PEDOMAN REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA GRAHA

MEDIS CIKAMPEK

2022
 PEDOMAN REKAM MEDIS

I. Rekam Medis
A. Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi dan bidan
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis lengkap
dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
B. Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Klinik, sedangkan isi (ringkasan rekam
medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien. Ringkasan rekam medis dapat
dicatat,di kopi pasien atau orang yang diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.

C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dokter, Dokter Gigi dan Bidan wajib mengisi atau menulis semua pelayanan
terhadap pasien kedalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu,
dan memberikan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tandatangan diganti dengan
nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi perubahan catatan
atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan pencoretan dan kemudian
diparaf petugas kesehatan yang bersangkutan.

D. Isi Rekam Medis

1. Rekam Kajian Awal Pasien
2. Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Data identitas pasien.
b. Hasil pemeriksaan fisik
c. Anamnesa
d. Catatan diagnosis/masalah
e. Catatan tindakan/pengobatan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Edukasi
h. Rujukan internal
3. Form Odontogram
4. Form Persetujuan Tindakan Medis
E. Penyimpanan, Pemusnahan, Kerahasiaan dan Akses Terhadap Rekam Medis
1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka waktu
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan dimaksud.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh
tenaga kesehatan.
6. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
f. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, harus
dilakukan secara tertulis kepada Penanggung jawab Klinik.
g. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
h. Penanggung Jawab Klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

F. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis antara lain:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan pasien yang
optimal serta melindungi tenaga medis.
2. Pembiayaan yaitu sebagai bahan untuk perhitungan dan menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
3. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis
utama, untuk menyelesaikan masalah hukum,disiplin dan etik.
4. Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran
dan kedokteran gigi.
 5. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
6. Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita
penyakit tertentu.

II. Coding
A. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlakudengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, serta komputer (on-line) untuk
mengkode penyakit.

B. ProsedurCoding
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD10;
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas;
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau penelitilain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
5. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai
diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi,
maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang
dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-
kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-
CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine).
6. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit
yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseasesand Related Health Problems Tenth Revision).
7. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses
pengkodean.
III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis
A. Dokter
1. Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-
10.
2. Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan),komplikasi dan penyulit
(kalau ada).
3. Melengkapi Inform Consent jika diperlukan
4. Melengkapi form rujukan jika diperlukan
5. Menulis prosedur tindakan.
6. Pastikan status pasien lengkap ketika pulang
7. Pastikan resume lengkap ketika pulang

B. Petugas Rekam Medis

1. Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yang dibuat oleh
dokter.
2. Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi laporan
tindakan, Surat Persetujuan Tindakan, Ordontogram, sebelum disimpan dalam Rak
Rekam Medis.
3. Memberitahu dan mengingatkan Petugas untuk melengkapi data Kajian Awal
4. Memeriksa kelengkapan rekam medis secara keseluruhan sebelum disimpan dalam
rak penyimpanan.