STBM Suelain, Oematamboli, Namodale, Dan Sanggaoen

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa
Kode Provinsi : 63
Nama Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota : Rote Ndao
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan : Lobalain
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : Tuanatuk
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Baa
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PER

1 2 3 4 1 2 3 1
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu) Mengkonsumsi air minum
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
a b c d a b c d a
saat Waktu-waktu kritis CTPS

jml sarana yang dimiliki
Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Yang melalui proses pengolahan (misal :

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
Tangki septik disedot setidaknya sekali
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Dibuang langsung ke drainase/kolam/
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Kloset Leher Angsa
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

No Urut
memberi makan bayi/Blita

Jlj Jiwa
No KK
Cubluk / Lubang Tanah

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK
OD TERBUKA
TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN
LAYAK
CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Yanto Daepani 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
2 Dedy Tungga 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
3 Melkior Lussie 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
4 Osias Lusie 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
5 Samuel Lusie 10 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
6 Yuliana Mandala 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
7 Yermias Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
8 Paulus Kiak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
9 Paulus Klussie 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
10 Noldi Lussie 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
11 Aleksander Bessie 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
12 Adrianus Nabu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
13 Ebenhezer Henukh 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
14 Oktovianus Bessie 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
15 Joni Lusi 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
16 Lazarus Lusi 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
17 Mateus Lusi 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
18 Frengki Lusi 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
19 Musa Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
20 Yusuf Daepanie 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
21 Yunus Kiak 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
22 Nikodemus Kiak 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
23 Melkianus Lussie 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
24 Mateos Daepanie 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
25 Arnolus Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
26 Yandri Kiak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
27 Daniel Kiak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
28 andri Kiak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
29 Tobias Lusie 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
30 Johana M Suek 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
31 Melkisedek Manafe 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
32 Jon Lusie 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
33 Dortia Kailupa 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
34 Imanuel Manafe 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
35 Heny A Lussie 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
36 Christina Watimena 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
37 Musa Lussie 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
38 Hermus Lussie 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
39 Yordi Manu 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
40 Leksiana Bessi 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
41 epi Lussie 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
42 Rius Nggela 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
43 Ruth Mbolik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
44 Mety Y Fay 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
45 Selfince Panie 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
46 Oktovianus Tungga 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
47 Markus Daepanie 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
48 Fredik Menoh 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
49 Jemsrio Menoh 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
50 Dafid Fanggi 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
51 Jhon Boimau 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
52 Lasarus Kiak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
53 Adriuanus Tungga 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
54 Dafit Tungga 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
55 Maksen Tungga 4 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
56 agustina Panie 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
57 Johathan Tungga 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
58 Dortia Panie 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
59 Jefry Billik 4 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
60 Noakh Jermias 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau
Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)
Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
Peralatan masak (panci, penggorengan,
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
b
22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
23
baik dan benar.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
24
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
25
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
27
Telah melakukan pemilahan sampah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PSRT
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
2
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PLCRT
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Kode Provinsi : 63
Kode Kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : Oematamboli
Latitude :
Longitude :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERT

1 2 3 4 1 2 3 1

a b c d a b c d a







Kloset Leher Angsa

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK
OD TERBUKA
TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN
LAYAK
CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban d
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 5314030312074670 Josepus Ndoluanak 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
2 5314030204110031 Fridin P. Ndoluanak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
3 5314030312074717 Jemi Ndoluanak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
4 5314030312074606 Fredik Polin 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
5 5314030312074676 Aleksander Fanggidae 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
6 5314030312074680 Yesaya Menno 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
7 531403032204699 Jusak Malelak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
8 5314032809120011 Ferdi N. Menno 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
9 5314030312074692 Yanse Lekeama 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
10 53140303120746780 Yonathan Lekeama 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
11 53140303120746700 Filmon Liu 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
12 53140309121440003 Rudi Liu 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
13 5314032212160003 Hendra Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
14 5314030304180001 Marteni Hendrikes 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
15 53140303120746789 Daud Kotta 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
16 53140303120746740 Johanis Mbooh 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
17 5314030312074687 Jakob Fanggidae 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
18 5314030312074674 Wehelmus Menoh 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
19 5314030312074774 Jakob Menno 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
20 5314032705200006 Aplonia Zacharias 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
21 5314030312074732 Saul Kueain 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
22 5314030312074707 Gabriel Ketti 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
23 5314030312074714 Markus Kueain 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
24 5314030312074715 Salmun Ndoluanak 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
25 5314031703170004 Iflan Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
26 5314032201150002 Soleman Tulle 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
27 5314030312074772 Filson Malelak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
28 5314030312074737 Salmun Laik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
29 5314030312074693 Melkianus Ketty 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
30 5314030312074733 Agustinus Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
31 5314030312074729 Jonathan Ketty 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
32 5314030312074723 Martinus Huan 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
33 53140309021900002 Ardianus Patola 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
34 5314030312074702 Fridman Pello 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
35 5314030312074701 Angkelina Tasilima 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
36 5314030312074719 Marten Malelak 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
37 5314030312074703 Fredik Mbuik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
38 5314030312074705 Simson Kueain 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
39 5314030312074706 Erasmus Ketty 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
40 5314030312074709 Yusak Ndoluanak 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
41 5314030312074716 Junus Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
42 5314032303180001 Jublina Lekeama 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
43 5314032909120005 Yordin O. Lekeama 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
44 5314030312074751 Julius Lekeama 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
45 5314030312074750 Melki Lekeama 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
46 5314032307150001 Hesron W. Ndoluanak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
47 5314030312074746 Fredik Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
48 5314031202130004 Yustus Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
49 5314031202074755 Joni Malelak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
50 5314032205200002 Lukius Lekeama 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
51 5314030104110001 Otnial Lekeama 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
52 5314032809120007 Jerry N. Koehua 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
53 5314031010131909 Matheos Ndoluanak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
54 5314031202074754 Erasmus Ndoluanak 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
55 5314031202074753 Sem Gabriel Ndolu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
56 5314030104110008 Jakob Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
57 5314031202074775 Felipus Menoh 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
58 5314032809720005 Jonathan Ndoluanak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
59 5314031202074768 Oktovianus Zacharias 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
60 5314031412140007 Yanse Ndoluanak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
61 5314031202074765 Marthinus Leni 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
62 5314031104170003 Efraim Ndoluanak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
63 5314030104110005 Feki N. Menno 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
64 5314031104170001 Bendri Leni 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
65 5314031202074698 Paulus Malelak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
66 5314021103150002 Beny N. R. Modok 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
67 5314031202074716 Junus Ndoluanak II 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
68 531403231201035 Mikael Ndoluanak 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
69 5314031202074767 Otniel Zacharias 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
70 5314031711140002 Onis Loak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
71 5314031202074792 Solfasina Loak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
72 5314031004190003 Aranci Lekeama 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
73 5314030312074811 Gusti A. Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
74 5314031202074784 Sadrak Lekeama 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
75 5314031202074796 Sadrak D. Kotta 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
76 5314031610180001 Roni CH. Kotta 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
77 5314031202074793 Felipus Kotta 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
78 5314032205200001 Men Y. Kotta 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
79 5314031202074809 Jakobis Mbolik 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
80 5314032903210010 Maria Ndun 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
81 5314030206120014 Nelson F. Mbolik 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
82 5314031202074824 Yosias Adu 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
83 5314031202074820 Selfiana Kotta-Adu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
84 5314031202074806 Jan B. Kotta 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
85 5314031711140003 Marce A. Kotta 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
86 5314031202074815 Yustus M. Ballu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
87 5314031202074825 Paulus Ballu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
88 5314031202074813 Yohana Mbolik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
89 5314031202074819 Daniel Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
90 5314031202074781 Adrianto Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
91 5314032809120010 Antonia Lekeama- Loak 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
92 5314031202074890 Filmon Sinlae 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
93 5314031202074795 Ferdinan Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
94 5314031202074689 Felfenti Edon 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
95 5314032205200005 Rio Kotta 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
96 5314031202074787 Juliana Lekeama 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
97 5314031202074785 Imanuel Lekeama 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
98 5314031202074783 Eduar Liu 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
99 5314032205200004 Heri M. Lekeama 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
100 5314032205200012 Ariyanto Lekeama 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
101 5314030502210006 Maryanti Lekeama 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
102 5314030908180001 Joni S. Lekeama 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
103 5314031007180002 Yakob Kasse 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
104 5314031202074909 Obet Lekeama 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
105 5314032909120010 Welem Patolla 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
106 5314031202074904 Ariyen Foenale 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
107 5314031202074897 Orihens H. Anabui 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
108 5314031202074894 Soleman Lekeama 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
109 5314032909120012 Yanto Adu 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
110 5314031202074892 Marthen Y. Sinlae 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
111 5314031202074932 Erasmus Patolla 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
112 5314031202074937 Oktafianus Zacharya 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
113 5314031202074901 Daud Patolla 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
114 5314030405130009 Nimbrot Sinlae 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
115 5314031202074930 Benyamin Ketti 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
116 5314031202074922 Mesak Mbolik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
117 5314031202074918 Stefanus Zacharya 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
118 531403151170003 Ongki Patola 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
119 5314032809120012 Welfina Manafe 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
120 5314031202074926 Oktofianus Kasse 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
19

penyaringan
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
20
tangan atau mulut)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
21
tikus, kecoa, dll
3
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
b
22
termasuk seluruh

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
23
baik dan benar.
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1
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1
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1
1
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1
1
1
1
1
1
1
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1
24
rumah
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T
T
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T
T
T
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2
25
dibersihkan
T
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T
T
T
T
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T
T
T
T
T
T
T
3
26

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
4
27

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0
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0
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PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PSRT

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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1
28

umum atau WC umum)

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T
T
T
T
T
T
T
T
T
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T
T
2
29

Ya = Y ; Tidak = T

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T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
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0
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1
1
TIDAK PLCRT
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Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 Y T T T 0 1 Y T T 0 1
Kode Provinsi : 63
Kode Kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : Namodale
Latitude :
Longitude :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERTAN

1 2 3 4 1 2 3 1

a b c d a b c d a







Kloset Leher Angsa

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK
OD TERBUKA
TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN
LAYAK
CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban den
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 5314032408120013 Marselina Adoe 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
2 5314030711140002 Asri H. Adoe 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
3 5314032009180004 Jhoni D. Nunuhitu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
4 5314032304160001 Anthonius Seran 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
5 5314032804000006 Mami Bambang 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
6 5314030608120018 Dian A. Wibowo 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
7 5314031908190002 Rosalina Sanga 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
8 5314030312070520 Godlif H. Benu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
9 5314030312070519 Rony Suwongto 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
10 5314030312070518 Jemmy Elim 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
11 5314030312070516 Tedy Suwongto 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
12 5314030312070548 Ronald J. N. Messakh 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
13 5314030312070565 Fransiskus Tungga 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
14 5314030703200005 Yohanes Vianey 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
15 5314030312070563 Maxi w. Dewa 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
16 5314030406130004 Fiter Yunata 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
17 531401120808327 Jersy W. Messakh 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
18 531403160311678 Petrus Lilo Mosa 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
19 5314030312070650 Muhamad Pene 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
20 5314030312070474 Handri B. Bachudillak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
21 5314030312070455 Ang J. Elim 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
22 531403090411009 Volkes Frans 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
23 5314030312070496 Aloysius Owon 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
24 5314030812180001 Yosina . Mahori 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
25 5314030904110007 Talenalain E. Toelle 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
26 5314030804110160 Ade W. Natu Nepa 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
27 5314030904110036 Mikael K. Toan 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
28 5314030103190001 Lesmana Elim 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
29 531403160320000 Robert H. Fanggidae 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
30 5314032102190002 Markus Adu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
31 5314030312070508 Yakob Saba 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
32 5314032009180002 Abrial P. Saba 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
33 5314031108170001 Barnabas Mane 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
34 5314030312072922 Herry Mesah 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
35 5314030904110008 Paulina Lengga 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
36 5314041303150002 Etilia Malus 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
37 5314030312070487 Margaretha Toele 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
38 5314030312070480 Dance Frans 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
39 5314030312070493 Windri Soludale 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
40 5314030312070500 Gasper Nuwa Tay 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
41 5314030312070734 Dominggus Tulle 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
42 5314030312070754 Jhon F. Padalado 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
43 5314030804110075 Agustinus Do Bigo 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
44 5314032301130002 Lea A. M. Foeh 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
45 5314030312070741 Hana J. Dethan 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
46 5314031706190003 Yermias J. Johanis 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
47 5314031706190003 Redi E. Johanis 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
48 531403031207043 Cyprianus Nunung Otang 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
49 531403040950001 Tekla M. K. Otang 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
50 5314030312070734 Kanisius Keli 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
51 5314030912130002 Apsalom P. Djaha 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
52 531403031207504 Saul Z. Messak Djaha 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
53 5314031706190003 Febi E. Johanis 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
54 5314032804200007 Wehelmina Bessie 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
55 5314030312070740 Yopi Lapidjahi 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
56 5314030203190002 Selfince A. A. Gawa 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
57 5314030312070500 Yulius Mandala 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
58 5314030312070453 Mateos Faah 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
59 53140312070451 Bertolens Tulle 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
60 5314031211130001 Mariana Tomasui 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
61 5314030311014242 Yefta Seme 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
62 5314030704110060 Marthinus Bau Ikun 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
63 5314030312079445 Bertolen Ndun 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
64 5314030312070444 Mince Pah 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
65 53140303120704 Muhamad Benu 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
66 5314033110120010 Rilipus Pani 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
67 5314030704110054 Yufen Mboe 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
68 5314030107140001 Matias Mbeo 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
69 5314030312070427 Berkat 10 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
70 5314030764110052 Benyamin Ngulu 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
71 5314030804110002 Yanse Gara Pah 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
72 5314030312070434 Hironimus Tote 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
73 5314030603130001 Yermi Pah 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
74 5314030312070725 Krispinus Asa 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
75 5314030502150004 Ronaldo Tomasui 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
76 5314031103074357 Jonas N. Messakh 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
77 531403080410064 Frans Johanis 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
78 5314030111160004 Yosep Ledoh 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
79 5314030312070454 Dedi UG. Seme 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
80 531403040160001 Rikardus Djawa 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
81 5314030312070761 Marten Bessie 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
82 5314030312070436 Marselinus Enge 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
83 5314030804110005 Yonathan Ndun 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
84 5314030804110010 Apris Tulle 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
85 5314030603130001 Yermias Faah 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
86 5314030704110053 Albert Faah 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
87 5314030312070727 Yohanis Faah 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
88 5314030804110056 Otnial Tomasui 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
89 5314030312070438 Fredik Tomasui 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
90 5314033007180002 Alexander Pah 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
91 5314031704180006 Abraham Faah 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
92 531403140890001 Yermi Ndun 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
93 5314032301130006 Herniken Ay 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
94 5314030904110030 Fredik Dillak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
95 5314030312070757 Yohanis Liu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
96 5314030312070225 Ronald D. Ndolu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
97 5314039011500002 Sahrul Lakatonde 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
98 5314030506130012 Rafly A. Djailani 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
99 5314030210120001 Abubakar Latjina 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
100 5314030312070257 Samsul Bahrinbey 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
101 531403036130003 Saleh Abas 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
102 5314030312070273 Halifah Ndun 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
103 5314030312070267 Rafel Ludji 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
104 5314030312070250 Yohanes Manehat 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
105 5314030312070222 Hendriyanto Ndolu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
106 531403290316000 Sukemi 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
107 5314030501130003 Muhamad H. A. Djalil 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
108 5314032901150007 Abdul A. Ndun 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
109 531403120410008 Maximus Manehat 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
110 5314032901150004 Jalil Latjina 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y Y Y Y Y 0 1 Y
1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
19

penyaringan
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
20
tangan atau mulut)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
21
tikus, kecoa, dll
3
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
b
22
termasuk seluruh

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
23
baik dan benar.
0
0
0
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0
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0
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0
0
0
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PAMMRT
1
1
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1
1
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1
1
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1
1
TIDAK PAMMRT
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
24
rumah
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
25
dibersihkan
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
26

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
27

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PSRT
1
1
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1
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TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
1
28

umum atau WC umum)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
2
29

Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 Y T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Kode Provinsi : 63
Kode Kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : Sanggaoen
Latitude :
Longitude :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

1 2 3 4 1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
a b c d a b c d






Kloset Leher Angsa
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK
OD TERBUKA
TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN
LAYAK
CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 5314030312072275 Petrus Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
2 5314030310190001 Agustina Bailao 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
3 5314030312072177 Benyamin Bailao 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
4 5314030312072179 Arni A. Tanesib 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
5 5314030312072247 Paulus Benggu 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
6 5314030312072182 Soleman Bailao 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
7 5314031031008150002 Hendrik Fanggidae 5 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
8 5314031402150001 Nikodemus Bailao 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
9 5314030312072174 Anderias Toulasik 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
10 5314030402150006 Ariaanto Toulasik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
11 5314030312072183 Hendrik Thonak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
12 5314032208114193 Kristian Thonak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
13 5314030312072347 Yusuf Boik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
14 5314030312072188 Yusuf Bailao 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
15 5314031104110003 Paulus Bailao 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
16 5314032405112045 Juliana Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
17 5314030207113286 Danial Bailao 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
18 5314032607120009 Mateos Toulasik 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
19 53140311040041 Semuel Toulasik 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
20 5314033006200005 Juliana Bailao II 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
21 5314032903210024 Yuliana Kiak 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
22 5314030812115885 Johan Bailao 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
23 5314031804080017 Oskar Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
24 5314030312072175 Mateos Kiak 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
25 5314032708130002 Gerson Kiak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
26 5314031804080001 Melkianus Thonak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
27 5314031104110017 Melkianus Toulasik 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
28 531403100510262 Johan Fanggidae 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
29 5314030312072227 Junus Tolasik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
30 5314036312072176 Arnouldus Otto 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
31 5314030312072180 Jakob Kiak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
32 5314030312072161 Samuel Kiak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
33 5314031505150002 Marsel Kiak 5 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
34 5314031104110043 Martinus Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
35 5314030312072160 Frans Toulasik 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
36 5314030312072158 Moses Toulasik 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
37 5314032507113546 Danial Toulasik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
38 5314030312072188 Yusuf Bailao I 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1
39 5314030312072157 Semuel Toulasik 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
40 5314032607120001 Maria Kode 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
41 5314030312072153 Marten Dassi 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
42 5314030312072169 Soleman Kiak 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
43 5314030312072173 Yakob Otto 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
44 531403100514001 Diki E. Ndun 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
45 5314030312072168 Joni Kornelis Ndun 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
46 5314030312072150 Paulina Kiak-Otto 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
47 53140323312210001 Meskar Kiak 6 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
48 5314030312072167 Junus Bailao 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
49 5314032607120002 Ferdinan Kiak 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T T Y T 0 1
50 5314030312072149 Danial Kiak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
51 5314031104110043 Martinus Kiak 5 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
52 5314031804080016 Heri Nahak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
53 5314032006112807 Juliana Bolla 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
54 531403 0602160003 Johanis Manu 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
55 5314030312072104 Alfa E. Waluba 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
56 5314030312072163 Julius Bailao 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
57 5314032106210007 Oci E. Bailao 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
58 531403031104110065 Rebeka Kiak 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1
59 531403031104110067 Sofia Lonak 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T T Y Y T 0 1
60 531403031104110064 Jakob Otto 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
61 531403031104110062 Paulina Toulasik 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
62 5314030312072154 Zakarias Dassie 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
63 53140325022100001 Wehelmina Bailao 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T T Y Y T 0 1
64 5314031104110060 Noh A. Baisilas 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
65 5314030312072156 Junus Toulasik I 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
66 5314030904110065 Meskial Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
67 5314030312072119 Paulus Otto 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y T T 0 1
68 5314031804080008 Anderias Meruk 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
69 5314030312072120 Nikolans Otto 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
70 53140303120721097 Yusuf Otto 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
71 5314030312072435 Soleman Otto 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
72 53140306091200001 Emis J. Mengga 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
73 5314030809200003 Yuliana Otto 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y T T 0 1
74 5314033005160001 Berti F. Hayon 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
75 5314032705130011 Adrianus Lau 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
76 531403041003200003 Oskar F. E Mengga 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
77 5314030306200010 Tomi Mbado 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
78 5314031402150006 Johanis Kiak 1 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y T T 0 1
79 5314030705630001 Johanis Kiak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
80 5314030707140001 Anton Zacharias 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
81 5314031106160001 Bernabas Bolla 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
82 5314030707140001 Oskar Bolla 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
83 5314030312072145 Patrinda Bolla 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
84 5314030312072147 Lukas Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
85 5314030312072166 Ayub Ledoh 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
86 5314032706112980 Dince S. Fanggi 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
87 5314031104110050 Karel J. A Ndaomanu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
88 531403250311845 Johan Otto 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
89 5314041609130001 Fons O. Sodak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
90 5314030312072125 Nehemia Thonak 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
91 5314030711190001 Sarci Miha Uli Wadu 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
92 5314030312072151 Heldy A. Otto 2 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
93 5314030312072191 Oskar Boik 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
94 5314030312072124 Yusuf Bailao 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
95 5314031204110077 Marten Toulasik 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T T T 0 1
96 5314030506150003 Selyunan Y. K. Bolla 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y Y 0 1
97 5314031304110029 Fredik Otto 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
98 5314030308170002 Bambang Adu 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
99 5314030312072135 Johan Thonak 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
100 5314031804080006 Yorgens Lenggu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
101 5314030312072134 Kornelis Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
102 5314032805210001 Magdalena Manafe 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
103 5314033011115706 Semuel Otto 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
104 5314031204110005 Joni Toulasik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
105 5314031204110004 Dance Toulasik 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
106 5314030903150003 Martinus Otto 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
107 5314031204110003 Adrianus Otto 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
108 5314030312075330 Danial Bessie 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
109 5314030311120005 Monas E. Haning 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
110 5314030110160001 Aris Mba'u 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
111 5314082304180001 Yelki Sanu 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
112 5314033105210011 Ujang 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
113 5314030312072000 Adi Octovianus Daik 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
114 531401606112760 Anderias Lonak 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
115 5314032907113710 Benyamin Thonak 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
116 5314030312072131 Elkana Sesun 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
117 5314031204110009 Otfons Bailao 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
118 5314030312072115 Matias M. Adu 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
119 5314031007190004 Anderias Tonbessi 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
120 5314032402200001 Paulus Kollo 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T T T Y T 0 1
121 5314030706180001 Marthinus Kollo 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1
a
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
18
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
19

penyaringan
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
2
20
tangan atau mulut)

T
T
T
Y
T
T
T
Y
T
T
T
Y
T
T
T
21
tikus, kecoa, dll
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
b
22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan termasuk seluruh

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
23
baik dan benar.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
24
rumah
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
25
dibersihkan
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
26

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
27

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
28

umum atau WC umum)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
2
29

Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
30

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PLCRT
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T Y T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Kode Provinsi : 63
Kode Kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : Suelain
Latitude :
Longitude :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PER

1 2 3 4 1 2 3 1

a b c d a b c d a







Kloset Leher Angsa

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
tanah lapang/kebun
Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK
OD TERBUKA
TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN
LAYAK
CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 5314030312075153 DAUD Y HAKH 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T Y T Y T Y 0 1 Y
2 5314030312075140 BASTIAN HAKH 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y T Y Y 0 1 Y
3 5314031604080001 MELKIANUS PUAI 4 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T Y Y Y T Y 0 1 Y
4 5314032903110010 ARNOLD J RANGGA 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
5 5314031702150002 YESKIEL F NDUN 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
6 5314030312075141 YONATHAN HAKH 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
7 531403031275154 MESAKH HAKH 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
8 5314030312075155 ZACHARIAS J NALLE 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
9 5314030312075142 BASTIAN LOLOIN 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
10 531403031275156 SELFINA MBADO 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
11 531403031275159 YAMES KOEHUA 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
12 5314032603110010 JAKOB KOEHUA 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
13 5314032903110006 WELHELMUS FOENALE 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T T Y Y T 0 1 Y
14 5314032401150001 FORNES A FOENALE 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
15 5314030312075147 OTNIEL Y FOENALE 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
16 5314030312075149 BENYAMIN KOEHUA 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
17 5314032903110008 JOHANIS LOLOIN 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
18 53140311109120007 YOHANIS KIKHAU 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
19 5314030312075148 SEMUEL J LOLOIN 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
20 5314031702150003 KASPERAL LOLOIN 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
21 5314030312075150 EFRAIM Y LOLOIN 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
22 5314032903110011 JONI LOLOIN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
23 5314030312075157 ARYETUS FOENALE 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
24 5314032903110013 BENYAMIN LOLOIN 7 T T T T T T Y 0 0 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
25 5314032903110009 JACOBET KOEHUA 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
26 5314030312075158 YUNUS KOEHUA 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
27 5314032903110002 JONFRID KOEHUA 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
28 5314030312075161 ELISABETH ZACHARIAS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
29 5314032401150002 DOMINGGUS PUAI 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
30 5314032903110014 PETRUS M NDUN 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
31 5314030312075105 AKLON NDUN 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
32 5314030312075160 PAULUS B KOEHUA 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
33 5314030312075151 MARIA MANUKOA 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
34 5314032903110001 GABRIEL LOLOIN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
35 5314031912180003 MARTHEN LOLOIN 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
36 5314030312075162 YUNIMUS LOLOIN 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
37 5314030312075143 PETRUS LOLOIN 3 T T T T T T Y 0 0 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
38 5314032603110009 BENYAMIN S DILLAK 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
39 5314030312075062 FRIDAS HUAN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
40 5314030312075057 SAM HERMANUS 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
41 5314030312075056 MESAKH LONGGAK 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
42 5314030312075058 SEFNAT M KAUSE 2 T T T T T T Y 0 0 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
43 5314030312075060 ALBERT HUAN 7 T T T T T T Y 0 0 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
44 5314031109120011 YANE ZACHARIAS 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
45 5314030312075024 KORNELIUS THINE 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
46 5314030312075020 ERASMUS DILLAK 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
47 5314031604080002 ISTEFANUS ZACHARIAS 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
48 5314030312075061 DAFIT THINE 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
49 5314030312075027 ALFRED HERMANUS 4 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
50 5314032403110009 MELKIANUS UNSAI 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
51 5314030310120008 YOPI HUAN 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
52 5314032403110008 WELEM THEODORUS 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
53 5314030312075028 JONAS TASSY 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
54 5314032403110006 ARNI TANAEM 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
55 5314030312075029 ALBERT HUAN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
56 5314030312075030 PETRUS HUAN 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
57 5314030312075031 YOHANIS MARTHINUS 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
58 5314031202160003 YEFRIN S HUAN 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
59 5314030312075038 YUBLINA HUAN ELIA 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
60 5314032603110003 MIGDALIANIS HUAN 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
61 5314030312075047 JOHAN K THEODORUS 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
62 5314030312075048 OKTOVIANUS J TASSY 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
63 5314030312075035 PAULUS N. Z 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
64 5314030901150005 JOHANA ZACHARIAS 1 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
65 5314030312075034 PETRUS TEODORUS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
66 5314032603110004 MARTHEN TEODORUS 2 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
67 5314031604080006 SAMUEL DILLAK 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
68 5314030312075137 OKTOVINA THEODORUS 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
69 5314032603110005 SALMUN NDUN 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
70 5314030312075032 OLVI TASSY 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
71 5314030312075039 ANGKELIS HERMANUS 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
72 5314032603110002 DEBORA SUAN 3 T T T T T T Y 0 0 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
73 5314030312075038 OKTOVINA MBADO 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
74 5314032603110016 ALBERT THEODORUS 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
75 5314030312075043 YAKOB HERMANUS 2 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
76 5314031109120012 PAPI HERMANUS 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
77 53140314121600001 HENDRIET LONGGAK 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
78 5314031604080007 ANTON DILLAK 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
79 5314030312075053 YERMIAS ZACHARIAS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
80 531403100150002 KRISTOFEL DILLAK 9 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
81 5314030312075052 DANIEL ZACHARIAS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
82 5314031102200001 MATHLDA DILLAK MBADO 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
83 5314032803110010 YOSEPH DILLAK 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
84 5314030312075050 NEHEMIA DILLAK 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
85 5314030610120005 JONATHAN DILLAK 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
86 5314030610120005 JULIANUS THEODORUS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
87 5314030312075071 ORPA ADU 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
88 5314030312075071 MAGDALENA ZACHARIAS 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
89 5314030312075055 GERSON NDUN 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
90 5314030312075046 MESAKH MANAFE 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
91 5314032803110007 YOHANA HUAN 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
92 5314030312075042 DANIEL DOO 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
93 5314032603110009 PETRUS NDUN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
94 5314030312075021 OKTOVIANUS ADU 8 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
95 5314030312075064 YOHAN MBADO 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
96 5314032603110014 MARTHEN ADU 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
97 5314030312075018 PETRUS HANING 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
98 5314030312075066 MOSES THEODORUS 4 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
99 5314031301150003 ASNAT THINE LOLOIN 1 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
100 5314032603110015 JADMIS THEODORUS 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
101 5314030312075068 WELEM NDUN 7 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
102 5314030312075069 GOTLIF MBADO 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
103 5314030312075072 JESKIAAL MBADO 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
104 5314032603110012 JUAN ADU 6 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
105 5314030312075020 PETRUS THEODORUS 2 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
106 5314032603110013 ABIA LOLOIN 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
107 5314032603110013 YERMOD NDUN 5 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
108 5314032603110025 MATHEOS ZACHARIAS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
109 5314030312075094 THOBIAS ZACHARIAS 3 Y Y T T T T Y 0 1 0 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
110 5314030312075095 Daud Matheos 3 Y T T T T T Y 0 0 1 0 0 0 T T Y Y Y Y 0 1 Y
1
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
19

penyaringan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
20
tangan atau mulut)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
21
tikus, kecoa, dll
3
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
b
22
termasuk seluruh

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
23
baik dan benar.
0
0
0
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0
0
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0
0
PAMMRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PAMMRT
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
24
rumah
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2
25
dibersihkan
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
26

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
27

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PSRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
1
28

umum atau WC umum)

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
2
29

Ya = Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
3
30

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0
0
0
0
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PLCRT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PLCRT
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Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Y Y T T Y 0 1 T Y T Y 0 1 T T T 0 1
Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA DESA
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
#NAME? #NAME? #NAME?

Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT

Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing
1 #NAME? #NAME? #NAME?
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah #NAME? #NAME? #NAME?
unitas Desa.

Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :
1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh ……..
Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :
1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
98 12 24 4 40 14 4 1
2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK CTPS TIDAK CTPS
30 12 18 1
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
36 18 18 1
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
36 18 18 1
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
36 18 18 1
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Latitude :
Longitude :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39 39 39
No.Rumah , Nama KK dan
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Pertanyaan dan Pengamatan ely
5
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
2 Jamban milik sendiri Y Y T T T Y Y T T T

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T Y T Y Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Y T Y T T T T t T T
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau T Y T Y T T Y t T T
termasuk rumah baru dibangun
c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T Y T T t Y Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T Y T y T T
lapang/kebun
AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
0
dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan T Y T T Y Y Y y t y
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d.
Setelah BAB /Kecil; e. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.
3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai T Y T Y Y T Y y t t
sabun
CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza

3 5 4 5 6 5 3 2 3 4 40
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, T Y Y Y T T Y y t y 10
Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,
seperti : pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
2 Menyimpan air minum di dalam wadah yang T Y y T Y Y Y y t y
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
3 Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan T Y Y Y T T Y y t y
aman dan menjaga
a. Peralatan makankebersihannya,
(piring, sendok,termasuk
garpu, dll)
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di
tempat yang bersih
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan T Y y Y Y T Y y y T
dengan baik dan benar.
PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza

0
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan
1 sekitar rumah T Y Y Y T T Y y t y 10
2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan T Y y T Y Y Y y t y
3 mudah dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak T Y Y Y T T Y y t y
4 dibuang ke sungai/kebun/saluran
Telah melakukan drainase/
pemilahan sampah T Y y Y Y T Y y y t
PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH TOTAL 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
JUMLAH
Syarifah Rahman
M. Khairul Yaqin
Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor
Andi Sucipto
Masrokayah
Siti Maherla
Hj. Aminah
Mardianto
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Syuhada
Suwarso
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Imam N
Anshori
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
Isi jawaban dengan
karena limbah cairhuruf yang(Limbah
domestik sesuai cair
Kriteria
yang; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T Y Y Y T T Y y t y 10
2 penyakit, termasuk
Ada saluran kran umum
pembuangan limbahatau
cairWC
rumah T Y T T Y Y Y y t y
3 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau T t T Y Y T Y y 0 t
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
1 JUMLAH TOTAL 10
39 39 40
JUMLAH
Y 11
T
Y
T
0 0 0 1
0 0 0 2
0 0 0 2
0 1 0 4
0 0 0 1
0 0 0 1
JUMLAH TOTAL 11
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Kota
Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : ###
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
Latitude : 1.7676
Longitude : 141.098

1 2 3
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
a b c


No Urut
Jlj Jiwa
No KK
Nama KK
9
8
7
6
5
4
3
2
1
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut
2
No KK
32010022111
Budi Setiawan
3
Nama KK
5
4
Jlj Jiwa
T jml sarana yang dimiliki

Y
Y
Y
Y
Y
5

T
Y
T
Y
Y
T
6

T
T
Y
T
Y
Y
7


T
T
T
Y
T
T
8

T
Y
T
T
T
Y
9

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 0 0 0 0 0
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
KADER KEPALA DESA

n hanya satu)
TAN PILAR 1
d
4
Kloset Leher Angsa

1

2

a
b
3
c
d
a ; Ya = Y ; Tidak = T
Y
T
T
T
T
T
10
tanah lapang/kebun
T
T
Y
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa
AMAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
LAYAK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
SHARING
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
BELUM LAYAK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0 OD TERTUTUP
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
OD TERBUKA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
T
12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

Y
Y
13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
T
14
Sebelum makan;

Y
Y
15
makanan;

Y
T
16

Y
Y
17
Setelah BAB /Kecil;

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
a
1
b
2

tangan atau mulut) a
3
b
termasuk seluruh


4
baik dan benar.

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
CTPS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
TIDAK CTPS
Y
T
18
Y
Y
19

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar
Y
T
20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

T
Y
21

tikus, kecoa, dll

T
T
22

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
23
baik dan benar.

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 0 0 0 0 0 0
1
rumah
2
dibersihkan

3

4

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
TIDAK PAMMRT
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita
T
24
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

Y
25
dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
26
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

Y
27

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PSRT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
TIDAK PSRT
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 1
1
umum atau WC umum)
2
3

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da
T
28
menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra
umum atau WC umum)
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (
Y
29
Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste
T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
TIDAK PLCRT
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Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA DESA
1 1 1 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2 1
0 1 1 1 0 2 0
0 1 1 1 0 2 0
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
1 0 1
1 0 1
Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
1 1 1 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2 1
0 1 1 1 0 2 0
0 1 1 1 0 2 0
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
1 0 1
1 0 1
Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Latitude :
Longitude :
PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing
1 1 1 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2
unitas Kota.

Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT
1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 0
TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
2 0 1 0 1
2 0 1 0 1

STBM Suelain, Oematamboli, Namodale, Dan Sanggaoen

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Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PER

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Buang Air Besar di Jamban

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Yang melalui proses pengolahan (misal :

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

Sebelum menyusui anak, Sebelum

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

memberi makan bayi/Blita

Cubluk / Lubang Tanah

Setelah BAB /Kecil;

Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERT

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

saat Waktu-waktu kritis CTPS

Buang Air Besar di Jamban

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Yang melalui proses pengolahan (misal :

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

Sebelum menyusui anak, Sebelum

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

memberi makan bayi/Blita

Cubluk / Lubang Tanah

Setelah BAB /Kecil;

Mengkonsumsi air minum

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

Formulir Pendataan/Monitoring/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa