SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL

DI ASRAMA POLBANGTAN MALANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : Shohibi
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang/19 mei 2005
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
ALAMAT RUMAH : Jl. KP. Melayu GG. Madrasah RT. 003 RW. 001
PROPINSI : Bangka Belitung
TELEPON / HP : 0819 9044 1717
ASAL SEKOLAH / INSTANSI : SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG

PROPINSI : Bangka Belitung

TELEPON INSTANSI : (0717)1750516
TAHUN AJARAN : 2023 / 2024
JURUSAN : Peternakan
MENYATAKAN
1. BAHWA SAYA BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA POLBANGTAN MALANG,
2. BAHWA SAYA BERSEDIA IKUT AKTIF DALAM MENCIPTAKAN KEAMANAN,
KENYAMANAN, KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN DI LINGKUNGAN ASRAMA
POLBANGTAN MALANG
3. BAHWA SAYA BERSEDIA UNTUK TERBUKA DALAM HAL BERDIALOG,
BERUNDING DALAM HAL APAPUN, MEMBERIKAN DAN MEMINTA SARAN
KEPADA PETUGAS/PEJABAT ASRAMA POLBANGTAN MALANG DENGAN
DASAR KEBERSAMAAN DAN KEKELUARGAAN,
4. BAHWA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI APABILA SAYA MELAKUKAN
PELANGGARAN PADA POINT TERSEBUT DIATAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan pahami dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Malang,
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Asrama POLBANGTAN Malang

Djoko Tjahyo Loekito, SE.

NIP. 19770615 200212 1 001 NIRM.
 SURAT KESANGGUPAN MEMATUHI PERATURAN
ASRAMA POLBANGTAN MALANG

Yang bertandatangan berikut ini:

NAMA LENGKAP : Shohibi
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang/19 mei 2005
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
ALAMAT RUMAH : Jl. KP. Melayu GG. Madrasah RT. 003 RW. 001
PROPINSI : Bangka Belitung
TELEPON / HP : 0819 9044 1717
ASAL SEKOLAH / INSTANSI : SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG

PROPINSI : Bangka Belitung

TELEPON INSTANSI : (0717)1750516
TAHUN AJARAN : 2023 / 2024
JURUSAN : Peternakan

MENYATAKAN
1. BAHWA SAYA AKAN MEMATUHI SEMUA PERATURAN, TATA TERTIB DAN
NORMA-NORMA AKADEMIK TENTANG TATA KEHIDUPAN DI ASRAMA
POLBANGTAN MALANG,
2. BAHWA SAYA BERSEDIA IKUT SERTA AKTIF DALAM MENCIPTAKAN
KEAMANAN, KENYAMANAN, KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN DI
LINGKUNGAN POLBANGTAN MALANG
3. BAHWA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN
KEMAHASISWAAN YANG DITETAPKAN
4. BAHWA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI APABILA SAYA MELAKUKAN
PELANGGARAN PADA POINT TERSEBUT DIATAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan pahami dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Malang,
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Asrama POLBANGTAN Malang

Djoko Tjahyo Loekito, SE.

NIP. 19770615 200212 1 001 NIRM.
 SURAT KESANGGUPAN MENJADI ANGGOTA
KABESMA DAN KOPMA POLBANGTAN MALANG

Yang bertandatangan berikut ini:

NAMA LENGKAP : Shohibi
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang/19 mei 2005
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ASAL SEKOLAH / INSTANSI : SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG
ALAMAT RUMAH : Jl. KP. Melayu GG. Madrasah RT. 003 RW. 001
PROPINSI : Bangka Belitung
TELEPON / HP : 0819 9044 1717
TAHUN AJARAN : 2023 / 2024
JURUSAN : Peternakan

MENYATAKAN
1. BAHWA SELAMA MENJADI MAHASISWA POLBANGTAN MALANG SAYA
BERSEDIA DAN SANGGUP MENJADI ANGGOTA KABESMA DAN KOPMA
POLBANGTAN MALANG, OLEH KARENA ITU SANGGUP MELAKSANAKAN
SEMUA KEWAJIBAN DAN PERATURAN BERORGANISASI DI POLBANGTAN
MALANG,
2. BAHWA SAYA BERSEDIA IKUT SERTA AKTIF DALAM MENDUKUNG
KEGIATAN DALAM BERORGANISASI,
3. BAHWA SAYA SANGGUP MEMBAYAR KEANGGOTAAN KABESMA SEBESAR
RP. 50.000,-/SEMESTER,
4. BAHWA SAYA SANGGUP MEMBAYAR SIMPANAN POKOK (PENDAFTARAN)
SEBESAR RP. 100.000,- DAN SIMPANAN WAJIB RP. 20.000,-/BULAN,
5. BAHWA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI APABILA SAYA MELAKUKAN
PELANGGARAN PADA POINT TERSEBUT DIATAS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan pahami dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Malang,
Yang membuat pernyataan,

Shohibi
 FORMULIR BIODATA MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : Shohibi
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Pangkalpinang/19 mei 2005
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
ALAMAT RUMAH : Jl. KP. Melayu GG. Madrasah RT. 003 RW. 001
PROPINSI : Bangka Belitung
TELEPON / HP : 0819 9044 1717
ASAL SEKOLAH / INSTANSI : SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG

PROPINSI : Bangka Belitung

TELEPON INSTANSI : (0717)1750516
TAHUN AJARAN : 2023 / 2024
JURUSAN : Peternakan
NAMA ORANG TUA / WALI : Tahmi
TELEPON / HP : 0853-6791-4149
ALAMAT : Jl. KP Melayu GG. Madrasah RT 003 RW 001
tuatunu indah Gerunggang Pangkalpinang
Bangka Belitung
PROPINSI : Bangka Belitung

Malang,
Mengetahui, Mahasiswa yang bersangkutan
Orang Tua / Wali

(……………………………………..) (……………………………………..)