FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DISEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah :
nama Puskesmas :

Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret Jumlah TTD Jumlah TTD
No Nama Remaja Putri NIK ALAMAT Jumlah
Minggu Minggu Minggu didapat (Kode 1 diminum (Kode
(Kelurahan Minggu
+ Kode 0) 1)
I II III IV V I 11 III IV V I 11 III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kolom minggu diisi dengan angka 1 jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka 0 jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka x jika remaja putri tidak mendapat TTD
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DISEKOLAH
Kelas :
Nama Sekolah :
nama Puskesmas :
Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD Jumlah TTD
No Nama Remaja Putri NIK ALAMAT Jumlah
Minggu Minggu Minggu didapat (Kode diminum (Kode
(Kelurahan Minggu
1 + Kode 0) 1)
I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Keterangan
Kolom minggu diisi dengan angka 1 jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka 0 jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka x jika remaja putri tidak mendapat TTD
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DISEKOLAH

Kelas
Nama Sekolah
nama Puskesmas

Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember

No Nama Remaja Putri NIK ALAMAT Jumlah
(Kelurahan Minggu Minggu Minggu Minggu
I 11 III IV V I 11 III IV V I 11 III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan
Kolom minggu diisi dengan angka 1 jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka 0 jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka x jika remaja putri tidak mendapat TTD
 Jumlah TTD Jumlah TTD
didapat (Kode 1 diminum (Kode
+ Kode 0) 1)
21 22
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DISEKOLAH

Kelas
Nama Sekolah
nama Puskesmas

Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September

No Nama Remaja Putri NIK ALAMAT Jumlah
(Kelurahan Minggu Minggu Minggu Minggu
I 11 III IV V I 11 III IV V I 11 III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan
Kolom minggu diisi dengan angka 1 jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka 0 jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka x jika remaja putri tidak mendapat TTD
 Jumlah TTD Jumlah TTD
didapat (Kode 1 diminum (Kode
+ Kode 0) 1)
21 22