FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU

TRIWULAN KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MAR

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Ind
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Status

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
ULANAN BAGI IBU HAMI:

RI S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
us Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

j k l m n o p
TS Y Y x 5 6 83%
TS Y Y √ 6 6 100%
TS Y Y √ 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Desa :
Kecamatan : Jenamas
Kabupaten : Barito Selatan
Provinsi : Kalimantan Tengah

TRIWULAN KE 2 BULAN
Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator Indikator
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Jumlah Seharusnya
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Lengkap
Bersih
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%