DEWAN PIMPINAN CABANG

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA
Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 06 / PERSAGI / DPC-HST / II / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : FAUZI, A.Md.Gz

Tempat dan Tanggal Lahir : Perumahan , 18 April 1994

Pekerjaan : KONTRAK PROVINSI

Instansi / Tempat Kerja : PKM BATU TANGGA

No. STR : 21 09 5 1 2 21-3418882

STR berlaku sampai dengan : 18 April 2026

Alamat Rumah : Banua Kupang RT.06 RW.03

Kecamatan LAU Kabupaten Hulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0813-5123-6202

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 18 Nopember 2021

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

INDERA SOEMANTRY, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 036/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : RATNAWATI, AMG

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Januari 1974

Pekerjaan : Nutrisionis Penyelia

Instansi / Tempat Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai

No. STR :

STR berlaku sampai dengan :

Alamat Rumah : Jl. Jend. A. Yani RT.01 Desa Sei Rukam I

Kecamatan Pugaan Kabupaten Tabalong

No. Telpon : 0813-4897-3554

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 16 Agustus 2019

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 037/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : NOR’ANNA, AMG

Tempat dan Tanggal Lahir : Banua Hanyar, 17 Agustus 1984

Pekerjaan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Instansi / Tempat Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai

No. STR : 21 09 5 2 2 18-2296644

STR berlaku sampai dengan : 17 Agustus 2023

Alamat Rumah : Jl. Sarigading RT.05 RW.02 Desa Banua Budi

Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0853-4819-1616

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 16 Agustus 2019

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 038/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : RIZKY MAHMUDAH, AMG

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Maret 1990

Pekerjaan : Nutrisionis

Instansi / Tempat Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai

No. STR : 21 09 5 2 2 18-1514295

STR berlaku sampai dengan : 19 Maret 2023

Alamat Rumah : Jl. Perintis Kemerdekaan RT.07 RW.04 Ds. Benawa Tengah
Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0853-8793-7181

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 16 Agustus 2019

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 039/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : ARLENNY SANTI, AMG

Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 16 September 1985

Pekerjaan : Nutrisionis

Instansi / Tempat Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai

No. STR : 21 09 5 2 2 19-3068811

STR berlaku sampai dengan : 16 September 2024

Alamat Rumah : Jl. Surapati, Komplek Melati 3 RT.01 RW.01

Ds. Banua Jingah Kecamatan Barabai Kabupaten HST

No. Telpon : 0853-9170-8733

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
Pada Tanggal : 16 Agustus 2019

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Miftahul Anwar, AMG

NIP : 19811016 200604 1 010
Jabatan : Ketua DPD Persagi Kabupaten HST

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Indera Soemantry, AMG

Tempat, Tanggal Lahir : Kandangan, 27 Nopember 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
Perguruan Tinggi : Diploma III Gizi pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin

Bahwa yang bersangkutan telah diusulkan Surat Tanda Registrasi (STR) Profesi
Ahli Gizi dari MTKP Kalsel ke MTKI, yang sampai saat ini masih dalam proses
penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Barabai, 11 Juli 2018

Ketua DPD Persagi Kab. HST

MIFTAHUL ANWAR, AMG

NIP. 19811016 200604 1 010
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Miftahul Anwar, AMG

NIP : 19811016 200604 1 010
Jabatan : Ketua DPD Persagi Kabupaten HST

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Ratnawati, AMG

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Januari 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Ijazah : 020/1996
Tanggal Lulus : 24 September 1996
Perguruan Tinggi : Akademi Gizi Banjarmasin

Bahwa yang bersangkutan telah diusulkan Surat Tanda Registrasi (STR) Profesi
Ahli Gizi dari MTKP Kalsel ke MTKI, yang sampai saat ini masih dalam proses
penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Barabai, 13 Nopember 2017

Ketua DPD Persagi Kab. HST

MIFTAHUL ANWAR, AMG

NIP. 19811016 200604 1 010