Lampiran 1

Nomor : SR.01.02/4/162/2019
Tanggal : 11 Januari 2019

FORMAT USULAN LOKUS DAK PENUGASAN FISIK P2P

ALAT PENGENDALI MUTU VAKSIN

1. Menu Kegiatan Penyediaan Vaccine Refrigerator

No. Lokus Kabupaten / Kota Volume Alokasi Puskesmas

Puskesmas Arso Barat 1 Unit

Puskesmas Arso Timur 1 Unit

1 Kabupaten Keerom 5 Unit
Puskesmas Towe 1 Unit
Dinas Kesehatan 2 Unit

2. Menu Kegiatan Penyediaan Vaccine Carrier / Medical transport box

No. Lokus Kabupaten / Kota Volume Alokasi Puskesmas

Puskesmas Towe 2 unit

Puskesmas Milki 2 unit

Puskesmas Ubrub 1 unit
2 Kabupaten Keerom 9 Puskesmas Senggi 1 unit

Puskesmas Waris 1 unit

Puskesmas Arso Kota 1 unit

Puskesmas Ptewi 1 unit

Arso, 21 Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Keerom

dr. RONNY J.A. SITUMORANG

NIP. 19740223 200502 1 002
 Lampiran 2
Nomor : SR.01.02/4/162/2019
Tanggal : 11 Januari 2019

INVENTARISASI TAHUN 2019 DAN USULAN KEBUTUHAN PERALATAN COLDCHAIN DAK FISIK TAHUN 2020
KABUPATEN KEEROM PROVINSI PAPUA

Vaccine Refrigerator Vaccine Carriaer

Jumlah Infentarisasi Jumlah Jumlah
No. Puskesmas
Penduduk Ketersediaan Listrik perhari Tahun Sumber Biaya Tersedia Diusulkan
Jenis Cold Chain Kondisi Keterangan Usulan
≤ 6 jam 12 jam 24 jam Pengadaan Pengadaan
Elektrolux RCW 50 EK Tahun 2001 Baik
1 Arso Kota 12,378 √ DAK Fisik 13 0
Dometik RCW 50 EK Tahun 2018 Baik
Dometik RCW 50 EK Tahun 2007 Rusak Compressor 1 Unit
2 Arso Barat 10,921 √ 11 0
Dovline Tahun 2010 Baik
Dometik TCW 1190 Tahun 2007 Baik
3 Arso III 15,194 √ DAK Fisik 13 0
Dometik RCW 50 EK Tahun 2018 Baik
Dometik RCW 50 EK Tahun 2007 Rusak Suhu tidak 1 Unit
4 Arso Timur 4,875 √ 0
Dovline Tahun 2010 Baik dingin 10
Baik
6 Puskesmas Ptewi 1,087 √ Dometik TCW 40 SDD Tahun 2018 DAK Fisik 7 0

Tidak ada Vestfrost MKS OO4 Tahun 2007 Rusak Suhu tidak
8 Puskesmas Waris 3,642 10 0
listrik Dometik TCW 40 SDD Tahun 2017 Baik dingin
Vestfrost MKS OO4 Tahun 2007 Baik
9 Puskesmas Senggi 2,629 √ 12 0
Dometik TCW 40 SDD Tahun 2017 Baik
Tidak ada Vestfrost MKS OO4 Tahun 2007 Rusak Suhu tidak
10 Ubrub 1,887 10 0
listrik Dometik TCW 40 SDD Tahun 2017 Baik dingin
Tidak ada Rusak Suhu tidak 1 Unit
11 Towe 1,699 Dometik RCW 42 DC Tahun 2006 APBD 10 0
listrik dingin
Tidak ada
12 Milki 1,077 Dometik TCW 50 SDD Tahun 2017 Baik 7 0
listrik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak ada
13 Yaffi 1,607 Dometik TCW 50 SDD Tahun 2018 Baik 2 0
listrik

14 RSUD Kwaingga √ Dovline Tahun 2010 Baik 2 0

 Dometik TCW 1152 Tahun 2007 Baik
Vestfrost MKS OO4 Tahun 2007 Rusak Suhu tidak 2 Unit
15 Dinas Kesehatan 56,997 √ dingin 52 0
Dovline Tahun 2010 Baik
Dometik TCW 3000 Tahun 2018 DAK Fisik Baik

Arso, 21 Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Keerom

dr. RONNY J.A. SITUMORANG

NIP. 19740223 200502 1 002