DR.

ANGELO YORI NOBILE

NUTRICION ENTERAL
En la actualidad es sabido que la desnutricin en distintos grados es frecuente en los pacientes hospitalizados y que sta reduce la efectividad del tratamiento mdico, aumenta el riesgo de complicaciones, los das de hospitalizacin y la mortalidad. La Terapia Nutricional y metablica debe ser parte fundamental de la atencin mdica, de tal modo de optimizar las terapias farmacolgicas habituales e inducir la respuesta inmune en forma adecuada. DEFINICION Es la administracin de dietas lquidas a travs de una sonda ubicada en el tracto gastrointestinal en pacientes que no consiguen consumir una nutricin adecuada para satisfacer las necesidades metablicas. Es de eleccin cuando hay un intestino funcionante total o parcial. INDICACIONES I. Habilidad disminuida para ingerir nutrientes por va oral: 1. Alteraciones neurolgicas como: coma, TEC, parlisis cerebral, Guillain-Barr, miastenia gravis, distrofias musculares. 2. Trauma facial o lesiones oroesofgicas. 3. Anomalas congnitas como: fstula traqueoesofgica, atresia esofgica, sndrome de Pierre-Robin, paladar hendido severo, hemangiomas laringo faciales.

II. Consumo nutricional insuficiente por va oral en relacin a las necesidades: 1. Necesidades metablicas aumentadas, a causa de sepsis, trauma y quemaduras, cardiopatas o displasia broncopulmonar.

2. Anorexia por enfermedad crnica como: cncer, fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal y patologa heptica o renal crnica. 3. Desrdenes psiquitricos como: anorexia.

III. Absorcin o metabolismo alterado: 1. Diarrea crnica o sndrome de malabsorcin intestinal. 2. Sndrome de intestino corto. 3. Pancreatitis 4. Enfermedades metablicas como: glucogenosis I y III, aminoacidopatas, etc. CONTRAINDICACIONES 1. Absolutas a. Obstruccin intestinal completa b. Ileo grave de intestino delgado con distensin abdominal c. Incapacidad total para absorber nutrientes a travs del tracto GI 2. Relativas a. Vmito intratable b. Diarrea grave c. Sndrome de intestino corto d. Dolor postprandial grave

ACCESO ENTERALES Acceso gstrico:

o o o o o o o o

Preferido Requiere motilidad gstrica adecuada Mnimo riesgo de aspiracin Reservorio normal de alimentos Acceso fcil Tolera cargas osmticas elevadas Tolera alimentacin intermitente Acido gstrico destruye agentes contaminantes

Sonda nasogstrica (SNG) Uso a corto plazo / 4 6 semanas Riesgo mayor de aspiracin Pequeo calibre lo cual dificulta el uso de frmulas preparadas en el hogar. Complicaciones: Irritacin mucosa, epistaxis, perforacin de esfago, torcedura, obstruccin, desplazamientos o ruptura. Gastrostoma (GTT) o Gastrostoma Percutnea Endoscpica (GPE): Con el endoscopio introducido hasta la cavidad gstrica se transilumina a travs de la cavidad gstrica y realiza una incisin en la pared abdominal. Menos invasiva Sedacin mnima Visualizacin directa Menos 30 minutos para colocar sonda Menores costos Criterios de colocacin o Paso del endoscopio o Facilidad para identificar un sitio seguro o Tracto GI funcionando normalmente o Ausencia de ascitis/obesidad extrema

o Gastrostoma quirrgica: indicada generalmente ante el fracaso de la gastrostoma percutnea endoscpica. Esta requiere de anestesia general y por lo tanto aumentando los riesgos del procedimiento. Realizada en salas de ciruga

 otros

Indicada cuando la GPE est contraindicada o durante procedimientos quirrgicos Anestesia general / equipo completo de ciruga Observacin durante recuperacin Mas costosa que CPE

Acceso postpilrico: o Indicaciones Usuario con riesgo de broncoaspiracin por RGE Alimentacin gstrica contraindicada: desordenes de motilidad gstrica (por ejemplo gastroparesia) o enfermedades del tracto GI superior (carcinoma, estenosis, fstula) Pancreatitis aguda o Ventajas Permite Alimentacin enteral ms temprana Menor riesgo de aspiracin o Desventajas Sonda de pequeo calibre propensa a obstruirse Pueden desplazarse al estmago Difcil de mantener por largo tiempo Posibilidad de sndrome de vaciamiento rpido Requiere bomba de infusin. o A corto plazo Sonda nasoentricas (nasoduodenal o nasoyeyunal) o A largo plazo Yeyunostoma endoscpica percutnea directa o travs de GPE Yeyunostoma quirrgica VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL Efecto trfico en la mucosa intestinal.

Efecto barrera evitando la translocacin bacteriana intestinal. Aporte de nutrientes especficos y en cantidad necesaria por va fisiolgicas de absorcin. Mayor seguridad dado que se utilizan una va fisiolgica de recepcin, absorcin y transformacin de nutrientes, destinado a recibir volmenes grandes y peridicos durante el da. Produce un menor nmero de complicaciones con un buen manejo y mantiene la indemnidad de la mucosa intestinal. Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, dado que disminuye el estrs gstrico al disminuir el ayuno prolongado. Aumenta la relacin costo-efectividad en trmino de ofrecer mayores ventajas clnicas sobre los costos monetarios que implica esta va de alimentacin. SELECCIN DE LA FORMULA En este hospital se utilizan solamente frmulas comerciales polimricas, es decir, aportan macronutrientes intactos y requieren digestin. El utilizar solo frmulas comerciales, en desmedro de formulas caseras licuadas, tiene importantes ventajas como lo muestra el siguiente cuadro. FORMULAS COMERCIALES Contenido uniforme Estriles Baja viscosidad Sin lactosa ni gluten. FORMULAS LICUADAS Variabilidad diaria de nutrientes No estriles (Alto contenido de bacterias y otros patgenos) Alta viscosidad No es posible proveer la densidad calrica adecuada.

En este hospital se dispone de las siguientes frmulas:

o OSMOLITTE: Frmula isotnica de bajos residuos, fcil digestin y absorcin. til para pacientes sensibles a alta osmolaridad. Libre de lactosa y gluten. o GLUCALBOTT: Frmula para usuarios con alteracin de la tolerancia a la glucosa, bajo en carbohidratos. Libre de lactosa y gluten. o JEVITY FOS: Frmula isotnica con fibra FOS Los FOS son: fibras soluble no digerible, poseen efectos bifidognicos, promueven el desarrollo selectivo de las bacterias intestinales beneficiosas (bifidobacterium y lactobacillus), disminuyen el pH colnico impidiendo el crecimiento de bacterias patgenas como el Clostridium Difficile, aumentan la produccin de cidos grasos de cadena corta, reducen el tiempo del trnsito gastrointestinal. Considerar que para estas frmulas el 80% corresponde a agua libre.

Kcal /ml

Protenas gr/L

Lpidos gr/L

H de C gr/L

Osmolaridad (mosm/ml)

Na (g/L)

K (g/L)

OSMOLITE

40

34

135.6

288

0.88

1.48

GLUCALBOTT

41.8

54.4

81.4

354

0.93

1.3

JEVETY FOS

1,05

40

34.7

141

300

0.93

1.57

Algunas recomendaciones: o Se recomienda iniciar siempre Osmolitte para usuario NO diabtico, aunque en estricto rigor no estara contraindicado ya que de igual forma el aporte de glucosa es bajo. o Usar Glucalbott en usuarios diabticos. o Usar Jevity en pacientes con diarrea o constipacin, ya que contiene fibra FOS, que acta como prebitico, y por

consiguiente favorece el buen funcionamiento del sistema digestivo. Para calcular las caloras diarias se utiliza en forma general la siguiente frmula: 30Kcal x Kg x da En forma aproximada, las frmulas polimricas descritas aportan 1 Kcal por cada 1 cc. De tal forma que por ejemplo 80 cc/hr aporta en 1 da 1600 Kcal (recordar que el clculo se realiza por 20 hrs ya que 4 horas se utilizan para limpieza del usuario, ejercicios en sala de rehabilitacin, etc). 1600 Kcal es lo mnimo que debiramos aportar a un usuario mayor de 50 Kg. SISTEMA DE INFUSION Alimentacin por bolos: Consiste en administrar volumen ordenado, (200 400 cc), con una jeringa o bomba de infusin durante 30 40 minutos por 4 5 veces al da, simulando el patrn de las comidas. Apropiada para pacientes con alimentacin intragstrica (SNG o GTT). Infusin Continua: Indicada para nutricin enteral intragstrica o post pilrica. Puede ser administrada a travs de: o Cuenta gotas: que se ajusta con una perilla de fcil manejo, pero puede proporcionar un flujo irregular y debe ser chequeado frecuentemente. o Bomba de infusin: se utiliza una mquina, que mantiene un flujo continuo, segn la velocidad programada. Son sistemas ms seguros, de fcil manipulacin y es el ms utilizado en la mayora de los centros hospitalarios. EVALUAR TOLERANCIA A NUTRICION ENTERAL Tanto al iniciar como al reiniciar la nutricin enteral, se debe evaluar la tolerancia.
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Esto consiste en iniciar BIC a velocidad reducida (asociado al control estricto de residuos gstricos ver ms adelante), e ir aumentando progresivamente si es que no se observan complicaciones hasta volmenes recomendados por nutricionista o equipo NTE. No existe una pauta definitiva de cmo realizar este incremento en la velocidad de la NTE, ya que depende del paciente y del criterio mdico, sin embargo, por lo general en un paciente sin antecedentes de riesgo de complicaciones asociadas a NTE, iniciar formula enteral a 40cc/h el primer da, 60 cc/h el segundo da y 80 cc/h el tercer da. COMPLICACIONES EN NUTRICION ENTERAL

La nutricin enteral puede presentar una serie de complicaciones, que salvo excepciones pueden prevenirse o subsanarse fcilmente. Antes de suspender indiscriminadamente debemos intentar averiguar las causas potenciales de la complicacin y adoptar las medidas oportunas. No debemos olvidar nunca que los problemas no siempre estn relacionados con la nutricin enteral y que pueden estar interviniendo otros factores que nada tienen que ver con la frmula enteral propiamente tal. Complicaciones mecnicas Suelen estar relacionados con la colocacin de la sonda y mantenimiento de su posicin, con el tipo de sonda y con la posicin anatmica de la misma. 1. Complicaciones durante la insercin de la sonda a. Hemorragia nasal b. Vmitos c. Dificultades en la progresin de la sonda d. Insercin de la sonda en las vas respiratorias e. Broncoaspiracin f. Perforacin esofgica 2. Complicaciones tardas a. Erosiones nasales y necrosis del ala de la nariz b. Hematomas , ulceraciones , abscesos y necrosis tabique nasal

c. Otitis media d. Fstula traqueo esofgica e. Esofagitis por reflujo 3. Complicaciones durante la retirada de la sonda a. Sonda puede anudarse y dificultad en el momento de la extraccin 4. Otras complicaciones a. Obstruccin de la sonda b. Extraccin involuntaria de la sonda Complicaciones gastrointestinales Son las ms frecuentes, generalmente aparecen en los primeros das de la instauracin de la dieta, tiempo durante el cual el aparato digestivo debe adaptarse a la formula. Diarrea Es la compilacin mas frecuente de la nutricin enteral. 1. Causas atribuibles a la formula: * Sospechar esta causa cuando la diarrea comienza apenas se ha indicado la frmula enteral * a. Hiperosmolaridad del preparado: impide la difusin pasiva de agua desde la luz intestinal a los vasos sanguneos, provocando incluso la secrecin activa de agua por la pared intestinal. b. Contenido de grasa de la dieta puede ser desencadenante de la diarrea en pacientes con insuficiencia pancretica u otro tipo de patologas que dificulten la secrecin adecuada de lipasa y/o sales biliares, dando lugar a una malabsorcion de las grasas.

2. Causas relacionadas con la tcnica de administracin

a. Velocidad de administracin: en casos de nutricin transpilorica, puede sobrepasar la capacidad absortiva de nutrientes y dan lugar a diarrea. b. Temperatura: se administra demasiado fra o demasiado caliente puede provocar una irritacin de la mucosa intestinal. 3. Causas infecciosas de diarrea 4. Causa no infecciosa: intestinal, VIH, etc. autoinmune, enfermedad inflamatoria

5. Diarrea relacionada con la administracin de frmacos. a. Los antibiticos y los preparados en forma de jarabe que contienen elevados cantidades de sorbitol, son responsables de diarrea en gran nmero de los casos. b. Algunos antibiticos como beta lactmicos, clindamicina entre otros, producen disbacteriosis intestinal y colitis pseudomembranosa. c. Otros medicamentos de uso comn son: anticidos con magnesio, antagonistas H2, teofilinas, quinidina, digoxina, lactulosa etc. Nauseas y vmitos Suelen presentarse con cierta frecuencia y pueden ser debidos a varias causas: 1. Causas atribuibles a la dieta a. Hiperosmolaridad b. Contenido grasa 2. Causas atribuibles a la tcnica a. Posicin incorrecta del paciente b. Posicin incorrecta de la sonda c. Sonda inadecuada d. Velocidad de administracin 3. Factores relacionados con el propio paciente a. Agitacin b. leo

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c. Impactacin fecal Estreimiento 1. Aporte insuficiente de lquidos: debe asegurar el aporte hdrico adecuado, incrementndose el volumen de agua que se utiliza para el lavado de las sondas o administra agua adicional. 2. Dietas sin residuo: la gran mayora de las formulas no tienen residuos. 3. Medicacin astringente: muchos de los frmacos utilizados como: analgsicos, anticidos, anticolinrgicos, antidepresivos y algunos diurticos. 4. Inactividad: es una de las causas potenciales. Residuo gstrico elevado Es una situacin observada frecuentemente. Debe evaluarse las caractersticas de este residuo: frmula enteral, herrumbroso, bilioso, etc. Rara vez requieren suspensin definitiva de la NTE. La capacidad gstrica es de 250 cc, por lo tanto debiramos estar tranquilos mientras el residuo gstrico sea menor que esto. Sin embargo, lo habitual en NTE administrada por BIC es encontrar residuos < 20 cc, por lo tanto, residuos mayores a estos deben alertarnos a que algo est sucediendo, y como una manera de asegurarnos de que estos pacientes sean vistos precozmente por medico hemos diseado una hoja de registro de residuos gstrico que indica avisar a medico si son mayores a 50 cc. No existe un algoritmo definitivo para el control y manejo de residuos gstrico, pues todo depende del paciente involucrado y el criterio medico. A continuacin algunas recomendaciones que en ningn caso representan lo absoluto, pero pueden ser tomadas en cuenta: o Al iniciar una NTE solicitar residuo gstrico cada 4 hrs, e ir espaciando los controles si los residuos son de pequeo volumen. Finalmente el paciente debe quedar con controles cada 24 hrs. Por ejemplo: primer da cada 4 hrs, 2 da cada 6-8 hrs, 3 da cada 12-24 hrs. o Si pesquisa residuos gstricos mayores a 50 cc, puede tomar una o ms de las siguientes alternativas: Mantener velocidad de BIC pero intensificar controles. Aumentar frecuencia en la medicin de residuos gstricos. Disminuir velocidad de BIC, por ejemplo a la mitad o francamente suspender.
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Agregar proquinticos. Asegurar posicin semisentada del usuario para prevenir reflujo. o Si residuos gstricos permanecen persistentemente elevados pese a medidas anteriores (por ejemplo > 150-200 cc), considerar colocar sonda transpilorica (Nutricin duodenoyeyunal). Complicaciones metablicas 1. Deshidratacin Hipertnica: La elevada osmolaridad del alimento, produce que el lquido extracelular salga a travs de la mucosa hacia la luz intestinal. 2. Hiperhidratacin: Precaucin se debe tener en pacientes que presentan: cardiopata, insuficiencia cardiaca, hepatopata, nefropata o hipoalbuminemia. Puede obligar a la restriccin hdrica y en determinadas ocasiones, al empleo de diurticos. 3. Hipoglicemia: producidas por el uso de formulas que contienen dextrinomaltosas de cadenas cortas de rpida absorcin. 4. Hiperglicemia: suele aparecer con cierta frecuencia. es leve y no suele requerir tratamiento, excepto de sustituir la frmula por otra si esta contenga disacridos en cantidades considerables. 5. Trastornos electrolticos y de oligoelementos: se han descritos tanto hipopotasemias como hiperpotasemia en pacientes. La hiponatremia puede aparecer como consecuencia de nutriciones de larga duracin puesto que la mayora contienen entre 1 y 2 gramos de sodio en 2000 Kcal.

Complicaciones infecciosas 1. Neumona por broncoaspiracin: Sucede con mayor frecuencia en presencia de sondas naso-entricas. MARCADORES BIOQUIMICOS NUTRICIONALES Los ms utilizados:

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ALBUMINA Es el marcador mas utilizado. Vida media larga de 14 a 21 dias. Es afectada directamente por la injuria o estrs. No se restablece niveles normales hasta que la situacin de estrs desaparece. o Se pueden estabilizar sus niveles manteniendo adecuados balances nitrogenados y siempre que la condicin de estrs desaparezca. o Es un buen marcador de la intervencin nutricional a largo plazo. o o o o PREALBUMINA o Utilizada para seguimiento a corto plazo. PERFIL LIPIDICO o Un paciente desnutrido presenta niveles de colesterol bajo el lmite mnimo. RECUENTO DE LINFOCITOS (CELLDYN) o Disminuye en desnutricin. NITRGENO UREICO URINARIO (NUU) o Urea excretada por la orina en una recoleccin de 24 horas que representa el 80% de las perdidas de nitrgeno. o Otras perdidas se dan a travs de deposiciones, piel, pelo y otras rutas y son en total como 4 grs. BN = NI NE BN = (Protenas ingeridas + 6.25) - (NUU + 4) BN = Balance nitrogenado NI = Nitrgeno ingerido = Protenas ingeridas + 6,25 NE = Nitrgeno excretado = NUU + 4 grs
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o El balance nitrogenado es una forma til para expresar a grandes rasgos la dinmica de la movilizacin y el metabolismo del nitrgeno. o Balance negativo: en estados hipercatablicos como fiebre, sepsis, quemaduras, traumas, etc. o Balance positivo: estado hipocatablico como inanicin.

BIBLIOGRAFIA

LIBRO DEL PROGRAMA TERAPIA TOTAL VERSION 2.0, AO 2003.

NUTRICIONAL

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