FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : FARMASI

Tim FMEA:

a. Ketua Tim : dr. Elisabet Sulistiyo Warni

b. Anggota : Hikma Tri Susanti, S.Farm., Apt
Silviana Kusuma Dewi, S.Farm
c. Petugas notulen : Hikma Tri Susanti, S.Farm., Apt

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa:

Menerima Resep

Mengecek kelengkapan
Administrasi Resep Konsultasi ke dokter

lengkap tidak

Melakukan proses peracikan

Racikan ya resep
tidak
Menyiapkan Obat sesuai
resep

Memberikan etiket pada

obat

Memanggil pasien

Melakukan pengecekan
ulang obat dan memberikan
informasi obat

Mengulangi pemberian informasi

Mengerti tidak

ya

Memberikan obat kepada

pasien

Pasien Pulang
II.
No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Penerimaan resep Kesalahan identifikasi pasien

Resep tertukar

2 Memeriksa kelengkapan resep Pengisian data kelengkapan resep kurang

lengkap

Resep tidak dapat dibaca

3 Penyiapan obat Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik

4 Pelabelan obat Salah labeling

Salah cheking

5 Penyerahan obat ke pasien Salah memanggil nama pasien (identitas )

6 Pemberian informasi Resiko kegagalan dalam PIO

Identifikasi failure mode :

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Mengenali dan meminimalisir kemungkinan kesalahan prosedur dengan

mencari penyebab terjadinya kesalahan atau kegagalan serta mencari solusi
dengan melakukan perubahan prosedur/disain.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure modes untuk tiap-tiap failure
modes

No Failure Modes Akibat

1. Kesalahan identifikasi pasien  Salah pasien
2. Resep tertukar  Kesalahan pemberian obat
3. Pengisian data kelengkapan resep  Kesalahan identifikasi resep
kurang lengkap  Kesalahan pemberian obat
 Cedera pada pasien karena kesalahan
obat
4. Resep tidak dapat dibaca  Kesalahan identifikasi resep
 Kesalahan pemberian obat
 Cedera pada pasien karena kesalahan
obat
5. Resiko kegagalan salah dosis dalam  Cedera pada pasien
meracik
6. Salah labeling  Cedera pada pasien
7. Salah cheking  Cedera pada pasien
8. Salah memanggil nama pasien  Kesalahan pemberian obat
(identitas )  Cedera pasien
9. Resiko kegagalan dalam PIO  Pasien salah dalam proses
penyimpanan obat
 Pasien salah dalam aturan minum
 Pasien kurang/ tidak tahu efek
samping dari obat tersebut
 Terapi obat kepada pasien tidak
sesuai dengan yang diharapkan

V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure modes, dan

deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada) untuk
mengatasi failure modes:

No Failure Modes Penyebab Upaya

1. Kesalahan identifikasi  Tulisan resep tidak jelas  Konfirmasi kepada
pasien penulis resep
2. Resep tertukar  Tidak dilakukan  Petugas melakukan
identifikasi / validasi identifikasi data yang
identitas pasien diawal diperlukan diawal
penyerahan resep pasien menyerahkan
resep

3. Pengisian data  Penulis resep tidak patuh  Konfirmasi kepada

kelengkapan resep terhadap standar penulis resep
kurang lengkap penulisan resep  Sosialisasi standar
 Jumlah pasien terlalu penulisan resep kepada
banyak penulis resep
4. Resep tidak dapat  Tulisan penulis resep  Konfirmasi kepada
dibaca tidak jelas / tidak dapat penulis resep
 dibaca  Sosialisasi standar
 Penulis resep tidak patuh penulisan resep kepada
terhadap standar penulis resep
penulisan resep

5. Resiko kegagalan  Resep tidak dapat dibaca  Sosialisasi standar

salah dosis dalam  Pengisian kelengkapan penulisan resep kepada
meracik resep tidak lengkap penulis resep
 Kelalaian petugas  Konfirmasi kepada
penulis resep
 Koordinasi antar
petugas
6. Salah labeling  Petugas farmasi kurang  Koordinasi antar
teliti petugas
 Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan kepada
pasien
7. Salah checking  Petugastidakmelakukan  Pengecekan ulang
proses checking dilakukan oleh orang
yang berbeda
 Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan kepada
pasien
8. Salah memanggil  Petugas tidak identifikasi  Dilakukan cros cek
nama pasien ulang / cros cek identitas identitas pasien
(identitas) ulang pasien sebelum obat
diserahkan
 Tulisan identitas pasien
pada resep tidak jelas

9. Resiko kegagalan  Petugas tidak  Setelah memberikan

dalam PIO memberikan informasi
obat dengan jelas
 Pasien tidak paham
dengan apa yang
dijelaskan oleh petugas
informasi petugas
meminta pasien untuk
mengulangi penjelasan
petugas
VI. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sbb:

Tahapan O S D RPN Indikator untuk

No Failure modes Kemungkinan sebab Akibat (OxSxD)
Solusi
proses validasi

Penerimaan 1 Kesalahan Tulisan resep tidak jelas Salah pasien 4 6 6 144  Konfirmasi kepada SOP alur layanan
resep identifikasi pasien penulis resep farmasi yang baru

2 Resep tertukar Tidak dilakukan Kesalahan 2 6 6 72  Petugas melakukan SOP alur layanan
identifikasi/ validasi pemberian obat identifikasi data farmasi yang baru
identitas pasien diawal yang diperlukan
penyerahan resep diawal pasien
menyerahkan resep

Memeriksa 3 Pengisian data  Penulis resep tidak  Kesalahan 8 6 7 336  Konfirmasi kepada Daftar SOP Pengisian
kelengkapan kelengkapan resep patuh terhadap identifikasi penulis resep resep
resep kurang lengkap standar penulisan resep  Sosialisasi standar
resep  Kesalahan penulisan resep
 Jumlah pasien terlalu pemberian obat kepada penulis resep
banyak  Cedera pada
pasien karena
kesalahan obat
4 Resep tidak dapat  Tulisan penulis resep  Kesalahan 7 6 7 294  Konfirmasi kepada Daftar SOP Pengisian
dibaca tidak jelas / tidak identifikasi penulis resep resep
dapat dibaca resep  Sosialisasi standar
 Kesalahan penulisan resep
 Penulis resep tidak
pemberian obat kepada penulis
patuh terhadap resep
 Cedera pada
standar penulisan pasien karena
 resep kesalahan obat

Penyiapan 5 Resiko kegagalan  Resep tidak dapat Cedera pada pasien 2 6 4 48  Sosialisasi standar Daftar SOP Pengisian
obat salah dosis dalam dibaca penulisan resep resep
meracik  Pengisian kepada penulis
kelengkapan resep resep
tidak lengkap  Konfirmasi kepada
 Kelalaian petugas penulis resep
 Koordinasi antar
petugas

Pelabelan 6 Salah labeling Petugas farmasi kurang Cedera pada pasien 2 4 2 16  Koordinasi antar Daftar SOP Pelayanan
obat teliti petugas obat
 Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan kepada
pasien
7 Salah checking Petugas tidak Cedera pada pasien 2 3 2 12  Pengecekan ulang SOP alur layanan
melakukan proses dilakukan oleh farmasi yang baru
checking orang yang
berbeda
 Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan kepada
pasien
Penyerahan 8 Salah memanggil  Petugas tidak  Kesalahan 2 5 2 20 Dilakukan cros cek Daftar SOP pelayanan
obat ke nama pasien identifikasi ulang / pemberian obat identitas pasien obat
pasien (identitas ) cros cek identitas  Cedera pasien sebelum obat
diserahkan
ulang pasien
  Tulisan identitas
pasien pada resep
tidak jelas

Pemberian 9 Resiko kegagalan  Petugas tidak  Pasien salah 1 4 7 28 Setelah memberikan Daftar SOP pelayanan
informasi dalam PIO memberikan dalam proses informasi petugas obat
informasi obat dengan penyimpanan meminta pasien
jelas untuk mengulangi
obat
 Pasien tidak paham
 Pasien salah penjelasan petugas
dengan apa yang
dijelaskan oleh dalam aturan
petugas minum
 Pasien kurang/
tidak tahu efek
samping dari
obat tersebut
 Terapi obat
kepada pasien
tidak sesuai
dengan yang
diharapkan
VII. Tetapkan cut off untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan
dan tetapkan failure modes apa saja yang akan diselesaikan:

Failure mode Nilai Nilai %

RPN kumulatif kumulatif
Pengisian data kelengkapan 336 336 27,39 %
resep kurang lengkap

Resep tidak dapat dibaca 294 630 42,46 %  

Kesalahan identifikasi pasien 144 774 58,90 %  

Resep tertukar 72 846 69,86 %  cut off

Resiko kegagalan salah dosis 48 894 84,93 %

dalam meracik

Resiko kegagalan dalam PIO 28 922 90,41 %

Salah memanggil nama pasien 20 942 95,89 %  

(identitas )

Salah labeling 16 958 98,63 %  

Salah checking 12 970 100 %  

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point,
didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Resep tertukar
3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA

Menerima Resep

Validasi Identitas Pasien

Sesuai Tidak Konfirmasi ke unit

pelayanan sebelumnya
Memeriksa kelengkapan
Sesuai
administrasi resep

Lengkap Tidak Konsultasi ke dokter

YA

Racikan YA Melakukan Proses

peracikan resep
Tidak
Menyiapkan obat sesuai resep

Memberikan etiket pada obat

Melakukan Pengecekan

Memanggil Pasien

Melakukan Pengecekan Ulang

Memberikan Infomasi Obat

Mengerti Tidak Mengulangi Pemberian

Informasi

Memberikan Obat pada pasien Mengerti