad (r = -0,761; p < 0,001). Los autores concluyen que el BIS se correlaciona bien con la escala UMSS y puede ser un instrumento vlido para medir el nivel de sedacin en nios (nivel de evidencia II). Igualmente, Sadhasivam et al9 hallan una buena correlacin entre el BIS y las escalas OAAS y UMSS. Concluyen, tambin, que el BIS es un sistema inocuo, cuantitativo y fcil de utilizar para valorar la profundidad de la sedacin en nios mayores de 1 ao de edad, pero que es un sistema de monitorizacin que no tiene un patrn de referencia y que no sera fiable en nios menores de 6 meses de edad sometidos a anestesia general (Nivel de evidencia II). Malviya et al10 exponen la relacin observada entre el BIS y dos herramientas observacionales de sedacin, la escala UMSS y el Modified Maintenance of Wakefulness Tests (MMWT) en un estudio para diferenciar niveles profundos de sedacin en nios de entre 1 mes y 17 aos de edad. Los datos muestran una buena correlacin entre la UMSS y el BIS (-0,73), indicando una razonable concordancia entre ambas escalas (una continua y otra discontinua). Esto apoya la validez del BIS como un monitor de sedacin peditrica. En contrapartida, las puntuaciones del MMWT se correlacionaron dbilmente con el BIS (0,36). Asimismo, los autores sugieren que un valor BIS igual o menor a 80 es el mejor punto de corte para delimitar un nivel de sedacin profunda, pero tambin sealan que el BIS podra carecer de especificidad para discriminar entre los distintos niveles de sedacin (nivel de evidencia II). Sin embargo, Kerssens y Sebel recomiendan, en una editorial, la realizacin de ms estudios prospectivos antes de adoptar como gua clnica los niveles de BIS propuestos por Malviya et al para definir el estado de sedacin profunda. El punto de corte propuesto de 80 debera ser considerado con cautela. No es consistente con los datos de adultos disponibles en la literatura (punto de corte de 70). Igualmente, sealan que en nios mayores de 1 ao de edad, el BIS podra interpretarse de la misma forma que en los adultos, pero son necesarios ms estudios para generalizar esta afirmacin. Con los datos existentes actualmente, no se podra apoyar el uso del BIS en menores de 1 ao de edad11. Aunque el BIS ha demostrado ser una herramienta fiable para monitorizar procedimientos de sedacin en nios, no todos los trabajos muestran resultados satisfactorios. Mason et al12 no encuentran correlacin entre la escala de Ramsay y el BIS en nios sometidos a sedacin con pentobarbital para la realizacin de estudios de diagnstico por imagen. Los autores concluyen que el BIS tiene una capacidad limitada para distinguir entre niveles de sedacin moderados y profundos en la escala de Ramsay.

BIS EN ANESTESIA PEDITRICA

El sevoflurano es frecuentemente usado para la induccin inhalatoria y el mantenimiento de la anestesia en nios. Diferentes autores han estudiado la relacin entre los valores del BIS y la concentracin de sevoflurano administrada. Bannister et al13 realizan un ensayo clnico aleatorizado en 202 nios para evaluar el efecto de la monitorizacin BIS sobre el uso de anestsicos y las caractersticas de la recuperacin anestsica. Los pacientes peditricos, de edades entre 0-18 aos, fueron asignados a uno de estos dos grupos: prctica estndar o anestesia guiada por BIS (grupo BIS). Todos los pacientes fueron anestesiados con sevoflurano/N2O/O2. Los pacientes fueron intervenidos para reparacin de hernia inguinal (nios entre 0-3 aos) o para amigdalectoma y/o 48

adenoidectoma (nios entre 3-18 aos). En el grupo BIS, la anestesia fue ajustada para lograr unos valores entre 45-60 durante el mantenimiento y entre 60-70 los ltimos 15 minutos del procedimiento. En el grupo de 3-18 aos, la monitorizacin BIS se asoci con una significativa reduccin en la concentracin end-tidal (teleespiratoria) de sevoflurano durante el mantenimiento y en los ltimos 15 minutos de la intervencin. Adems, hubo una disminucin del 25%-40% en los tiempos de recuperacin medidos. En los nios entre 0-6 meses de edad intervenidos de hernia inguinal, la monitorizacin con BIS se tradujo en una menor concentracin de agente inhalatorio empleada pero sin que se acortaran los tiempos de recuperacin. En los nios entre 6 meses-3 aos de edad, la monitorizacin con BIS no redujo ni los requerimientos de sevoflurano ni acort los tiempos de recuperacin. Estos resultados, en este grupo de edad, podran explicarse debido la instauracin de un bloqueo caudal previo que pudo influenciar la conducta anestsica hacia una anestesia ligera, independientemente de que el BIS fuera o no usado para controlar la administracin de sevoflurano. Los autores concluyen que en nios mayores (al igual que en los adultos) la anestesia guiada por BIS resulta en una menor utilizacin de anestsico y una recuperacin ms rpida si se compara con la prctica estndar (nivel de evidencia I). Denman et al14 sealaron que en nios y lactantes el BIS era inversamente proporcional a la concentracin teleespiratoria de sevoflurano (end-tidal de sevoflurano). La concentracin de sevoflurano para un BIS = 50 (intervalo de confianza del 95%) fue significativamente diferente para lactantes (1,55%) y nios (1,25%). La diferente concentracin-respuesta entre lactantes y nios fue consistente con los datos que muestran que la concentracin alveolar mnima es mayor en nios menores de 1 ao de edad. En este trabajo los autores sugieren que el BIS mejora el ajuste de las dosis de anestsicos en nios (al igual que en los adultos) y que es una monitorizacin aplicable a nios y lactantes (nivel de evidencia II). Messieha et al en dos ensayos controlados aleatorizados diferentes, realizados por los mismos investigadores, con un total de 49 nios entre 2 y 13 aos para intervenciones de ciruga dental, obtienen unos resultados que demuestran que los nios sometidos a ciruga oral bajo anestesia general (sevoflurano), se recuperan ms rpidamente y pueden ser extubados y dados de alta ms pronto con una dosificacin anestsica guiada por BIS15,16 (nivel de evidencia I). En contrapartida, Kern et al17 demuestran, sin embargo, que existe una amplia variabilidad en los valores intraoperatorios de BIS en nios anestesiados en ventilacin espontnea, por lo que se debe ser prudente a la hora de variar las concentraciones de sevoflurano guindose en el BIS. Igualmente, Rodrguez et al18 sealan que el BIS se correlaciona con varios estados de hipnosis durante la induccin inhalatoria y el despertar en nios, pero los valores aislados del BIS muestran amplias variaciones interindividuales, lo que puede limitar la aplicacin del BIS en pediatra. La valoracin del movimiento como estado indicativo de hipnosis durante la estimulacin quirrgica, no se correlaciona con el BIS. Los autores concluyen que se necesitan ms estudios que correlacionen el BIS y las distintas variables clnicas indicativas de hipnosis antes de determinar si el BIS es aplicable en anestesia peditrica (nivel de evidencia II).

BIS EN CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS

La monitorizacin BIS tambin ha sido objeto de anlisis en el mbito de los cuidados intensivos peditricos. Menca Bartolom et al19 han publicado una serie de casos clnicos en los que se describe la utilizacin del BIS en distintas situaciones, concluyendo que el BIS es un mtodo no invasivo que puede ser til para la monitorizacin del nivel de sedacin en nios enfermos crticos, pero con ciertas limitaciones: no ha sido validado en lactantes, puede estar artefactado por las contracturas musculares faciales y por aparatos elctricos externos (marcapasos, bistur elctrico, etc.) que pueden producir falsos aumentos del BIS (nivel de evidencia III). De la misma forma, Grindstaff y Tobias20 describen diferentes escenarios en los cuales la monitorizacin BIS contribuye a mejorar el manejo de la sedacin y puntualizan las aplicaciones especficas del BIS en la UCI peditrica (tabla II) (nivel de evidencia III). Asimismo, y como se ha sealado anteriormente, existen una serie de escalas clnicas para valorar el nivel de sedacin. En pediatra, una de las ms utilizadas es la escala COMFORT. La escala COMFORT es la nica herramienta diseada para el uso en nios ventilados mecnicamente. Cinco estudios han evaluado el ndice BIS y la escala COMFORT21-25 en pacientes crticos peditricos sedados y en ventilacin mecnica, incluyendo un total de 198 pacientes. Los datos de estos estudios muestran una correlacin moderada entre las mediciones BIS y COMFORT cuando se analizaron los pacientes de forma individual (r = 0,5-0,74)

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y una correlacin excelente cuando los pacientes se agruparon en distintos grados de sedacin (leve, moderada, profunda y muy profunda) (r = 0,92-0,94).

Tabla II. Aplicaciones especficas de la monitorizacin BIS en cuidados intensivos peditricos20. Cuando las escalas de sedacin clnica y los parmetros fisiolgicos no son fiables. Para valorar la sedacin durante la ventilacin mecnica. Cuando se administran bloqueantes neuromusculares. En el manejo de la sedacin cuando se administran medicaciones que potencialmente pueden mezclarse y llevar a confusin. Para sedacin en procedimientos invasivos. Durante el coma barbitrico para guiar la dosificacin.

Aunque no podemos esperar una correlacin perfecta entre los valores BIS y la escalas observacionales (miden variables diferentes), existe una buena correlacin entre mediciones por BIS y COMFORT para la evaluacin del nivel de sedacin (nivel de evidencia II). Adems, la capacidad del BIS para distinguir niveles de sedacin muy profunda, contribuira a prevenir sobresedacin en nios y los efectos adversos asociados a ella (ventilacin mecnica prolongada, alargamiento de la estancia en UCI, etc.)21,22,25 en nios crticamente enfermos (nivel de evidencia II), especialmente en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares23,25 (nivel de evidencia II). Berkenbosch et al26 demuestran que el BIS puede ser usado de forma efectiva por periodos prolongados de tiempo en pacientes peditricos sedados, en ventilacin mecnica, y que el BIS se correlaciona con las escalas clnicas de sedacin. En este trabajo los autores concluyen que el monitor BIS diferencia una sedacin clnica adecuada de una inadecuada, pero es menos sensible para detectar sobresedacin (nivel de evidencia II). Aneja et al27, en un estudio observacional prospectivo en 48 pacientes peditricos, comparan el BIS con la escala de Ramsay en nios solamente sedados y en nios paralizados con bloqueantes neuromusculares. Los autores concluyen que hay una buena correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay en nios sedados (no paralizados) y que la escala de Ramsay y la valoracin de enfermera son inadecuadas para monitorizar la profundidad de sedacin en nios paralizados con bloqueantes neuromusculares (nivel de evidencia II). En contraste, hay autores que opinan que todava no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la monitorizacin BIS de rutina en la UCI peditrica, ni siquiera en pacientes que estn recibiendo bloqueantes musculares28 (nivel de evidencia III). Esto viene reflejado, tambin, en las recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo sobre Sedacin, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos del Reino Unido en sus guas de consenso sobre sedacin y analgesia en el nio crticamente enfermo29. Los resultados de estos estudios indican la necesidad de contar con protocolos para mejorar la calidad de la sedacin en nios que requieren ventilacin mecnica, incorporando, junto con el uso de escalas clnicas de sedacin, nuevas tecnologas como el BIS. Creemos que el monitor BIS es una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes neuromusculares.

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CONCLUSIONES
Numerosos estudios han validado y sealado la utilidad clnica de la monitorizacin BIS para determinar el nivel de consciencia de los pacientes peditricos sometidos a anestesia general y sedacin. La evaluacin de los estudios peditricos, hasta la fecha, demuestra que la monitorizacin BIS es un mtodo no invasivo que proporciona informacin clnica til tanto en nios pequeos como mayores y muestra resultados satisfactorios para su uso en anestesia peditrica, cuidados crticos y en procedimientos de sedacin. Confiar slo en los valores del BIS para el manejo anestsico y la sedacin no se recomienda. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico, junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las lecturas del BIS.

RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A - Ninguno Grado de recomendacin B - La monitorizacin BIS es un sistema inocuo, cuantitativo, fcil de utilizar y se recomienda para valorar la profundidad de la sedacin en nios mayores de 1 ao de edad. - La anestesia guiada por BIS en nios mayores resulta en una menor utilizacin de anestsico, una extubacin precoz y una recuperacin ms rpida si se compara con la prctica estndar. Se recomienda la monitorizacin BIS en anestesia peditrica (nios > 1 ao). - Existe una buena correlacin para la evaluacin del nivel de sedacin entre el BIS y las escalas clnicas de sedacin (COMFORT y escala de Ramsay) en el nio crticamente enfermo. La monitorizacin BIS es til y se recomienda en pacientes de cuidados intensivos peditricos sedados, en ventilacin mecnica y tratados con bloqueantes neuromusculares. Grado de recomendacin C - Puede no ser fiable la monitorizacin BIS en nios menores de 6 meses a 1 ao de edad. En estos casos se recomienda el uso de otras medidas de evaluacin clnica de la sedacin (escalas subjetivas, signos clnicos). - Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico, junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las lecturas del BIS en pacientes peditricos, independientemente de la edad. - Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencial beneficio clnico y el impacto econmico de la monitorizacin BIS en pediatra.

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16. Messieha ZS, Ananda RC, Hoffman WE, Punwani IC, Koenig HM. Bispectral index system (BIS) monitoring reduces time to extubation and discharge in children requiring oral presedation and general anesthesia for outpatient dental rehabilitation. Pediatr Dent. 2005; 27 (6): 500-4. 17. Kern D, Fourcade O, Mazoit JX, Minville V, Chassery C, Chausseray et al. The relationship between bispectral index and endtidal concentration of sevoflurane during anesthesia and recovery in spontaneously ventilating children. Pediatric Anesthesia. 2007; 17 (3): 249-54. 18. Rodriguez RA, Hall LE, Duggan S, Splinter WM. The bispectral index does not correlate with clinical signs of inhalational anesthesia during sevoflurane induction and arousal in children. Can J Anaesth 2004; 51 (5): 472-80. 19. Menca Bartolom S, Lpez-Herce Cid J, Lamas Ferreiro A, Borrego Domnguez R, Sancho Prez L, Carrillo Alvarez A. Aplicacin del ndice biespectral en la monitorizacin del nio enfermo crtico. An Pediatr (Barc). 2006; 64 (1) : 96-9. 20. Grindstaff RJ, Tobias JD. Applications of bispectral index monitoring in the pediatric intensive care unit. J Intensive Care Med. 2004; 19 (2): 111-6. 21. Bustos R, Fuentes C. Correlacin entre anlisis biespectral y escala COMFORT en la evaluacin de sedacin en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Rev Chil Pediatr. 2007; 78 (6): 5928. 22. Crain N, Slonim A, Pollack MM. Assessing sedation in the pediatric intensive care unit by using BIS and the COMFORT scale. Pediatr Crit Care Med. 2002; 3 (1): 11-14. 23. Courtman SP, Wardurgh A, Petros AJ. Comparison of the bispectral index monitor with the Comfort score in assessing level of sedation of critically ill children. Intensive Care Med. 2003; 29 (12): 2239-46. 24. Triltsch AE, Nestmann G, Orawa H, Moshirzadeh M, Sander M, Grosse J et al. Bispectral index versus COMFORT score to determine the level of sedation in paediatric intensive care unit patients: a prospective study. Crit Care. 2005; 9 (1): R9-17. 25. Twite MD, Zuk J, Gralla J, Friesen RH. Correlation of the Bispectral Index Monitor with the COMFORT scale in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (6): 648-53. 26. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the bispectral index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesth Analg. 2002; 94 (3): 506-11. 27. Aneja R, Heard AM, Fletcher JE, Heard CM. Sedation monitoring of children by the Bispectral Index in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4 (1): 60-4. 28. Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care. 2005; 9 (1): 25-6. 29. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, Haywood T et al; United Kingdom Paediatric Intensive Care Society Sedation; Analgesia and Neuromuscular Blockade Working Group. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Med. 2006; 32 (8): 1125-36.

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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Anexo
DESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO BIS VISTA
Andrs Ynez Pulido RESUMEN
Desde su introduccin en 1996, el dispositivo BIS ha experimentado una evolucin notable, tanto en lo que se refiere a la tecnologa que disminuye las interferencias, como en las posibilidades de personalizar la pantalla. En este anexo describiremos con detalle las prestaciones del modelo VISTA, el ms reciente y completo de los monitores BIS. Otros modelos anteriores (XP; View) proporcionan tambin las prestaciones fundamentales (ndice BIS, tasa de supresin, ndice de calidad de seal).

INTRODUCCIN
El sistema de monitorizacin BIS VISTA es un sistema de observacin del paciente configurable por el usuario, diseado para controlar el estado hipntico del cerebro partiendo de la obtencin y el procesamiento de las seales del EEG. A travs de este sistema las seales brutas del EEG se transforman en un solo nmero, denominado ndice Biespectral o BIS, que tiene relacin con el nivel de hipnosis del paciente. Los parmetros que podemos obtener con la monitorizacin BIS VISTA son: El valor del BIS actual. Los grficos de la tendencia de los parmetros del EEG. La onda del EEG en tiempo real. Diferentes indicadores de la calidad de la seal (EMG, ICS). La tasa de atenuacin (si lo requiere el usuario). El nmero de brotes (cuando se utiliza un sensor BIS Extend). Un indicador de alarma y mensajes. El sistema realiza autocomprobaciones para garantizar que el monitor y sus componentes funcionan correctamente y que los niveles de impedancia de los sensores del paciente se encuentran en unos lmites aceptables. Los mens, fciles de usar, permiten al usuario modificar la representacin de datos y revisar la informacin guardada.

COMPONENTES DEL SISTEMA BIS

El sistema de monitorizacin BIS VISTA est constituido por los siguientes componentes (figura 1): Sensor del BIS Cable de Interfaz del Paciente (PIC) BISx (N/P 185-0145-AMS) Cable del Monitor Monitor BIS VISTA (N/P 185-0151) Cable elctrico extrable

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Figura 1 1. Sensor BIS El sensor BIS es un sistema complejo de electrodos que permite captar la seal electroencefalogrfica del paciente. Existen dispositivos de diferentes tamaos segn el tipo de paciente (figura 1). 2. Cable de Interfaz del Paciente (PIC) La seal electroencefalogrfica sin procesar se transmite a travs de este cable desde el sensor hasta el mdulo BISx (figura 1 y 2). 3. BISx El BISx recibe, filtra y procesa las seales del EEG del paciente. Se coloca cerca de la cabeza del paciente, lugar en el que la seal del EEG est expuesta a menos interferencias de otros equipos mdicos (figura 2). 4. Cable de Interfaz del Monitor El cable largo y flexible de interfaz del monitor transmite la seal ya procesada desde el mdulo BISx hasta el monitor (figura 1 y 2).

Figura 2

Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

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5. Monitor BIS VISTA a. Panel frontal: el panel frontal del monitor BIS VISTA incluye la pantalla tctil, el puerto para conexin del cable que conecta con el mdulo BISx y el botn ON/Standby (figura 1). b. Pantalla tctil: el monitor BIS VISTA se ha diseado para que todos los mandos (a excepcin del botn ON/Standby) sean accesibles al tocar un rea determinada de la pantalla del monitor. Estas reas se llaman teclas tctiles. Las teclas tctiles funcionan incluso cuando el usuario lleva guantes para exploracin. c. Botn ON/Standby: el botn ON/Standby se encuentra en la parte inferior derecha del monitor e indica si el monitor est encendido o en standby. Cuando la luz LED situada a la derecha del botn est en verde, la unidad est en funcionamiento y proporciona electricidad al BISx. Cuando est en amarillo, la batera se est cargando y el sistema se encuentra en modo standby. Cuando la luz no est encendida, a la unidad no le llega corriente alterna (si presiona en ese momento el botn ON/Standby, el monitor empezar a utilizar la batera). d. Panel posterior: los componentes del panel posterior se muestran en la figura 3. Incluyen: dos puertos USB (tipo A y B), un sistema de fijacin, un puerto de serie (RS-232), el botn de reinicio, la cubierta de suministro de corriente y batera y el receptculo del cable elctrico. 6. Cable elctrico extrable Este cable conecta la red elctrica a la zona lateral del monitor y proporciona energa a todo el sistema. En caso de no estar conectado, la alimentacin la proporciona la batera.

Figura 3

PANTALLA PRINCIPAL DEL MONITOR BIS VISTA

Cuando se ha completado satisfactoriamente la comprobacin del sensor, se inicia el sistema y aparece la informacin correspondiente en la pantalla principal o pantalla de tendencia (figura 4). En esta pantalla podemos ver la siguiente informacin: 1. Valor del ndice biespectral Este ndice se muestra en la parte superior izquierda de la pantalla y se actualiza siempre que la calidad de la seal sea adecuada. 56

2. Indicador de Calidad de Seal (ICS) La grfica de barras que indica el ICS se muestra a la derecha de la etiqueta BIS. La calidad de la seal es ptima cuando las cinco barras se muestran en verde. 3. Indicador de la actividad electromiogrfica (EMG) La actividad electromiogrfica se muestra en una barra vertical, a la derecha del ndice biespectral. 4. Representacin de la onda electroencefalogrfica (EEG) En la parte superior derecha de la pantalla puede verse el registro del EEG filtrado. 5. Espacio para mensajes En este espacio pueden mostrarse mensajes sobre estado y error.El color en que aparece el mensaje indica su prioridad: naranja (alta prioridad), amarillo (prioridad media), azul claro (baja prioridad) o azul oscuro (mensaje informativo). 6. Grfica de tendencias Muestra los valores del ndice biespectral durante una hora, como una lnea gruesa, con las etiquetas de unidad en el eje izquierdo. Si se ha establecido un rango objetivo, los lmites aparecern en esta grfica. 7. Variable secundaria Puede configurarse una variable secundaria, que aparecer tambin en la pantalla principal.

Figura 4

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Teclas tctiles de la pantalla principal

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OPCIONES DEL MEN

Antes de utilizar el monitor BIS VISTA por primera vez, es necesario actualizar el monitor configurando las pantallas deseadas y la fecha y hora actuales. Tambin debe conocer las diferentes opciones disponibles del men. El monitor BIS VISTA utiliza una pantalla tctil. Para acceder a los mens, presione el icono [MEN] situado en la parte izquierda de la pantalla.Presione las teclas tctiles [Siguiente] o [Anterior] para desplazarse por las opciones del men. En cualquier momento puede presionar la tecla tctil [Inicio] para volver a la pantalla principal. 1. Rango objetivo Como ayuda en el tratamiento del paciente, se puede configurar un rango de valores del BIS deseados. Cuando se activa el Rango Objetivo, el rango establecido se muestra en la Grfica de Tendencia del BIS. El monitor BIS VISTA notificar al usuario cuando los valores del BIS del paciente superen el intervalo establecido mediante la alarma. El men del Rango objetivo permite activar la funcin, configurar el formato de presentacin del rango en la pantalla principal, configurar la alarma y fijar los valores del BIS deseados para el Rango objetivo. Para establecer las opciones del rango, presione [MEN] y luego [Rango objetivo]. Se muestra la Pantalla del Rango Objetivo (figura 5). Para activar el Rango Objetivo de forma que se muestre en la Grfica de Tendencia del BIS o para desactivarlo para que no se muestre, presione [Rango objetivo Activo]: cuando se activa, aparece un cuadrado verde, y cuando se desactiva el Intervalo, aparece un cuadrado rojo tachado. Para modificar el formato de presentacin del Intervalo Objetivo, presione la tecla [Formato rango objetivo]. Cuando la parte izquierda de la tecla [Formato rango objetivo] se ilumina, el Intervalo se muestra como una franja en color. Cuando la parte derecha de la tecla [Formato rango objetivo] se ilumina, el Intervalo se muestra como un par de lneas horizontales que marcan el lmite inferior y superior en la pantalla principal. Para activar o desactivar la alarma de objetivo, presione [Alarma de objetivo]: la campana verde significa que la Alarma de objetivo est activada. Las alarmas sonarn cuando los valores del BIS superen el Rango objetivo, a menos que se hayan silenciado las alarmas en el men principal. La campana roja tachada indica que la Alarma de objetivo est desactivada. Los lmites superior (Alto) e inferior (Bajo) del Rango Objetivo pueden ser modificados, utilizando las teclas tctiles [+] y [-] para aumentar o reducir los lmites del Intervalo. Cada vez que presione la tecla, el lmite cambiar en un factor 5. El sistema no permitir una diferencia menor a 5 entre el lmite superior y el inferior. Para guardar permanentemente esta modificacin, presione la tecla tctil [Ver/Guardar parmetros] del men y luego presione [Guardar parmetros].

Figura 5

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2. Variable secundaria Esta opcin permite al usuario aadir una variable de tendencia secundaria a la Grfica de Tendencia en la pantalla principal. Para acceder a Variable secundaria, presione [MENU] (Figura 6).

Figura 6 3. Datos del grfico Cuando selecciona esta opcin, se detallan los valores del BIS, ICS y del EMG en el tiempo, para que se puedan guardar en el grfico del paciente. Para acceder a Datos del grfico, presione [MENU] (figura 7).

Figura 7 60

4. Volumen de la alarma El volumen de la alarma se puede seleccionar de un intervalo que va de bajo a alto. El usuario puede escuchar el volumen de la alarma actual si presiona el botn Prueba. Para acceder a Volumen de la alarma, presione [MEN] (figura 8).

Figura 8 5. Modos de Pantalla BIS/EEG En el rea principal del monitor BIS VISTA se puede mostrar la Grfica de Tendencia del BIS o el EEG. La tecla tctil [BIS/EEG] muestra el modo de pantalla actual (BIS o EEG) en letras verdes. Para cambiar el modo de pantalla, presione la tecla [BIS / EEG] para pasar de uno a otro modo de pantalla hasta que el modo deseado aparezca en letras verde. Para acceder a los modos de pantalla BIS/EEG, presione la tecla tctil [MENU].

Figura 9 6. Ver/Guardar parmetros El monitor BIS VISTA siempre se inicia segn la configuracin guardada en la memoria. Para ver o guardar los parmetros en curso, presione [Ver/Guardar parmetros] Se muestra la configuracin en curso. (Presione [Volver al men anterior] o [Inicio] para salir). Para guardar la configuracin en curso, presione [Parmetros guardados] Aparece el mensaje Parmetros guardados. Para acceder a la funcin Ver/guardar parmetros, presione [MENU] (figura 10).

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Figura 10 7. Pantalla de tasa de supresin (TS) El usuario puede optar porque se muestre o no la Tasa de Supresin (TS) en la pantalla principal. Para acceder a Mostrar TS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura 11).

Figura 11 8. Modo monitor El monitor BIS VISTA presenta cuatro configuraciones (I, II, III y IV) para ser utilizadas en diferentes tipos de casos. Cada modo consta de sus propias opciones, que se configuran durante la instalacin. Para cambiar el modo monitor presione [MEN] y despus [Modo de Monitor] : se mostrarn los modos disponibles y presenta el modo actual en letras verdes. Vuelva a presionar la tecla hasta que el modo deseado se muestre en verde. Para guardar permanentemente esta modificacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros] del men y luego presione [Guardar parmetros]. 9. Exportar Datos Si selecciona esta opcin, el usuario podr enviar datos a una unidad extrable conectado al puerto serie, situado en el panel posterior del monitor. Cuando se est procesando un caso, el nmero BIS seguir actualizndose y mostrndose durante el proceso de exportacin. Para acceder a la funcin Exportar datos, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura 12).

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Figura 12 10. Tasa de atenuacin del BIS El sistema BIS VISTA ofrece tres opciones para las tasas de atenuacin a partir de las cuales se calcula el promedio de los valores del BIS: 10 segundos: Proporciona una mayor respuesta a cambios de estado, como induccin o despertar Es la configuracin predeterminada del Modo Monitor III. 15 segundos: Es la configuracin predeterminada de los Modos Monitor I y IV. 30 segundos: Proporciona una tendencia ms atenuada con menos variacin y sensibilidad a interferencias. Es la configuracin predeterminada del Modo Monitor II. Para acceder a Tasa de atenuacin BIS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura 13). Para modificar la Tasa de Atenuacin, presione la tecla tctil [Tasa de Atenuacin del BIS]. La tasa de atenuacin actual se muestra en letras verdes. Presione la tecla hasta que la tasa deseada se muestre en verde. Presione [INICIO] para salir. Para guardar permanentemente esta modificacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros] del men y luego presione [Guardar parmetros].

Figura 13 11. Otras opciones: Presionando la tecla tctil [MENU] se puede acceder tambin a datos sobre la configuracin, canales del EEG, fecha y hora, idioma, filtros, anlisis de la impedancia, men de mantenimiento, caso de demostracin, transferencia de un caso, men de diagnstico y consulta de informacin sobre tendencias guardadas.

[Textos e imgenes cedidos por cortesa de Aspect Medical Systems]

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Listado de abreviaturas
AAI: A-Line Auto Regressive Index ASA: American Society of Anesthesiologists BIS: [bispectral index] ndice Biespectral CAM: concentracin alveolar mnima DIO: despertar intraoperatorio EEG: electroencefalograma EMG: electromiograma FDA: Food and Drug Administration GPC: gua de prctica clnica ICS: ndice de calidad de la seal IOT: intubacin orotraqueal JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ME: muerte enceflica RASS: Richmond agitation sedation scale RE: [response entropy] entropa de respuesta SAS: Sedation agitation scale SCCM: Society of Critical Care Medicine SE: [state entropy] entropa de estado SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias SNC: sistema nervioso central TIVA: [total intravenous anesthesia] anestesia total intravenosa TS: tasa de supresin UCI: unidad de cuidados intensivos

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