PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

GAMPONG PASI IE LEUBEUE

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2023

Keuchik Gampong Pasi Ie Leubeue Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ASYA NABILA

NIK : 1107084411050002
Tempat/Tgl. Lahir : Pasi Ie Leubeue, 20-04-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Pasi Ie Leubeue Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Pasi Ie Leubeue Kec.
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Pasi Ie
Leubeue Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pasi Ie Leubeue, 27 Juni 2023

Keuchik Gampong

ABDUL JALIL
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG JURONG MESJID

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2023

Keuchik Gampong Jurong Mesjid Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UMMI KALSUM

NIK : 1107085208360001
Tempat / Tgl. Lahir : Jurong Mesjid, 01-12-1933
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Jurong Mesjid Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Jurong Mesjid Kec.
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Jurong Mesjid
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jurong Mesjid, 16 Januari 2023

Keuchik Gampong

ARIZAL EFANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG BABAH JURONG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Babah Jurong Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNIRA ARIANDA

NIK : 1107086704990003
Tempat / Tgl. Lahir : Babah Jurong, 27-04-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Babah Jurong Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Babah Jurong Kec.
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Babah Jurong
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Babah Jurong, 19 Agustus 2021

Keuchik Gampong

SUFUADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA TIMUR
KEUCHIK GAMPONG MEE ADAN

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Mee Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. NUR

NIK : 1107240107610198
Tempat/Tgl. Lahir : Mee Adan, 01-07-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mee Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mee Adan
Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mee
Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir
secara tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan fotocopy Kartu Tanda Penduduk.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mee Adan, 15 Juli 2021

Keuchik Gampong

M. YAKUB
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS KRUENG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Mns Krueng Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAHROL RASYID

NIK : 1107300107760073
Tempat / Tgl. Lahir : Gp. Lada, 01-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Mns Krueng Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Lada Kecamatan
Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns Krueng
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Krueng, 14 Juli 2021

Keuchik Gampong
 ISWARI YUNI YUFRIAZI, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA TIMUR
KEUCHIK GAMPONG JUMPHOIH ADAN

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Jumphoih Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MURSYIDAH

NIK : 1173015804930001
Tempat/Tgl. Lahir : Takengon / 18-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jumphoih Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Jumphoih Adan
Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Jumphoih Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jumphoih Adan, 20 Februari 2021

Keuchik Gampong

HASBALLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG JEUMEURANG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Jeumeurang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASMA
NIK : 1107084107760217
Tempat / Tgl. Lahir : Jeumeurang, 01-07-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Jeumeurang Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Jeumeurang

Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Jeumeurang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Jeumeurang, 17 Februari 2021

Keuchik Gampong
 M. YAHYA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG DAYAH BLANG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Dayah Blang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DEVI ARIYANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 21-07-1992
NIK : 1173026107920006
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kajhu Kec. Baitussalam
Kabupaten Aceh Besar.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kajhu Kecamatan
Baitussalam Kabupaten Aceh Besar. dan benar ianya berdomisili di Gampong Dayah Blang
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dayah Blang, 08 Juni 2021

Keuchik Gampong

NASRUDDIN HAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA TIMUR
KEUCHIK GAMPONG DAYAH ADAN

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Dayah Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD IRFANI

NIK : 1671081410820008
Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 14-10-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Dayah Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Dayah Adan
Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Desa Pondok
Baru Kecamatan Bandar Kabupaten Bener Meriah.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dayah Adan, 4 Februari 2021

Keuchik Gampong

USMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG TANJONG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan

ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MISWAR
NIK : 1107080912900001
Tempat/Tgl. Lahir : Lamkawe, 09-11-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Tanjong Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tanjong Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Tanjong
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tanjong, 30 Juni 2021

Keuchik Gampong

T. SAMSUL BAHRI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS BARO

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Mns Baro Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : WAHYUZAR

Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 06-05-1994
NIK : 1107090605940001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keramat Luar Kec. Kota Sigli
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Keramat Luar
Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns Baro
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Baro, 17 Desember 2020

Keuchik Gampong

RIDWAN AB
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA TIMUR
KEUCHIK GAMPONG MEUCAT ADAN

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Meucat Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SULAIMAN

NIK : 1108161510850001
Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Meucat, 15-10-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Meucat Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Meucat Adan
Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Meucat Adan Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meucat Adan, 30 November 2020

Keuchik Gampong

M. YASIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG TANJONG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : WULAN AYU WANDA

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjong, 23 Januari 2001
NIK : 1107086301010001
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tanjong Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Tanjong Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Tanjong
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tanjong, 14 Agustus 2020

Keuchik Gampong

T. SAMSUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG ASAN

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Asan Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : KHALIDAH

Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh , 01-01-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Punge Jurong Kec. Meuraxa
Kota Banda Aceh

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Asan Kecamatan
Kembang Tanjong. dan benar ianya berdomisili di Gampong Asan Kecamatan Kembang
Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Gampong Asan, 07 Agustus 2020

Keuchik Gampong

MARZUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG PULO BUBEE

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Pulo Bubee Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ZULKIFLI

NIK : 1107092807600001
Tempat/Tgl. Lahir : Langgo, 28-07-1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Bubee Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Gampong Pulo Bubee Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Gampong Pulo Bubee Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pulo Bubee, 18 Juni 2020

Keuchik Gampong

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN MUTIARA
KEUCHIK GAMPONG PANTE BEUREUEH

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Pante Beureueh Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SALAMIAH

Tempat/Tgl. Lahir : Unoe Mee Teumpeun, 05-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mee Teumpeun Kecamatan Glumpang Baro
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mee Teumpeun
Kecamatan Glumpang Baro Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Pante
Beureueh Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pante Beureueh, 17 Juni 2020

Keuchik Gampong

ABU BAKAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG PUUK

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Puuk Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ZULKIFLI JALIL

NIK : 1107080107520053
Tempat/Tgl. Lahir : Gp. Puuk, 01-07-1952
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Puuk Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Puuk Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Puuk
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Puuk, 29 Juli 2021

Keuchik Gampong

Tgk. MAHDI MUHAMMAD

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG ARON ASAN KUMBANG

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Aron Asan Kumbang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten

Pidie dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AJIRNA

Tempat/Tgl. Lahir : Aron, 09-09-1996
NIK : 1107084909960002
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Menjahit
Alamat : Gampong Pasi Ie Leubeue Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Aron Asan Kumbang
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Aron Asan Kumbang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Aron Asan Kumbang, 19 Juli 2021

Keuchik Gampong

MUHAMMAD YASIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN SIMPANG TIGA
KEUCHIK GAMPONG CURUCOK TIMUR

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Curucok Timur Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAKDIAH

Tempat/Tgl. Lahir : Curucok Timur, 17-09-1969
NIK : 1107185709690001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Curucok Timur Kec. Simpang Tiga
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Curucok Timur
Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Curucok Timur Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Curucok Timur, 18 Maret 2020

Keuchik Gampong

ADAMI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS TEUNGOH

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Mns Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. NAZAR

Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Teungoh, 14-04-1999
NIK : 1107081404990002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Mns Teungoh Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns Teungoh
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Mns Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Teungoh, 12 Februari 2020

Keuchik Gampong

MOHD. ALI AKBAR

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS TEUNGOH

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Mns Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. NAZAR

Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Teungoh, 14-04-1999
NIK : 1107081404990002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Mns Teungoh Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns Teungoh
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Mns Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Teungoh, 12 Februari 2020

Keuchik Gampong
 MOHD. ALI AKBAR

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUTIARA TIMUR
KEUCHIK GAMPONG BEUREUEH II

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Beureueh II Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : MIZAMI
NIK : 1107081507760003
Tempat / Tgl. Lahir : Trienggadeng, 15-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Beureueh II Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Beureueh II

Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong
Beureueh II Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Beureueh II, 12 Maret 2021

Keuchik Gampong
 T. ALFIAN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS ARA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI

Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Mns Ara Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : M. YASIR ARAFAT

NIK : 1171020905890003
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 09-05-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keuramat Kecamatan Kuta Alam Kota Banda
Aceh.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Keuramat

Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns Ara
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Ara, 25 Februari 2021

Keuchik Gampong

ZAKARIA HASBALLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG ARON ASAN KUMBANG

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Aron Asan Kumbang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten

Pidie dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SYARWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Kp. Asan, Tahun 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Aron Asan Kumbang Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas tidak lagi berdomisili di Gampong Aron Asan
Kumbang Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, tetapi sudah menetap di
Kabupaten lain (Kota Langsa) dan sudah tidak pernah berkomunikasi lagi dengan pihak
keluarga serta anaknya yang bernama Muhammad Fauzan.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Aron Asan Kumbang, 15 Februari 2020

Keuchik Gampong

MUHAMMAD YASIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG CEBREK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / /2019

Keuchik Gampong Cebrek Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ALYA MUNIRA

Tempat/Tgl. Lahir : Cebrek, 01 Februari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cebrek Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie.

Benar bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cebrek
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan bersangkutan pada saat ini berdomisili/
menetap di alamat diatas secara sah menurut ketentuan kependudukan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cebrek, 24 Agustus 2019

Keuchik Gampong

H. MAHMUD AHMAD