PEMERINTAH PROVINSIJAWA TENGAH

DINAS PENDiDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGER11 BREBES
Jalar c(rSe(ia6ut(iNu. )t flnfics KodePw Teto- 0283-67)22(
Email aman) ACag/ahw.co.i)

KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA DIDIK BAKU(CPD)TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

TANGGAL VERIFIKASI(diisi petu

inmmmsm
NAMA
ASAL SMP / MTs ASAL
JUMLAH NILAI RAPORT
JUMLAH NILAI PRESTASI
NO. TELPON / HP

SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS(ASU)

AKTA KELAHTRAN

UAZAH/SURAT KETERANGAN

KARTU KELUARGA(FOTOKOPI)/ SURAT KETERANGAN DOMISILI

SKL / SURAT KETERANGAN LULUS

SURAT KETERANGAN NILAI RAPORT SMT!S.D.5

PIAGAM PENGHARGAAN

KIP /SURAT KET PETUGAS COVID(JAI.UR AFTRMASI)

SURAT KETERANGAN PONDOK PESANTREN

SURAT TUGAS/ PERPINDAHAN ORANG TUA

SKD BAGIJALUR PF.RPINDAHAN ORANG TUA

BUKTI CETAK PENGAJUAN AKUN

BERITA ACARA VERIFIKASI BERKAS PPDB

Brebes, 2022

Petugas Nama Colon Peserto Didik Boru

) (

Keterangan
- Isi sesuai <lengan data yang ado
- Tcnipcl pada stopmap meraJi bagi CPD Pulri dan Biru Bagi CPD Putra