UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN - UNIOESTE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE COLEGIADO DE ENFERMAGEM ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM COM NFASE

EM CENTRO CIRRGICO

VALIDAO E QUALIFICAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA MECNICA E TERMODESINFECO DOS ARTIGOS DE NEBULIZAO EM LAVADORA AUTOMTICA CONVENCIONAL

RUBENS GRIEP

CASCAVEL 2004

RUBENS GRIEP

VALIDAO E QUALIFICAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA MECNICA E TERMODESINFECO DOS ARTIGOS DE NEBULIZAO EM LAVADORA AUTOMTICA CONVENCIONAL

Monografia apresentada Especializao em Enfermagem com nfase em Centro Cirrgico promovida pelo Colegiado de Enfermagem do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade CCBS, da Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Campus de Cascavel, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista. Orientadora: Prof. Dra. Neusa Collet

CASCAVEL 2004

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN - UNIOESTE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE COLEGIADO DE ENFERMAGEM ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM COM NFASE EM CENTRO CIRRGICO

BANCA EXAMINADORA

VALIDAO E QUALIFICAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA MECNICA E TERMODESINFECO DOS ARTIGOS DE NEBULIZAO EM LAVADORA AUTOMTICA CONVENCIONAL

Rubens Griep

ORIENTADORA: Prof. Dra. Neusa Colett

MEMBROS DA BANCA _____________________________________ Prof. Dra. Neusa Collet Universidade Estadual do Oeste do Paran ORIENTADORA

_____________________________________ Prof. Ms. Marister Picolli Universidade Estadual do Oeste do Paran Membro

_____________________________________ Prof. Ms. Nereida Mello da Rosa Gioppo Universidade Estadual do Oeste do Paran Membro

Cascavel, 15/03/2004

Dedicatria

Dedico este trabalho a todas as pessoas que acreditam na possibilidade de construo coletiva de um sistema de sade integral e ntegro. queles que, apesar das dificuldades, acumulam foras e trabalham no sentido de melhorar, no numa perspectiva egosta, mas com objetivos humanitrios e socialmente aceitveis.

Agradecimentos

Universidade Estadual do Oeste do Paran e ao Colegiado de Enfermagem pela oportunidade de realizar esta ps-graduao dentro de uma perspectiva de ensino pblico, universal e gratuito. Secretaria Municipal de Sade pelo apoio e financiamento desta pesquisa. Neusa Collet, minha orientadora, pela pacincia durante as sucessivas intercorrncias na realizao deste trabalho. equipe multidisciplinar do PAC I, em especial, a Glucia Specian da Silva, Marcelo Paes Rozane Wichoski Campiol e Edina Pereira da Silva, pelo apoio incondicional e comprometimento na melhoria dos servios ofertados. Marisa Ins Tomazzoni e ao Maurino Moreira dos Santos, pelo empenho e presteza em tornar possvel um sonho. equipe da Unidade de Sade Navegantes e todos aqueles que contriburam na realizao deste trabalho...

muito obrigado!

Parece-me tambm perceber [...] slida crena que, para filosofar, seja necessrio apoiar-se nas opinies de algum clebre autor, de tal forma que o nosso raciocnio, quando no concordasse com as demonstraes de outro, tivesse de permanecer estril e infecundo. [...] a coisa no assim. Galileu Galilei

RESUMO

GRIEP, Rubens. Validao e Qualificao dos Processos de Limpeza Mecnica e Termodesinfeco dos Artigos de Nebulizao em Lavadora Automtica Convencional. 2004. 111p. Monografia do Curso de Especializao em Enfermagem com nfase em Centro Cirrgico - UNIOESTE, Cascavel/Pr. Existe consenso em relao relevncia dos procedimentos de limpeza e desinfeco na garantia da adequabilidade, segurana e efetividade dos processos de esterilizao, enfatizando-se a validao desses processos, principalmente em artigos que no sero submetidos esterilizao. Apesar dessas discusses os Estabelecimentos Assistenciais de Sade vm encontrando inmeras dificuldades na operacionalizao desses procedimentos, incluindo-se as questes relacionadas escolha dos mtodos de limpeza e desinfeco. Para subsidiar a validao dos processos de limpeza e termodesinfeco dos artigos de nebulizao do Posto de Atendimento Continuado I da Secretaria Municipal de Sade de Cascavel-Pr, props-se nesta pesquisa, realizar a qualificao do projeto, das instalaes, da operao e do desempenho da lavadora automtica convencional modelo Lavaloua Solution 8 da marca Brastemp, avaliando-se a adequabilidade dos processos de limpeza e termodesinfeco. A qualificao do projeto foi realizada por meio da verificao das instalaes e do atendimento s especificaes do projeto de instalao solicitado pelo fabricante, no sendo encontradas irregularidades nos itens avaliados (caractersticas eltricas e hidrulicas). Na qualificao da instalao, buscou-se avaliar a montagem do equipamento, verificando-se a funcionalidade do local, sendo que nesta etapa, registraram-se no conformidades relacionadas ao sistema de drenagem do equipamento e de climatizao do ambiente. Na qualificao da operao, foram avaliados os parmetros de processo (tempo e temperatura), identificando-se uma mdia de 53,1C aos 20 minutos, mantendo uma mdia de 56,7C at os 60 minutos, com um tempo de exposio de 40 minutos a uma temperatura mnima de 51,5C. Na qualificao do desempenho foi realizada a validao aparente da limpeza e validao microbiolgica. Na validao da limpeza os artigos de nebulizao foram marcados com tinta gouache azul e submetidos ao ciclo de lavagem. Como resultado, observamos que dos 45 artigos avaliados, 04 (8,8%) apresentaram resduos de tinta em locais de conformao e topografia irregular. Para validao microbiolgica, foram utilizados 05 conjuntos de nebulizao (mscara, cachimbo e copo), num total de 30 itens escolhidos de forma aleatria aps o seu uso (contaminados) e submetidos ao processo de termodesinfeco. A avaliao do crescimento bacteriano foi feita antes e aps a termodesinfeco, percebendo-se a ocorrncia de 06 (40%) no conformidades aps o processo. Como concluso, a presente pesquisa evidenciou um desempenho irregular da lavadora tanto na limpeza mecnica quanto na termodesinfeco em relao ao programa testado, destacando a necessidade de se reavaliar os mtodos utilizados e o estabelecimento de protocolos para validao dos processos de forma regular e sistematizada no servio.

Palavras-chave: Infeco Hospitalar; Termodesinfeco; Limpeza Mecnica.

ABSTRACT

GRIEP, Rubens. Validation and Qualification of the Mechanical Cleaning Processes and Thermo-Disinfection of Inhalation Equipment in Standard Automatic Washing Machines. 2004. 111p. Nursing Specialization Course Dissertation with an Emphasis in Surgery Centers. UNIOESTE, Cascavel, Pr. There's a consensus regarding the relevance of the cleaning and disinfection procedures when it comes to guaranteeing the adequacy, safety and effectiveness of the sterilization processes, emphasizing the validation of these processes, mainly for those items that will not be submitted to sterilization. Despite these discussions, the Health Assistance Establishments have been facing several difficulties when operating these procedures, including the questions regarding the choice of the cleaning and disinfection methods. In order to subsidize the validation of the cleaning and thermo-disinfection processes of inhalation equipment at the Posto de Atendimento Continuado I from the Municipal Office of Health in Cascavel, Pr., this research proposes to perform a qualification of the project, the installation, the operation and performance of a Brastemp brand standard automatic washing machine, model Lavaloua Solution 8, thus evaluating the adequacy of the cleaning and thermo-disinfection processes. The qualification of the process was done by means of verification of the equipment installation and the compliance to the installation project specifications as requested by the maker, being that no irregularities were found with the evaluating items (electrical and hydraulic characteristics). As far as the qualification of the installation is concerned, we evaluated the equipment assembly, verifying the locale functionality, and during this phase, equipment drainage system and environment temperature related nonconformities have been registered. As far as the operation qualification is concerned, the process parameters (time and temperature) were evaluated, and an average of 53.1C at 20 minutes was identified, maintaining an average of 56 .7C until the 60 minute mark, with an exposure time of 40 minutes at a minimum temperature of 51 .5C. A microbiological and an apparent cleanliness validation was performed in order to find out the qualification performance. At the cleaning validation, inhalation items were marked with water-based blue paint and submitted to a washing cycle. As a result, we observed that from the 45 items that were evaluated, 04 (8.8%) presented paint residuals in areas of irregular topography. As far as the microbiological validation is concerned, we utilized five inhalation sets (mask, pipe and cup) with a total of 30 items chosen randomly after use (contaminated) and submitted to the process of thermo-disinfection. The bacteria growth evaluation was done before and after thermo-disinfection, and the occurrence of 06 (40%) nonconformities after the process was noted. As a conclusion, the present research evidenced an irregular performance by the washer related to the mechanical cleaning and the thermo-disinfection during the testing program, and the necessity to reevaluate the methods utilized and the establishment of protocols for the validation of the processes in a regular and systematic way is emphasized. Keywords: Hospital Infection; Thermo-Disinfection, Mechanical Cleaning

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 01 Fluxograma Centro de Material e Esterilizao .........................

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FIGURA 02 Classificao de Spauding ......................................................... 33 FIGURA 03 Nveis de Desinfeco ................................................................ 37 FIGURA 04 Ordem Decrescente de Resistncia Microbiana ........................ 39 FIGURA 05 Programas de Lavagem ........................................................... 56

FIGURA 06 Padronizao dos Pontos de Identificao ............................... 60 FIGURA 07 Padronizao dos Pontos de Coleta .......................................... 61 FIGURA 08 Temperatura Mxima Durante o Processo ................................. 70 FIGURA 09 Temperatura no Momento da Verificao .................................. 71 FIGURA 10 Temperatura Mnima Durante o Processo ................................. 72 FIGURA 11 Roteiro de Validao e Qualificao de Processos ................... FIGURA 12 Sistema A de Registro da Validao e Qualificao ................ FIGURA 13 Sistema B de Registro da Validao e Qualificao................. 86 87 88

FIGURA 14 Check List Limpeza e Desinfeco ............................................ 90 FIGURA 15 Check List Preparo e Acondicionamento ................................... 91

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 Patgenos Isolados em 4.389 Pneumonias / EUA .................... TABELA 02 Procedimentos PAC I /2003 ................................................... TABELA 03 Caractersticas Eltricas e Hidrulicas do Equipamento .......... TABELA 04 Temperaturas Registradas Durante o Processo ....................... TABELA 05 Parmetros Gerais de No Conformidades .............................. TABELA 06 No Conformidades por Item Avaliado ...................................... TABELA 07 Pontos Crticos das No Conformidades .................................. TABELA 08 Crescimento Bacteriano por Seqncia Avaliada ..................... TABELA 09 No Conformidades Observadas .............................................. TABELA 10 Crescimento Bacteriano por Seqncia Avaliada ..................... TABELA 11 Microrganismos Isolados Antes do Processo .......................... TABELA 12 Microrganismos Isolados Aps o Processo .............................

29 55 65 69 74 74 75 76 77 78 79 80

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................... 1.1 O PROBLEMA ............................................................................................. 1.2 HIPTESES ................................................................................................ 1.3 OBJETIVOS ................................................................................................. 1.3.1 Objetivo Geral ........................................................................................... 1.3.2 Objetivos Especficos ............................................................................... 1.4 JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO .................................................................... 2 FUNDAMENTAO TERICA ..................................................................... 2.1 O CIH COMO EIXO DE ORIENTAO DAS ATIVIDADES NO CME ........ 2.1.1 Infeces do Trato Respiratrio ................................................................ 2.2 LIMPEZA E DESINFECO DE ARTIGOS: BASES TERICAS .............. 2.2.1 Classificao dos Artigos Mdico-Hospitalares ........................................ 2.2.2 Limpeza e Desinfeco de Artigos ........................................................... 2.2.3 Insumos .................................................................................................... 2.2.4 Embalagem e Armazenamento ................................................................ 2.3 VALIDAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA E DESINFECO ........... 3 MATERIAL E MTODOS ............................................................................... 3.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO .......................................................... 3.2 PESQUISA DE CAMPO .............................................................................. 3.2.1 Explorao do Campo de Pesquisa ......................................................... 3.2.2 Local da Pesquisa .................................................................................... 3.2.3 Documentao das Informaes .............................................................. 3.2.4 Coleta de Dados ....................................................................................... 3.2.4.1 Controle dos Parmetros de Processo .................................................. 3.2.4.2 Validao Aparente da Limpeza ............................................................ 3.2.4.3 Validao Microbiolgica ....................................................................... 3.3 ANLISE DOS DADOS ...............................................................................

13 16 16 17 17 17 18 20 22 22 26 30 32 34 40 42 44 49 50 51 52 54 57 58 59 59 61 63

4 RESULTADOS E DISCUSSES ................................................................... 4.1 QUALIFICAO DO PROJETO .................................................................. 4.2 QUALIFICAO DA INSTALAO ............................................................ 4.3 QUALIFICAO DA OPERAO ............................................................... 4.3.1 Avaliao dos Parmetros de Processo ................................................... 4.4 QUALIFICAO DO DESEMPENHO DO EQUIPAMENTO ....................... 4.4.1 Validao Aparente da Limpeza ............................................................... 4.4.2 Validao Microbiolgica dos Artigos de Nebulizao ............................. 5 CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAES ..................................... 5.1 CONSIDERAES FINAIS ......................................................................... 5.2 RECOMENDAES ................................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................. APNDICA A Termo de Autorizao para Realizao de Pesquisa .............. APNDICE B Impresso Avaliao de Parmetros ......................................... APNDICE C Impresso Validao Aparente da Limpeza .............................. APNDICE D Impresso para Validao Microbiolgica ................................. APNDICE E Controle de Seqncias Realizadas ........................................ ANEXO 1 Ilustraes ......................................................................................

64 64 66 68 68 72 73 76 81 81 85 92 95 96 97 99 104 105

1 INTRODUO

Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco referencial com a Portaria do Ministrio da Sade (MS) n 196, de 24 de junho de 1983, que instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) em todos os hospitais do pas, independente de sua natureza jurdica (BRASIL, 1983). Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade, pela Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia. Os avanos cientficos e tecnolgicos percebidos nas ltimas dcadas vm contribuindo significativamente com a melhoria dos indicadores de qualidade da assistncia sade prestada pelos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) no Brasil, possibilitando, entre outras modalidades, o atendimento ambulatorial e domiciliar de patologias consideradas simples. Nesse contexto, observamos timos resultados teraputicos, mas tambm um aumento dos riscos reais de aquisio de infeces e outras doenas relacionadas a (re)utilizao de artigos mdicohospitalares.

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Apesar de a maioria das infeces em servios de sade, aqui entendidas como complicaes infecciosas decorrentes de procedimentos diagnsticos e teraputicos realizados dentro dos EAS, serem causadas pelos prprios microrganismos da microbiota do indivduo, associados queda dos mecanismos de defesa locais e sistmicos, as infeces de origem exgena merecem a ateno dos profissionais da rea da sade (FERNANDES, 2000). A utilizao de normas tcnicas cientificamente estabelecidas e regulamentadas pela ANVISA devem servir de base para a elaborao de rotinas a serem recomendadas como critrios mnimos de controle de qualidade nos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos mdico-hospitalares. Muito tem se discutido em relao validao dos processos de esterilizao de artigos nos EAS, sendo que essa prtica j est regulamentada pela ANVISA e adotada, via de regra, por todos os servios que executam tal procedimento, visando garantir a adequabilidade, segurana e efetividade dos processos de esterilizao. Nesse contexto, discute-se a relevncia dos procedimentos de limpeza e desinfeco na garantia dos processos de esterilizao ao qual o artigo ser submetido e, com menos nfase, a validao desses processos, principalmente em artigos que no sero submetidos esterilizao. Dentre os artigos mdico-hospitalares mais utilizados, encontramos os dispositivos para macro e micronebulizao teraputica base de oxignio e/ou ar estril medicinal, procedimento comumente denominado de nebulizao,

inaloterapia e/ou oxigenoterapia. Esses artigos, via de regra, so confeccionados em material plstico termossensvel e o conjunto necessrio realizao da macro ou micronebulizao constitui-se de prolongamento, mscara e reservatrio para

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medicamentos e soluo fisiolgica, sendo que, aps o uso, so submetidos aos processos de limpeza e desinfeco. Apesar das intensas discusses em relao s rotinas especficas para o processamento destes artigos, os EAS vm encontrando inmeras dificuldades na operacionalizao destas, incluindo-se as questes relacionadas a escolha dos mtodos de limpeza (manual e/ou mecnica) e desinfeco (trmica e/ou qumica). Existe controvrsia em relao s normas, rotinas e ao controle de qualidade exigido para cada modalidade bem como nas concentraes dos desinfetantes a serem utilizados. De acordo com Brasil (2001), os artigos de nebulizao podem ser submetidos a desinfeco trmica e/ou qumica, tendo-se como mtodo de primeira escolha, considerando-se o acesso e os custos relacionados, o uso de Hipoclorito de Sdio na concentrao de 200ppm, ou seja, de 0,02% a 0,5% de Cloro Ativo por 60 minutos, dispensando-se o enxge. Neste contexto, os EAS vm se estruturando no sentido de atender no s as legislaes especficas relacionadas ao processamento de artigos, mas em escala crescente, no sentido de reduzir os riscos ocupacionais relacionados a estes processos, minimizando custos atravs do incremento de novas tecnologias, entre elas, as lavadoras automticas de ao fsica e qumica (lavadoras ultra-snicas; lavadoras descontaminadoras e lavadoras esterilizadoras). Por ser uma demanda recente, a ANVISA, no possui regulamentao tcnica especfica para estes equipamentos, sendo que a anlise de efetividade dos processos a que se destinam de responsabilidade dos fabricantes. Esta lacuna permitiu a adaptao de lavadoras automticas convencionais (domsticas) e sua utilizao para a automao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos, sendo que compete aos Enfermeiros do Centro de Material e Esterilizao (CME), e

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do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) dos EAS, a validao destes processos no sentido de comprovar sua eficcia junto aos rgos de fiscalizao (Vigilncia Sanitria Municipal e Estadual) bem como assegurar a qualidade no atendimento.

1.1 O PROBLEMA

A utilizao de lavadoras automticas convencionais (lava-loua) associadas ao detergente enzimtico como alternativa para a limpeza mecnica e

termodesinfeco de artigos de nebulizao apresenta desempenho satisfatrio na remoo aparente dos resduos e ausncia de crescimento bacteriano aps o processamento?

1.2 HIPTESES

Hiptese Bsica

Os processos de limpeza mecnica e termodesinfeco realizados em lavadoras automticas convencionais so eficientes contra as formas microbianas no esporuladas por apresentarem desempenho satisfatrio com ausncia de crescimento bacteriano, oportunizando a validao dos artigos de nebulizao submetidos a estes processos nos EAS que utilizam esta tecnologia.

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Hiptese Secundria

As lavadoras automticas convencionais oportunizam a limpeza mecnica dos artigos de nebulizao sem, no entanto, garantir o processo de termodesinfeco e a conseqente reduo das Unidades Formadoras de Colnias (UFC).

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo Geral

Validar e qualificar os processos de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao processados na lavadora automtica convencional utilizada para a automao dos processos no Centro de Material e Esterilizao do Posto de Atendimento Continuado I, do municpio de Cascavel Pr.

1.3.2 Objetivos Especficos

a) Identificar as principais Normas Tcnicas e Portarias que regulamentam os processos de limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares;

b) Realizar qualificao de projeto, das instalaes e das operaes da lavadora automtica convencional utilizada no EAS pesquisado;

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c) Realizar validao e qualificao de desempenho da lavadora automtica convencional por meio da avaliao da limpeza aparente e da anlise microbiolgica dos artigos de nebulizao submetidos aos processos mecnicos de limpeza e termodesinfeco;

d) Propor a implantao de rotina especfica para validao e qualificao da limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao,

considerando-se os achados na pesquisa de campo.

1.4 JUSTIFICATIVA

Sem dvida alguma, as infeces hospitalares constituem um grave problema de sade pblica, tanto pela sua abrangncia como pelos elevados custos sociais e econmicos. O conhecimento e a conscientizao dos vrios riscos de transmisso de agentes infecciosos, das limitaes dos processos de desinfeco e das dificuldades de processamento inerentes natureza de cada artigo so imprescindveis para que se possam tomar as devidas precaues. O conhecimento adquirido sobre a transmisso de doenas e o estabelecimento de precaues bsicas fazem com que se considere potencialmente contaminado todo e qualquer instrumento ou material que tenha tido contato com matria orgnica, independente do seu grau de sujidade aparente (BRASIL, 2001, p. 17). A ANVISA estabelece parmetros mnimos a serem considerados no processamento de artigos, sendo que muitas questes relacionadas ao nvel de desinfeco esperado e processos que atendam a esta necessidade permanecem

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sem respostas. De maneira geral, estabelece que a desinfeco dos artigos de nebulizao poder ser feita por mtodos fsicos, qumicos e fsico-qumicos. Existe controvrsia em relao aos parmetros mnimos de concentrao dos desinfetantes a serem utilizados no processo qumico e do tempo e temperatura no processo fsico. De acordo com Brasil (2001), para o processo de desinfeco qumica, os artigos de nebulizao devem ser submetidos a desinfeco de nvel intermedirio, tendo-se como mtodo de primeira escolha o uso de Hipoclorito de Sdio na concentrao de 200ppm, ou seja, de 0,02% a 0,5% de Cloro Ativo por 60 minutos, dispensando-se o enxge. Fernandes (2000) e a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC), recomendam o uso de Hipoclorito de Sdio a 1% por 30 minutos com rotina de enxge abundante aps. Em relao termodesinfeco, as informaes existentes no estabelecem parmetros nicos para a realizao do processo (SOBECC, 2003). A utilizao de lavadoras automticas convencionais vem se tornando cada vez mais freqente nos EAS, sendo que poucos estudos foram realizados no sentido de validar estes processos, principalmente em relao a verificao efetiva do binmio estabelecido no duplo processamento: Limpeza Mecnica e Termodesinfeco. A produo de conhecimento e a divulgao dos mtodos de proteo antiinfecciosa so relevantes uma vez que a atuao do profissional de sade est na interdependncia do material que est sendo usado, como veculo de transmisso de microrganismos, tanto para o paciente como na manipulao dos artigos sem os devidos cuidados. Acreditamos que esta pesquisa seja de grande relevncia no s para a Secretaria Municipal de Sade de Cascavel, mas para todos os EAS que realizam a

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limpeza mecnica e a termodesinfeco com o uso de lavadora automtica convencional, uma vez que a validao deste equipamento oportunizar a adoo de mtodos semelhantes para a validao e qualificao desses processos em outros servios que utilizam tecnologia semelhante, bem como uma diminuio substancial nos custos relacionados aos processos; reduo dos riscos ocupacionais a que so submetidos os funcionrios durante o manuseio dos artigos e a garantia de qualidade dos itens fornecidos pelo Centro de Materiais e Esterilizao.

1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO

No captulo 1, como j foi visto, descrevemos a situao do problema definido como objeto de pesquisa, justificando a relevncia deste no contexto geral da organizao dos Sistemas e Servios de Sade, explicitando os objetivos que pretendemos alcanar com a elaborao desta monografia. Com base nesta proposta, procuramos abordar no segundo captulo desta monografia, uma reviso bibliogrfica e documental das principais normatizaes e regulamentaes existentes em relao aos processos de limpeza e desinfeco de artigos, com nfase para a limpeza mecnica e termodesinfeco. No captulo 3, descrevemos os diversos momentos vivenciados na elaborao desta pesquisa por meio da explicitao dos mtodos cientficos utilizados. Intencionamos com isso, que o leitor compreenda as etapas progressivamente superadas que respaldaram a escolha do tema, o levantamento bibliogrfico e documental pertinente e a definio dos instrumentos especficos para a pesquisa experimental e a coleta de dados.

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No captulo 4 estaremos apresentando e discutindo os dados coletados bem como os resultados obtidos na pesquisa de campo. O quinto captulo, reservado para as consideraes finais e recomendaes, um espao de suma importncia no qual, alm de analisarmos todo o processo vivenciado na elaborao desta pesquisa, faremos a exposio das consideraes a que chegamos bem como o confronto destas com o que pensvamos no momento da escolha desta temtica. Estaremos, ainda, propondo neste captulo a implantao de rotina especfica para a limpeza e termodesinfeco dos artigos de nebulizao no EAS pesquisado, considerando-se os achados na pesquisa experimental.

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2 FUNDAMENTAO TERICA

Estaremos apresentando neste captulo os principais aspectos tericos e conceituais que permeiam as atividades de limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS),

abordando de forma complementar e inter-relacionada s Regulamentaes Tcnicas em vigor da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e Ministrio da Sade (MS). Para que possamos compreender nossa realidade, torna-se necessrio apresentar de forma sucinta, as relaes existentes entre o Controle de Infeco Hospitalar (CIH) e o Centro de Material e Esterilizao (CME), elencando aspectos que historicamente vm contribuindo na formulao de diretrizes para o processamento de artigos como conseqncia do incremento das pesquisas e o desenvolvimento de novas tecnologias que objetivam a reduo dos riscos relacionados assistncia em sade.

2.1 O CIH COMO EIXO DE ORIENTAO DAS ATIVIDADES NO CME

Segundo Brasil (2000a), as infeces hospitalares constituem hoje um grave problema de sade pblica e so os sintomas mais evidentes da inadequao do

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sistema de sade. O incio das preocupaes com a infeco hospitalar no Brasil acompanhou o processo de industrializao acelerado que se iniciou no governo de Jucelino Kubischek e tambm a ocorrncia de surtos por estafilococos resistentes penicilina, pelos relatos vindos de pases com medicina tecnologicamente mais evoluda. Nesse perodo, segundo Brasil (2000a), os trabalhos evidenciam uma preocupao predominante com medidas ambientais, como o lixo e contaminao area, ou voltados para os procedimentos invasivos como as tcnicas asspticas, mas j se encontravam referncias ao isolamento de microrganismos resistentes, selecionados em decorrncia do emprego indiscriminado de antimicrobianos. A partir de 1968 e principalmente durante os anos 70, juntamente com a implantao de um modelo altamente tecnolgico de atendimento, surgiram as primeiras Comisses de Controle de Infeco Hospitalar no pas. A dcada de 80 foi a mais importante para o desenvolvimento do controle de infeco hospitalar no Brasil. O Ministrio da Sade criou em 31 de janeiro de 1983 um grupo de trabalho integrado por seus representantes, ao lado do Ministrio da Educao e da Previdncia Social, que elaborou um documento normativo, gerando a Portaria n 196, de 24 de junho de 1983 que recomendava aos hospitais brasileiros a criao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e dava orientaes prticas sob a forma de anexos. Esse mesmo grupo elaborou um manual e realizou em 1994 um curso internacional que serviu de base para a elaborao do Curso de Introduo ao Controle de Infeces Hospitalares da ANVISA (BRASIL, 2000a). Os projetos em andamento ganharam novo impulso com o drama do presidente Tancredo Neves, eleito em 15 de janeiro de 1985 com o apoio de Ulisses

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Guimares, tornando-se o primeiro presidente civil em mais de 20 anos. A posse estava prevista para o dia 15 de maro, mas, na vspera, Tancredo foi internado no Hospital de Base, em Braslia, com fortes dores abdominais e Jos Sarney tomou seu lugar interinamente. Depois de sete cirurgias, veio a falecer em 21 de abril de 1985, aos 75 anos de idade, vtima de infeco generalizada. Nesse perodo, o Ministrio da Sade desencadeia uma srie de atividades que dariam novo rumo ao controle das infeces hospitalares no pas, adotando uma poltica de capacitao de recursos humanos por meio do levantamento das instituies brasileiras que j possussem CCIH em funcionamento, ao invs de uma postura fiscalizadora.

Avaliando suas atividades, este programa facilitou a implantao de muitas CCIH, normalizando suas aes; divulgou o controle de infeco entre as autoridades sanitrias, profissionais da sade e administradores hospitalares; contribuiu para o surgimento de lideranas nacionais sobre o tema, que em um trabalho voluntrio, cooperativo e conjunto, difundiu normas que aprimoraram o nvel de assistncia fornecida populao; facilitou a troca de experincias entre os profissionais de sade, inclusive apoiando a realizao de eventos especficos; destacou a importncia para a poltica sanitria do envolvimento dos hospitais (BRASIL, 2000a, p. 10).

No perodo de 1983 a 1985, a Organizao Mundial da Sade promoveu um estudo da prevalncia de infeco hospitalar em 14 pases. Mesmo reconhecendo que a amostra no foi necessariamente representativa, foi ressaltada a importncia das infeces hospitalares, cuja prevalncia foi de 8,7%, oscilando de 3% a 21%. No Brasil, em 1994, o Ministrio da Sade avaliou a magnitude das infeces hospitalares e a qualidade das aes de controle em 90 hospitais tercirios, vinculados ao Sistema nico de Sade e localizados nas capitais brasileiras; a taxa de pacientes com infeces hospitalares foi de 13,0% e a taxa de infeco 15,5%.

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Os maiores ndices foram obtidos nas unidades de terapia intensiva e unidade de queimados, com destaque para a neonatologia e clnica cirrgica (BRASIL, 2000a). A Lei Federal 9.431 de 06 de janeiro de 1997 instituiu a obrigatoriedade da existncia da CCIH e do Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH), definindo um conjunto de aes desenvolvidas deliberadamente e sistematicamente, tendo como objetivo a reduo mxima possvel da incidncia e gravidade das infeces hospitalares. Em 13 de maio de 1998, o Ministrio da Sade editou a Portaria 2.616, com diretrizes e normas para a execuo dessas aes, adequandoas nova legislao (BRASIL, 1998a). Atualmente, a grande maioria das infeces hospitalares causada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer, segundo Brasil (2000a, p. 31), devido prpria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alteraes da populao, geralmente induzida pelo uso de antibiticos. Por serem doenas transmissveis, as infeces hospitalares apresentam uma cadeia epidemiolgica que pode ser definida a partir de seus seis elos: agente etiolgico; reservatrio ou fonte; vias de eliminao; transmisso; penetrao e hospedeiro suscetvel. A compreenso dessa cadeia caracteriza o enfermeiro do Centro de Material e Esterilizao como fundamental na interrupo de um ou mais elos conhecidos na transmisso das infeces hospitalares. Embora existam relatos de que a principal fonte de infeco seja as mos da equipe de sade, os objetos inanimados, entre eles os artigos mdico-hospitalares, contribuem significativamente nesse processo. Pensar as atividades de limpeza e desinfeco de artigos como secundrias em uma escala de prioridades para o controle de infeces em servios de sade pode

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significar a falta de conhecimento terico e cientfico e a inobservncia das legislaes sanitrias vigentes. O estabelecimento de rotinas especficas para o processamento de artigos e a validao das etapas, insumos e tecnologias envolvidas so atividades que devem ser desenvolvidas de forma conjunta entre o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e o Enfermeiro do Centro de Material e Esterilizao com vistas otimizao dos recursos envolvidos, sade ocupacional e reduo dos riscos de infeco hospitalar. Entre as principais infeces hospitalares descritas pela bibliografia, encontramos as do trato urinrio, trato respiratrio, stio cirrgico e aquelas relacionadas ao acesso venoso (BRASIL, 2000b). Uma vez que estamos nos propondo a validar os processos de limpeza e de termodesinfeco dos artigos de inaloterapia e oxigenoterapia, estaremos nos limitando a abordar aspectos relacionados s infeces do trato respiratrio, com nfase para o agente etiolgico, tendo como objetivo identificar aqueles que possam ser transmitidos pelo uso desses artigos sem o devido processamento.

2.1.1 Infeces do Trato Respiratrio

As infeces do trato respiratrio inferior esto sempre entre as trs mais importantes causas de infeco adquirida no ambiente hospitalar. O seu risco relativo est relacionado com a complexidade do hospital, com o tipo de pacientes atendidos e com o critrio diagnstico utilizado para sua caracterizao. Com

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diagnstico baseado em critrios clnicos, sua taxa varia de 0,5% a 1% dos pacientes internados em um hospital. Segundo dados do National Nosocomial Infections Surveillance System (NISS) conduzido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pneumonia a segunda infeco hospitalar mais comum nos Estados Unidos, representando 15% a 18% dos episdios. Esta sndrome a principal causa de morte por infeco adquirida no hospital, sendo de difcil preveno (BRASIL, 2000b). Os maiores ndices de pneumonia ocorrem em pacientes submetidos ventilao mecnica, sendo o risco nesses pacientes de 3 a 21 vezes maior do que aqueles que no o so. De acordo com a ANVISA, a taxa de pneumonia hospitalar em pacientes no ventilados foi 0,9 por 1.000 pacientes/dia, para uma taxa de 20,6 por 1.000 pacientes/dia em respirador. Em estudo de prevalncia de infeces hospitalares em 99 hospitais tercirios, foi verificada taxa de pneumonia de 4,5%, representando 28,9% das infeces hospitalares, seguida de infeco cirrgica (2,4%). As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) apresentaram as maiores prevalncias, com a UTI Peditrica apresentando taxa de 21,9%; UTI Adulto de 20,3% e UTI Neonatal de 16,9% (BRASIL, 2000b).

Anualmente a pneumonia nosocomial responsvel diretamente ou a causa contribuinte para mais de 300.000 mortes nos EUA. A letalidade por pneumonia hospitalar (taxa total de mortes em pacientes com pneumonia hospitalar, causadas ou no pela doena) de 28 a 55%, sendo muito mais significante do que aquelas causadas por infeco do trato urinrio e infeces cutneas, calculadas em 1 a 4%. A taxa de letalidade atribuda exclusivamente doena, isto a morte causada diretamente pela pneumonia hospitalar, estimada entre 13 e 43%. A letalidade dos pacientes com pneumonia hospitalar em unidades de terapia intensiva de 2 a 10 vezes maior que a verificada para os pacientes sem pneumonia (BRASIL, 2000b, p. 23).

Em relao s Infeces de Vias Areas Superiores (IVAS), a maioria so autolimitadas, de etiologia viral, porm algumas so provocadas por bactrias e

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exigem tratamento antimicrobiano, contudo, no so descritas na literatura como importante foco de infeces relacionadas assistncia em sade. De acordo com Brasil (2000c), so consideradas IVAS, as infeces de laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido mdio. A orofaringe possui uma microbiota mista com grande densidade de bactrias aerbias, anaerbias facultativas e anaerbias estritas, incluindo: Streptococcus alfa hemolticos e no hemolticos, Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao grupo A, Neisserias no patognicas, Haemophilus spp, Staphylococcus sp, Micrococcus spp, Anaerbios (Bacterides spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp, Peptostreptococcus spp, Actinomyces spp). Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis, enterobactrias e leveduras como Cndida albicans podem ser componentes transitrios da flora de orofaringe em indivduos saudveis, sem desenvolvimento de doena (BRASIL, 2000c). O trato respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal inferior freqentemente colonizada por Staphylococcus epidermis e difterides, e alguns indivduos so portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus; por outro lado, os seios paranasais e o ouvido mdio no possuem flora microbiana (BRASIL, 2000c). O conhecimento dos fatores de risco para a pneumonia hospitalar e outras infeces do trato respiratrio fundamental para interferir na sua cadeia epidemiolgica, estabelecendo um conjunto de medidas para sua preveno e controle. De maneira geral, os microrganismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, inalao de aerossis contendo bactrias,

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translocao

de

microrganismos

do

trato

gastrintestinal

ou

disseminao

hematognica de um foco distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra, necessrio existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato respiratrio ou a presena de um microorganismo altamente virulento (BRASIL, 2000c). De acordo com pesquisa realizada pelo NISS em 4.389 pneumonias registradas em UTI nos Estados Unidos no perodo de 1992 1997 (TABELA 01), os agentes mais freqentemente isolados so: Bacilos Gram negativos; Bacilos Gram negativos no fermentadores da glicose e Cocos Gram positivos.

TABELA 01 Patgenos Isolados em 4.389 Pneumonias / EUA

Patgenos

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp Cndida albicans Escherichia coli Enterococcus spp Outras enterobactrias Outros fungos Fonte: NISS apud Brasil (2000c, p. 103).

21 20 9 8 6 5 4 2 8 2,8

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Alm

desses

microrganismos

isolados,

outros

como

Mycobacterium

tuberculosis devem ser considerados pelo carter endmico no Brasil. A grande dificuldade nesse caso est em relacionar a transmisso aos servios de sade pela demora no aparecimento de sinais e sintomas indicativos da doena.

2.2 LIMPEZA E DESINFECO DE ARTIGOS: BASES TERICAS

Segundo SOBECC (2003), a histria do Centro de Material e Esterilizao nos hospitais brasileiros vem acompanhando o desenvolvimento dos estabelecimentos de sade em nosso pas. No incio da dcada de 40, a limpeza, o preparo e o acondicionamento dos artigos hospitalares eram predominantemente realizados pelo pessoal da

enfermagem das prprias unidades de internao, sendo que o CME apenas realizava a esterilizao dos artigos. Em meados da dcada de 50, surgiram os centros de materiais parcialmente centralizados, nos quais, parte dos materiais comearam a ser preparados e esterilizados.

(...) com o avano tecnolgico e o desenvolvimento vertiginoso das tcnicas e dos procedimentos cirrgicos, os materiais e os equipamentos necessrios para realizao do ato anestsico-cirrgico foram se tornando cada vez mais complexos e sofisticados, havendo ento a necessidade de um aprimoramento nas tcnicas e processos de limpeza, preparo, esterilizao e armazenamento dos artigos hospitalares e, conseqentemente, pessoal capacitado para o desenvolvimento destas tarefas. Surgiu ento o CME centralizado, dirigido por um enfermeiro e subordinado ao servio de enfermagem (MOURA, 1996; SILVA, 1996 apud SOBECC, 2003, p. 16).

Silva (1998), definiu Centro de Material e Esterilizao como a unidade de apoio tcnico a todas as unidades assistenciais, responsabilizando-se pelo

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processamento, desde a limpeza, preparo, esterilizao, estocagem e distribuio dos artigos para todas as unidades consumidoras. Pode ser definido tambm como o setor, unidade ou servio, destinado limpeza, desinfeco e/ou esterilizao, acondicionamento e distribuio de materiais desinfetados e/ou esterilizados e tem como objetivo fornecer materiais livres de contaminao para utilizao nos diversos procedimentos clnicos e cirrgicos, bem como padronizar os procedimentos para o processamento de materiais (SOBECC, 2003). A Resoluo de Diretoria Colegiada n 50 (RDC n 50), de 21 de fevereiro de 2002, considera o Centro de Material e Esterilizao como uma unidade de apoio tcnico que tem como finalidade o fornecimento de materiais mdico-hospitalares adequadamente processados, proporcionando assim condies para o atendimento direto e assistncia sade dos indivduos enfermos e sadios (BRASIL, 2002). O planejamento dessa Unidade deve ser de responsabilidade da equipe multiprofissional e elaborado com base nas disposies normativas do Ministrio da Sade, para que as atividades a desenvolvidas sejam desempenhadas de modo harmonioso, sincronizado e eficiente, com vistas segurana dos recursos humanos atuantes e do paciente. A definio dos padres de trfego das principais atividades desenvolvidas no Centro de Material e Esterilizao e suas interfaces com outros setores do EAS bem como a elaborao do fluxograma de trabalho deve considerar as tecnologias envolvidas, estrutura fsica e recursos humanos disponveis no processo sem, no entanto, suprimir as legislaes sanitrias pertinentes, conforme observado na FIGURA 01.

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FIGURA 01 Fluxograma Centro de Material e Esterilizao Fonte: Adaptado de Brasil (1994).

2.2.1 Classificao dos Artigos Mdico-Hospitalares

Segundo Brasil (1994), os artigos de mltiplo uso compreendem os instrumentos, objetos de natureza diversa, utenslios, acessrios de equipamentos e outros utilizados na prestao de assistncia sade de forma direta ou indireta. Estes artigos podem se tornar veculos de agentes infecciosos, se no forem processados corretamente aps o seu uso. A classificao elaborada por Spauding em 1968 (FIGURA 02), deve ser considerada uma diretriz, merecendo julgamento crtico em relao diversidade de situaes identificadas no contexto dos EAS. A opo para a escolha do tipo de processamento de um artigo depende primariamente do risco potencial de aquisio de infeco associado ao uso deste. Assim sendo, a manipulao de tecidos

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estreis exige artigos esterilizados; a manipulao de mucosas ntegras exige minimamente desinfeco e a manipulao em pele ntegra ou de artigos que no entram em contato com o paciente requer, no mnimo, a limpeza (BRASIL, 1994).

So assim denominados em funo do alto risco de infeco, se Artigos Crticos estiverem contaminados com qualquer microorganismo ou esporos (forma de resistncia). So artigos que entram em contato com tecidos ou tratos estreis, devendo portanto, ser submetidos ao processo de esterilizao. So aqueles que entram em contato com a pele no ntegra e Artigos Semi-crticos membranas mucosas. Devem ser submetidos no mnimo desinfeco. Em algumas circunstncias a esterilizao desejvel pelo risco do artigo tornar-se crtico, como em leses acidentais de mucosas. Dificuldades tcnicas e riscos inerentes aos processos de desinfeco qumica tambm concorrem para a indicao da esterilizao. So os artigos que entram em contato com a pele ntegra e que Artigos No-crticos somente necessitam desinfeco de mdio ou baixo nvel, quando reutilizados entre pacientes. Esta medida tem por objetivo bloquear a transmisso de microrganismos. FIGURA 02 Classificao de Spauding Fonte: Adaptado de Brasil (2001).

Alm da classificao de Spauding, os artigos mdico-hospitalares so divididos de acordo com suas caractersticas fsicas constituintes em termo-resistentes e termo-sensveis. A escolha dos procedimentos a serem adotados e dos mtodos ideais deve ento levar em conta a finalidade a que se destina o artigo e a caracterstica fsica deste, optando-se por aqueles que sejam efetivos, oferecem segurana e economia (RECOMENDAES, 2000). De acordo com Brasil (2001), as mscaras de nebulizao, extensores plsticos, reanimadores (amb) e circuitos de respiradores so considerados artigos semicrticos, devendo ser submetidos, no mnimo, limpeza e desinfeco. Indo mais alm, a SOBECC (2003), define que estes artigos devem ser submetidos desinfeco de alto nvel de acordo com as orientaes do CDC.

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Considerando-se os objetivos deste trabalho de pesquisa, estaremos discutindo a seguir os processos de limpeza e desinfeco de artigos, com nfase para a limpeza mecnica e a desinfeco trmica dos artigos de nebulizao.

2.2.2 Limpeza e Desinfeco de Artigos

Segundo Padoveze e Delmonte (1999), limpeza a remoo mecnica de sujidade. realizada pela aplicao de energia mecnica (frico), qumica (solues detergentes, desincrostantes ou enzimticas) ou trmica, e tem como objetivo reduzir a carga microbiana, remover contaminantes de natureza orgnica ou inorgnica e manter a vida til do artigo.

Limpeza o processo que visa a remoo de sujidade visvel (orgnicos e inorgnicos) e, por conseguinte, a retirada da carga microbiana. Portanto, trata-se de uma etapa essencial e indispensvel para o reprocessamento de todos os artigos mdico-hospitalares, sejam crticos, semicrticos e no crticos (SOBECC, 2003, p. 21).

O emprego de ao mecnica e solues adequadas aumentam a eficincia da limpeza. Se um artigo no for adequadamente limpo, dificultar o processo de desinfeco e/ou esterilizao, reduzindo a probabilidade de eliminao dos microrganismos ao final do processo, principalmente quando o bioburden for muito alto. Um dos avanos na prtica de esterilizao a compreenso de que os microrganismos submetidos maioria dos processos de esterilizao no morrem todos ao mesmo tempo. Assim, num primeiro momento, tem-se a destruio de 90% da carga microbiana do material processado (esse fator tempo conhecido como

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fator D). Num segundo momento, h a eliminao dos 90% dos 10% restantes e assim sucessivamente por 12 vezes, no caso de artigos mdico-hospitalares, de modo a obter-se um nvel de segurana de esterilidade da ordem de 10-6 esporos microbianos (SOBECC, 2003). Por este motivo, a limpeza dos artigos torna-se extremamente importante para garantir a segurana do processo ao qual o artigo ser submetido, uma vez que o sucesso da desinfeco/esterilizao depende da carga microbiana presente inicialmente no artigo. De acordo com SOBECC (2003), a seleo dos mtodos de limpeza e a elaborao de normas e rotinas para os mtodos a serem empregados fundamental para a garantia do processo, devendo-se levar em considerao o mtodo mais adequado ao tipo de material utilizado, considerando-se as necessidades e recursos disponveis no EAS. Alm desses aspectos, o mtodo deve ser compatvel com o artigo a ser processado, objetivando uma limpeza escrupulosa e meticulosa, procurando-se desenvolver para cada tipo de artigo a melhor maneira de executar essa tarefa. Segundo Brasil (1994), entre os mtodos disponveis, encontramos: a) Limpeza Manual, realizada manualmente para a remoo da sujidade com o uso de escova, detergente e gua, e b) Limpeza Mecnica, procedimento automatizado para a remoo de sujidade por meio de lavadoras com ao fsica e qumica. Para SOBECC (2003), limpeza mecnica definida como aquela que desenvolvida por meio do uso de equipamentos como lavadoras ultra-snicas, lavadoras esterilizadoras, lavadoras desinfetadoras e/ou lavadoras de descarga, tendo como objetivos a limpeza de artigos e a reduo dos riscos biolgicos ocupacionais pela manipulao de artigos contaminados.

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De acordo com Brasil (2001), a limpeza dos artigos mdico-hospitalares dever ser feita preferencialmente por equipamentos que utilizem processos fsicos, como lavadoras termodesinfetadoras, pois promovem a limpeza e desinfeco simultnea. A equipe de enfermagem dever conhecer todos os mecanismos de segurana a serem utilizados, no s em relao sade ocupacional e preveno de acidentes (Equipamentos de Proteo Individual), mas tambm queles relacionados aos cuidados com a conservao dos artigos e diminuio dos riscos ambientais. Apesar de encontrarmos na literatura a indicao da limpeza mecnica, percebemos uma falta de padronizao brasileira dos parmetros mnimos para a obteno da mesma. Sabe-se que a inspeo dos artigos possibilita a identificao de resduos, mas esse procedimento subjetivo e depende do cumprimento rigoroso dessa atividade pela equipe do Centro de Material e Esterilizao. Outra etapa importante a ser normatizada diz respeito secagem dos artigos que sero submetidos ao processo de desinfeco. O uso de compressas limpas e de luvas de procedimento imprescindvel para que os artigos no recebam nova carga de sujidade, mesmo que no aparente. O CDC preconiza a imerso dos artigos em lcool 70% e/ou absoluto para facilitar a secagem com o uso de ar comprimido. Cabe ressaltar que em lavadoras convencionais, o duplo processamento se realiza de forma seqencial, sob sistema fechado, ou seja, a termodesinfeco sucede a etapa de limpeza sem que o ciclo seja interrompido. Nessa fase, a inspeo e verificao do artigo deve preceder a etapa de desinfeco, visando detectar falhas no processo de limpeza e defeitos estruturais dos artigos. De acordo com Brasil (2001), o processo de desinfeco de artigos mdico-hospitalares subdivide-se em trs nveis, sendo que esses devem corresponder diretamente classificao dos artigos a serem processados:

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Desinfeco de alto nvel

Desinfeco de nvel intermedirio

Desinfeco de baixo nvel

Destri todas as bactrias vegetativas, micobactrias, fungos, vrus e parte dos esporos. O enxge dever ser feito preferencialmente com gua estril e a manipulao deve seguir o uso de tcnica assptica. indicada para artigos como lminas de laringoscpio, equipamentos de terapia respiratria, anestesia e endoscpio de fibra flexvel. Os agentes mais comumente utilizados so o glutaraldedo e o cido peractico alm do processo de pasteurizao. Tm ao viruscida, bactericida para formas vegetativas, inclusive contra o bacilo da tuberculose; no destri esporos. Os compostos mais utilizados so: cloro, iodforos, fenlicos e lcool. capaz de eliminar todas as bactrias na forma vegetativa; no tem ao contra esporos, vrus no lipdicos, nem contra o bacilo da tuberculose; tem ao relativa contra fungos. O composto mais utilizado o quaternrio de amnia.

FIGURA 03 Nveis de Desinfeco Fonte: SOBECC (2003, p. 26).

O conhecimento adquirido sobre a transmisso de doenas e o estabelecimento de precaues bsicas fazem com que se considere potencialmente contaminado todo e qualquer instrumento ou material que tenha tido contato com matria orgnica, independente do seu grau de sujidade aparente (BRASIL, 2001, p. 17). A desinfeco dos artigos poder ser feita por processos qumicos e fsicos, sendo que as caractersticas estruturais do artigo e o nvel de desinfeco esperado devero ser considerados na escolha do processo. Existem controvrsias em relao ao nvel de desinfeco esperado para cada grupo de artigos, considerando-se a classificao de Spauding. O CDC recomenda a desinfeco de alto nvel como o tratamento mnimo para os artigos semicrticos, devendo ser esperada a destruio de microrganismos vegetativos, a maioria dos esporos de fungos, bacilos da tuberculose, vrus pequenos e no lipdicos e vrus mdios ou lipdicos (SOBECC, 2003). J a ANVISA, prope que os artigos semicrticos devem ser submetidos a desinfeco de nvel intermedirio (BRASIL,

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1994). Por ser uma legislao federal, estaremos utilizando as normas estabelecidas pela ANVISA norteadoras e definidoras dos processos de desinfeco de artigos. O processo qumico compreende a utilizao de produtos qumicos, cujos princpios ativos so preconizados pela Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, do Ministrio da Sade. Este processo tem como caracterstica o desenvolvimento das atividades de forma manual, incorrendo em riscos sade do trabalhador, comprometendo o meio ambiente pelo despejo rotineiro das solues empregadas no processo e tornando sua avaliao subjetiva, uma vez que depende diretamente das tcnicas utilizadas pela equipe. O processo fsico, compreende a exposio ao calor mido, por meio da gua em ebulio por 30 minutos, ou preferencialmente, utilizando-se sistemas automticos, presso de jatos dgua com temperatura entre 60C e 90C durante 15 minutos (BRASIL, 1988 apud SOBECC 2003, p. 26). A pasteurizao um sistema de desinfeco usado para o reprocessamento de produtos semicrticos e no crticos, visando a destruio de microrganismos na sua forma vegetativa. De acordo com SOBECC (2003), os parmetros de processo para a pasteurizao exigem temperatura igual 76C com um tempo de exposio de 30 minutos. Este processo destri bactrias por meio da coagulao da protena celular dos microrganismos e a gua, por causa da alta condutividade trmica (20 vezes maior que o ar), um meio eficiente para transmitir o calor exigido para destruir os microrganismos. De acordo com Brasil (2001), deve-se levar em considerao na adoo de produtos e processos para a desinfeco de artigos a ordem decrescente de resistncia microbiana, conforme observado na FIGURA 04.

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ESPOROS BACTERIANOS (Bacillus subtilis, Clostridium sporogenes) MICOBACTRIAS (Mycobacterium tuberculosis variedade bovis) VRUS NO LIPDICO OU PEQUENOS (Poliovrus, Coxsackievirus, Rhinovirus) FUNGOS (Trichophyton spp, Cryptococcus spp, Candida spp) BACTRIAS VEGETATIVAS (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Salmonella choleraesuis) VRUS LIPDICO OU DE TAMANHO MDIO (Herpes simples, Citomegalovirus, Vrus sincicial respiratrio, Vrus Hepatite B e HIV) FIGURA 04 - Ordem Decrescente de Resistncia Microbiana Fonte: Brasil (2001).

A desinfeco fsica vem sendo empregada de forma crescente nos EAS, tendo em vista a reduo dos custos operacionais e de riscos ao trabalhador e meio ambiente. Apesar de encontrarmos relatos da utilizao desses processos no Brasil h mais de 10 anos, a ANVISA no possui normas especficas de regulamentao em relao temperatura mnima e tempo de exposio dos artigos para a realizao da desinfeco nem, tampouco, estabelece relao entre esses parmetros e os nveis de desinfeco. Na Europa houve padronizao desses parmetros, porm, com uma grande variabilidade, isto , temperatura entre 82C e 93C e tempo de exposio entre 1 segundo e 10 minutos (RECOMENDAES, 2000). Independente do processo de desinfeco utilizado, algumas questes devem ser consideradas para o estabelecimento das rotinas especficas no Centro de Material, como a definio dos padres de trfego; utilizao de rea restrita para o processo;

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padronizao de insumos e definio de protocolos de desinfeco, considerando-se as caractersticas dos artigos.

2.2.3 Insumos

De acordo com RECOMENDAES (2000, p. 15), todos os produtos que contenham em sua formulao, tensoativos cuja finalidade limpar por meio da reduo de tenso superficial da gua assim como da disperso e suspenso da sujidade so considerados detergentes. Ainda segundo o mesmo guia, a propriedade de disperso definida como a quebra de partculas de sujidade em partculas bem menores e a propriedade de suspenso consiste em manter em soluo estas partculas slidas, finamente divididas, e prevenir sua aglutinao. Algumas substncias como os coadjuvantes, substncias menores (anti-

redepositante, antioxidante, preservantes, corantes, enzimas, etc.) e materiais inertes fazem parte da composio dos detergentes, e tem como finalidade, dispersar a sujidade em partculas finssimas sem que estas se prendam superfcie que est sendo limpa bem como balancear a formulao de um detergente, adequando-o a sua finalidade. Existem diferentes tipos de detergentes disponveis no mercado e

regulamentados pela ANVISA, entre os principais destacam-se os Detergentes Aninicos, os Catinicos e os No Inicos. Alm destes, outra inovao tecnolgica so os Detergentes Enzimticos, compostos por enzimas (protease, amilase e lipase) que promovem a limpeza pela ao de decomposio do sangue e fludos corpreos aderidos aos artigos.

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Os desinfetantes ou germicidas de ao intermediria so agentes qumicos capazes de destruir bactrias, fungos e vrus em um intervalo de tempo operacional. Estes agentes diferem dos esterilizantes qumicos por no destrurem esporos e no serem ativos contra todas as espcies de vrus. As solues desses germicidas devem ser formuladas com detergentes adequados, em obedincia ao conceito de desinfeco e limpeza simultneas (RECOMENDAES, 2000). Como critrios na escolha dos desinfetantes, deve-se satisfazer algumas exigncias operacionais como a manuteno de atividade bacteriana, fungicida e viruscida em presena de matria orgnica e do grau de pureza da gua; exercer simultaneamente ao de limpeza e desinfeco; manter ao residual; no oxidar metais e no alterar plsticos. A Portaria n 15, de 1988 do Ministrio da Sade estabelece os seguintes princpios ativos para os desinfetantes de artigos hospitalares: Aldedos

(Formaldedo/Glutaraldedo); Fenlicos (Fenol Sinttico); Quaternrio da Amnio; Compostos Orgnicos Liberadores de Cloro Ativo; Compostos Inorgnicos Liberadores de Cloro Ativo (Hipoclorito de Sdio, Clcio e Ltio); Iodo e derivados; lcoois (lcool Isoproplico e lcool Etlico 70%); Glicois; Biguanidas e Perxidos (BRASIL, 1988b; 2001). Os rtulos dos insumos devem, segundo Brasil (1988b), conter o nome do produto e sua finalidade; o princpio ativo e a categoria do produto; o modo de usar e as restries; as informaes toxicolgicas; o nome do responsvel tcnico e o registro no conselho federal; o nmero de registro do produto junto ao Ministrio da Sade; o nome, endereo e CGC do fabricante; os laudos microbiolgicos (se necessrio); o lote, a data de fabricao e de validade; a origem, o distribuidor e/ou importador.

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2.2.4 Embalagem e Armazenamento

Embora esta temtica no seja a nfase deste trabalho de pesquisa, abordaremos alguns aspectos relacionados ao embalo e armazenamento de artigos por entender que a validao dos processos de limpeza e desinfeco transcende o ato em si uma vez que o uso de tcnicas e procedimentos padronizados possibilita a manuteno dos ndices de segurana alcanados nos processos anteriores. Todo artigo desinfetado pronto para o uso dever ser acondicionado em embalagem criteriosamente selecionada para a segurana do processo. Muitos EAS utilizam apenas recipientes plsticos com tampa, o que inviabiliza a manuteno das condies mnimas necessrias utilizao destes artigos, principalmente aps o envio para as Unidades de Assistncia. Essa outra questo que merece ateno dos enfermeiros do Centro de Material e Esterilizao, uma vez que as legislaes brasileiras no definem um sistema de embalagem para os artigos desinfetados e nem estabelecem prazo de validade destes aps o processo. A Association of Operating Room Nurses (AORN) [...] no recomenda a estocagem dos artigos submetidos desinfeco e, caso seja necessrio, devem receber, no mnimo, desinfeco de alto nvel antes do uso [...] (SOBECC, 2003) Segundo o RECOMENDAES (2000) as principais caractersticas do sistema de embalagem so: a) Manter a integridade da embalagem em condies de estocagem; b) Manter a integridade da selagem e ser a prova de violao; c) Resistir a gotculas de gua; d) Ser isenta de furos; e) Ser livre de resduos txicos como corantes, alvejantes e amido; f) Evitar a liberao de partculas; g) Ser barreira microbiana; h) Ser compatvel com as dimenses, peso e configuraes do artigo, e i) Apresentar relao custo-benefcio favorvel.

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Dentre as possibilidades identificadas, a embalagem de polietileno no reciclada, com gramatura mnima de 1 micra com selagem trmica vem demonstrando sua aplicabilidade pelo baixo custo agregado ao processo e principalmente pelo fato de ser transparente, o que facilita a identificao dos artigos. Com a finalidade de diminuir o retrabalho e assegurar para o usurio o fornecimento de um artigo sem risco de contaminao e em perfeitas condies de uso, algumas prticas so recomendadas para o empacotamento, destacando-se o cuidado na realizao de tcnica assptica. Alm dos cuidados durante todas as fases do processo, os artigos embalados devero receber identificao externa, contendo dados gerais de identificao do EAS, nmero de lote do processo ao qual o artigo foi submetido, data da desinfeco e de validade do processo. Aps a embalagem dos artigos, os mesmos devero ser armazenados em local adequado, de modo a evitar riscos de recontaminao, favorecer a movimentao e identificao rpida e fcil dos artigos. Segundo Cardo e Drake (1996) e Pugliese e Hunstiger (1992), algumas caractersticas recomendadas para a rea de armazenagem devem ser seguidas, sendo que estas no diferem daquelas preconizadas para a armazenagem de artigos esterilizados:

a. A arquitetura deve ser elaborada de modo a limitar o trfego, facilitar a identificao de itens, promover a limpeza e proteger os pacotes; b. Manter a temperatura entre 18C e 22 C e a umidade relativa entre 35% a 50%; c. As prateleiras devem apresentar distncia de no mnimo 20 cm do piso, 5 cm das paredes e 45 cm do teto;

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d. O local de estocagem de artigos deve ser distante de fonte de gua, janelas abertas, portas, tubulaes expostas e drenos, e e. A constituio das prateleiras pode ser de ao inoxidvel, cestos aramados de ao inoxidvel, frmica tratada e plstico rgido.

Alm destas questes, algumas prticas so recomendadas, incluindo-se a manipulao cuidadosa e menor possvel dos artigos, a inspeo peridica para verificao de qualquer degradao, o estabelecimento de uma rotina de limpeza da rea de estoque bem como a guarda e distribuio dos artigos em ordem cronolgica de seus lotes.

2.3 VALIDAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA E DESINFECO

De acordo com Bueno (1996, p. 668), o termo validao definido como ato de validar; legalizao; legitimao. No contexto das instituies de sade, o termo busca definir o processo por meio do qual se tornam legtimas as etapas relacionadas ao processamento de artigos mdico-hospitalares (limpeza,

desinfeco e/ou esterilizao), para garantir que estas sejam realizadas sempre da mesma forma, com a mesma qualidade. Segundo RECOMENDAES (2000, p. 55), A validao compreende o conjunto de vrias etapas denominadas qualificao, com certificao da adequabilidade dos pontos avaliados. Para Pinter (1999 apud SOBECC, 2000, p. 28), Validao um conjunto de medidas que atestam que um determinado processo faz o que se prope a fazer. Com a implantao do processo de validao nas instituies,

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passou-se a conhecer, controlar e confiar mais nos equipamentos. De maneira geral, entendemos que o termo validao tem se tornado usual naqueles Estabelecimentos de Sade que buscam garantir o controle das infeces hospitalares relacionadas ao uso de artigos mdico-hospitalares reprocessveis, sem deixar de considerar os aspectos relacionados sade ocupacional da equipe interdisciplinar atuante no Centro de Material e Esterilizao. Para que qualquer processo possa ser considerado validado, todas as etapas devem ser analisadas de forma crtica, envolvendo princpios de morte ou reduo de carga microbiana; o significado dos termos limpeza e desinfeco, bem como o conhecimento das caractersticas dos equipamentos e solues utilizadas nestes processos. O estabelecimento de um protocolo de validao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares deve ser elaborado tendo como base, os princpios gerais estabelecidos para a validao do processo de esterilizao, devendo assegurar que o processo foi adequadamente validado. Segundo SOBECC (2000), os principais aspectos a serem considerados so: Identificao do processo a ser validado; especificao dos artigos utilizados no processo; objetivos e critrios para determinar se a validao foi bem sucedida; extenso e durao da validao; equipamentos utilizados no processo; operadores envolvidos no processo; identificao dos instrumentos acessrios para a mensurao do processo; descrio completa do processo; parmetros do processo a ser monitorado com seus mtodos de controle e critrios para revalidao. De acordo com RECOMENDAES (2000), o processo de validao da esterilizao por vapor saturado sob presso divide-se, didaticamente em qualificao do projeto, qualificao da instalao dos equipamentos, qualificao da

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operao dos equipamentos e qualificao do desempenho do equipamento. Para os processos de limpeza, sugere-se a avaliao subjetiva, por no ser possvel mensurar o bioburden de cada artigo a cada procedimento. Nesse sentido, torna-se relevante elaborar rotinas e procedimentos escritos envolvendo o manuseio dos equipamentos, a diluio e utilizao de detergentes e a inspeo visual criteriosa aps o processamento. Em relao validao do processo de desinfeco, sugere-se a implantao de um protocolo de validao a partir da realizao de culturas dos artigos processados uma vez que o nico dispositivo encontrado para esse tipo de validao um integrador qumico que muda de cor quando ocorre o processo efetivo de termodesinfeco em temperatura de 93C em 10 minutos. Cabe ressaltar que a ausncia de uma normatizao em relao temperatura e ao tempo de exposio necessrios para a desinfeco deve determinar a escolha de melhor forma de validao e esse tipo de indicador atesta somente o alcance da temperatura e o tempo de exposio dos artigos, parmetros que ainda no esto normatizados no Brasil. Outra medida a ser considerada no processo de validao o rastreamento, entendido como a identificao e o recolhimento de artigos processados, a partir de lotes considerados suspeitos com relao a falhas no processo de desinfeco. Pelo fato de no existirem mtodos rpidos de validao do processo de desinfeco, o EAS dever estabelecer critrios para a identificao de possveis falhas bem como os parmetros desejveis de monitorizao peridica dos lotes desinfetados a partir de culturas realizadas de modo direto ou indireto. O sistema de registro utilizado bem como problemas identificados na caracterstica de algum artigo durante seu uso podero subsidiar a tomada de deciso, sendo que aps se optar

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pela retirada de uso dos artigos sob suspeita, alguns procedimentos devem ser adotados no sentido de respaldar as aes:

a) Elaborar relatrio de ocorrncia, incluindo os dados e registros do processo ao qual os artigos foram submetidos; b) Informar a porcentagem de artigos suspeitos que efetivamente retornaram ao CME; c) Se possvel, estabelecer quarentena dos artigos retornados at o final da investigao, e d) Comunicar Comisso de Controle de Infeco Hospitalar as medidas corretivas adotadas.

De maneira geral, a validao deve ser entendida como um processo contnuo, incluindo o treinamento e reciclagem do pessoal, tendo como objetivo, demonstrar que o processo continuar sendo reproduzido mediante condies normais de operao. Como pudemos perceber, existem inmeras questes que devem ser avaliadas com critrio quando do estabelecimento de normas e rotinas especficas para os processos de limpeza e desinfeco. A legislao brasileira antiga e no contempla grande parte das questes relacionadas incorporao de novas tecnologias no Centro de Material e Esterilizao. Nesse sentido, acreditamos que a busca de respostas em organismos internacionais poder respaldar o enfermeiro frente ao controle das infeces relacionadas assistncia, principalmente daquelas em que os artigos mdico-hospitalares tiveram participao comprovada.

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No captulo seguinte estaremos detalhando os mtodos e procedimentos adotados na realizao da pesquisa de campo, destacando de maneira relacionada as rotinas que devero ser adotadas na implantao de um protocolo de validao dos processos de limpeza e termodesinfeco em lavadoras automticas convencionais.

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3 MATERIAL E MTODOS

A metodologia de uma pesquisa [...] atividade bsica da Cincia na sua indagao e construo da realidade [...] que alimenta a atividade de ensino e atualiza frente realidade do mundo (MINAYO, 2000a, p.17), contempla os mtodos e tcnicas utilizadas na consolidao do trabalho de campo, a descrio e definio dos instrumentos utilizados, bem como as caractersticas adotadas para a anlise dos dados coletados. Entendemos por metodologia o caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade (MINAYO, 2000a, p.16). A presente monografia constitui-se, do ponto de vista da sua natureza, em uma pesquisa aplicada, com o objetivo de gerar conhecimentos para aplicao prtica dirigida soluo de problemas especficos, envolvendo verdades e interesses locais. Do ponto de vista da forma de abordagem do problema, uma pesquisa qualitativa que baseia suas anlises e discusses em dados quantitativos, obtidos atravs da pesquisa de campo, uma vez que, segundo Minayo (2000b, p. 251) [...] o objeto sade oferece um nvel possvel de ser quantificado, mas o ultrapassa quando se trata de compreender dimenses profundas e significativas que no conseguem ser aprisionadas em variveis. Do ponto de vista de seus objetivos, esta uma pesquisa explicativa, que, segundo Gil (1991), visa identificar os fatores que determinam ou contribuem para a

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ocorrncia dos fenmenos, aprofundando o conhecimento da realidade porque explica a razo, o porqu das coisas. Em relao aos procedimentos tcnicos, realizamos pesquisa bibliogrfica, documental e pesquisa de campo, por meio da coleta sistematizada de dados com carter experimental. Procuraremos a seguir, explicitar os diversos momentos que, no seu conjunto, oportunizaram a realizao deste trabalho, detalhando aspectos relevantes pesquisa de campo e subseqente apresentao e discusso dos dados.

3.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO

Ao darmos incio a este trabalho, tornou-se necessrio esclarecer os objetivos que norteariam a pesquisa. Para o levantamento de dados, lanamos mo dos trs procedimentos descritos por Marconi e Lakatos (1990), que so:

Pesquisa documental, com a anlise de documentos e estatsticas relativas ao assunto proposto; Pesquisa bibliogrfica, por meio da leitura de livros e trabalhos realizados na rea em estudo, que fossem capazes de fornecer dados atuais e relevantes relacionados ao tema; e Contatos diretos, por meio do dilogo com profissionais (enfermeiros, bioqumicos e mdicos), atuantes nas reas de Controle de Infeco Hospitalar, Centro de Material e Esterilizao, Laboratrio de Microbiologia e Servios de Epidemiologia, buscando uma maior compreenso dos aspectos relativos validao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos mdico-

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hospitalares, bem como das dificuldades encontradas no desenvolvimento de suas atividades.

Como base no tema a ser trabalhado, elaboramos um cronograma, na tentativa de suprir as necessidades de recursos bibliogrficos requeridos pelas diversas fases do projeto. Definimos que o mesmo contemplaria em um primeiro momento, uma leitura ampla de materiais pertinentes rea com o objetivo de delimitar alguns aspectos que serviriam de subsdios para a formulao do problema e, conseqentemente, nosso objeto de estudo. Em seguida, buscamos realizar uma leitura pormenorizada desse material, que serviria de base e fundamentao terica para elaborao dos primeiros captulos deste trabalho. A pesquisa bibliogrfica e documental objetivaram o levantamento de informaes relativas s normatizaes existentes por parte da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria em relao ao processamento de artigos mdico-hospitalares, bem como das principais tecnologias e procedimentos preconizados para a termodesinfeco dos artigos de nebulizao encontrados na literatura especfica de controle de infeco hospitalar. Outra fonte importante de dados foram os registros do Servio de Controle de Infeco Hospitalar e do Centro de Material e Esterilizao do servio pesquisado.

3.2 PESQUISA DE CAMPO

Segundo Silva e Menezes (2001), a pesquisa de campo consiste na observao de fatos e fenmenos tal como ocorrem; na coleta sistematizada de informaes e

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no registro dos dados considerados relevantes para a anlise posterior. [...] concebemos campo de pesquisa como o recorte que o pesquisador faz em termos de espao representando uma realidade emprica a ser estudada a partir das concepes tericas que fundamentam o objeto de investigao (MINAYO, 1992 apud MINAYO 2000a, p. 53). Para que pudssemos atender aos objetivos estabelecidos, a pesquisa de campo foi realizada em uma seqncia lgica, tendo como referncia as recomendaes para validao dos processos na Central de Material e Esterilizao definidas pela SOBECC (2003), a saber: Qualificao do Projeto, Qualificao da Instalao, Qualificao da Operao e Qualificao do Desempenho do Equipamento.

3.2.1 Explorao do Campo de Pesquisa

Este estudo contempla para a pesquisa de campo o Posto de Atendimento Continuado I, situado Avenida Tancredo Neves n 2.433, servio que compe o sistema municipal de sade da Secretaria de Sade da cidade de Cascavel Paran. A escolha desta instituio se deu pelo fato de estar vinculada ao Sistema nico de Sade (SUS); por concentrar uma demanda elevada de atendimento ambulatorial, principalmente de nebulizao; por privilegiar o acesso s informaes necessrias realizao da pesquisa de campo e pelo fato de possuir um Centro de Material e Esterilizao estruturado e aprovado pela Vigilncia Sanitria dentro dos parmetros estabelecidos na RDC n 50 para Centro de Material Simplificado. O grupo de pesquisa (conjunto de nebulizao), foi definido a partir da necessidade de regulamentao do processamento destes nos Estabelecimentos

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Assistenciais de Sade. A falta de normatizao e de parmetros que regulamentem os processos de limpeza e desinfeco sempre nos causaram inquietude, uma vez que estes artigos so utilizados com uma freqncia elevada durante as atividades de assistncia sade e poucos estudos apontam para a efetividade da desinfeco. Em relao evidncia necessria para validao e qualificao das atividades de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao do PAC I, utilizamos como referncia o processo de coleta de dados substitutos que segundo Dytham (1999 apud MAGNUSSON; MOURO, 2003) uma das maneiras mais poderosas de se planejar a pesquisa. Nesta perspectiva e objetivando evitar as pseudo-repeties, optamos em realizar observaes a avaliaes sucessivas nas categorias (grupos) at sua saturao, ou seja, at encontrar indcios que refutassem as hipteses inicialmente levantadas.

Quando uma nova observao fornece apenas a mesma informao que tnhamos em observaes anteriores, ela no aumentou a quantidade total de conhecimento disponvel para ns, e pode nos confundir e nos fazer acreditar que dispomos de mais informaes do que realmente temos (MAGNUSSON; MOURO, 2003, p. 33).

Com o objetivo de aproximar o olhar investigativo do objeto de estudo, optamos em realizar os primeiros contatos com os responsveis pelo PAC I, explicitando os objetivos e as tcnicas a serem utilizadas para a pesquisa de campo logo aps a autorizao para a realizao da pesquisa pela Direo do Departamento de Sade e Administrativo da Secretaria Municipal de Sade (APNDICE A).

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3.2.2 Local da Pesquisa

O PAC I iniciou suas atividades em 24 de Novembro de 2001 depois de passar quase um ano fechado. Diferente do que se havia proposto para o prdio construdo na gesto municipal anterior, decidiu-se abri-lo para atender consultas clnicas e peditricas represadas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de Cascavel. Num sistema de atendimento ininterrupto, o PAC I conta com uma equipe multidisciplinar, dentre eles Mdicos (Clinico Geral e Pediatra), Nutricionista, Farmacutico, Assistentes Sociais, Enfermeiros, Tcnicos de Radiologia, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem, alm do pessoal de zeladoria e apoio administrativo. No perodo diurno os pacientes chegam at o PAC I referenciados de suas Unidades Bsicas de Sade e so atendidos e/ou encaminhados para internao hospitalar ou contra-referenciados para as Unidades de origem para continuidade do tratamento. No perodo noturno, finais de semana e feriados, quando as Unidades de Sade esto fechadas, o atendimento se d em sistema de livre demanda. O Estabelecimento conta com uma estrutura ampla, composta por setores de atendimento direto ao usurio (consultrios, sala de pequenos procedimentos, sala de medicao injetvel, sala de inalao, sala de curativos, sala de suporte vida, enfermarias coletivas, etc.), e de atendimento indireto como o Servio de Nutrio e Diettica e a Central de Material e Esterilizao. Possui vinculao tcnica com o Departamento de Sade e financeira com o Departamento Administrativo da Secretaria Municipal de Sade de Cascavel, sendo que esta vinculao se d em todos os nveis: Recursos Humanos, Abastecimento de insumos e artigos mdico-hospitalares, manuteno e faturamento.

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A Tabela 02 demonstra dados gerais das consultas, atendimentos e procedimentos realizados no ano de 2003, com destaque para as inalaes, que representaram 8.782 atendimentos/ano e uma mdia mensal de 732, o que refora a necessidade de se estabelecerem estudos comprobatrios dos processos de limpeza e desinfeco realizados no servio.

Tabela 02 Procedimentos PAC I /2003 Consultas/Atendimentos

Clnica Mdica Clnica Peditrica Com observao Curativo Drenagem Abcesso Inalao Administrao Medicamentos Raios-X Suturas Retirada Corpo Estranho

Total
69.118 50.408 16.135 4.190 423 8.784 59.739 6.796 119 60

Mdia Mensal
5.759 4.200 1.344 349 35 732 4.978 566 9 5

Fonte: Dados Secundrios (2004).

O Centro de Material e Esterilizao do PAC I est localizado ao lado do Posto de Enfermagem da Unidade de Observao, sendo que o acesso restrito equipe de enfermagem e zeladoria. Conta com uma equipe mnima composta por duas auxiliares de enfermagem com carga horria semanal de 36 horas que trabalham em regime de escala, de segunda a sbado, das 07h00 s 13h00 e das 13h00 s 19h00, sendo que nos domingos feito rodzio com planto de seis horas para atendimento das demandas e no perodo noturno no so realizadas as atividades especficas de limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos. Alm de processarem os artigos oriundos das unidades de assistncia do PAC I, o setor atende ao Centro de Doenas Infecto-Parasitrias (CEDIP) que funciona em estrutura anexa ao PAC I, na modalidade de atendimento ambulatorial e

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hospital dia para portadores de HIV. Outra atividade desenvolvida a confeco, esterilizao e distribuio de chumaos para todo o sistema municipal de sade. Sua estrutura fsica est dividida em duas reas distintas: a) rea Suja: reservada para o acondicionamento, limpeza e termodesinfeco de artigos utilizados na assistncia, e b) rea Limpa: composta de um hall de entrada de livre acesso para a retirada de artigos processados; vestirio de barreira; rea de preparo, desinfeco qumica, embalagem e identificao dos artigos e rea de esterilizao com uma autoclave gravitacional automtica para a realizao da esterilizao por vapor saturado sob presso. A lavadora automtica convencional modelo Lava-loua Solution 8 da marca Brastemp, utilizada nos processos de limpeza e termodesinfeco possui dimenses externas de 50,5cm de largura x 60cm de profundidade x 62cm de altura (ANEXO 1 Fotos 01, 02, 03 e 04). Funciona de forma automatizada e conta com painel eletrnico na parte superior com seis diferentes programas de lavagem, conforme Figura 05.

Etapas de Lavagem Programa

Lavar I Lavar II Enxaguar Secar

Tempo 0h06 1h50 1h30 1h52 1h19 0h54

Pr-lavagem (gua fria) Super Lavagem (60C) Lavagem Normal 60C Lavagem Delicada 50C Lavagem Econmica 60C Ciclo Higienizao (60C) FIGURA 05 Programas de Lavagem Fonte: Dados Secundrios (2004).

O Programa de lavagem estabelecido como rotina no servio o de lavagem econmica, com parmetros gerais destacados na Figura 05. De acordo com o manual do equipamento, o uso de sabo para o programa de lavagem econmica

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est restrito ao dispensador II, sendo que em rotina estabelecida no servio padronizou-se o uso de detergente enzimtico. Para que possamos validar e qualificar a rotina de limpeza mecnica e termodesinfeco, estaremos realizando a avaliao dos parmetros gerais com base no programa de lavagem utilizado e normatizado no Centro de Material e Esterilizao.

3.2.3 Documentao das Informaes

Para a organizao dos dados coletados na pesquisa de campo, optamos em elaborar um sistema de registro de informaes tendo como objetivo a sistematizao daquelas consideradas relevantes. Durante a observao e o levantamento documental, organizamos os dados em fichas avulsas, sem definirmos um formato especfico, uma vez que estas etapas constituram-se em uma fase exploratria da pesquisa de campo. Em relao pesquisa experimental, optamos em utilizar um sistema de registros simplificado, que viabilizasse o acompanhamento dos principais resultados encontrados durante o processamento dos artigos selecionados na lavadora automtica convencional, incluindo a monitorizao do tempo e da temperatura (APNDICE B), a validao aparente da limpeza (APNDICE C), a definio das seqncias, coleta e laudos microbiolgicos (APNDICE D) e o controle de seqncias realizadas (APNDICE E). Nos referidos instrumentos para registro de informaes foi realizada a validao aparente e de contedo. Solicitamos a dois especialistas com experincia na

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temtica em questo, a anlise dos instrumentos quanto aos itens abordados, forma de apresentao e verificao sobre o alcance dos objetivos traados.

3.2.4 Coleta de Dados

Aps a definio dos mtodos e da organizao dos instrumentos, iniciamos pessoalmente os primeiros contatos, buscando segundo Minayo (2000a), uma aproximao com os profissionais da rea selecionada para a pesquisa e a apresentao desta, mantendo uma postura tica em relao problemtica a ser trabalhada. A coleta de dados empricos foi realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2004. Estabelecemos como cronograma bsico para esta etapa da pesquisa que o levantamento e a anlise documental do Centro de Material e Esterilizao e do Servio de Controle de Infeco Hospitalar seria realizada na primeira quinzena do ms de janeiro de 2004 e a coleta dos dados para a pesquisa experimental seria desenvolvida da segunda quinzena de janeiro at a segunda quinzena de fevereiro do mesmo ano. Nesta etapa buscamos avaliar a efetividade das rotinas estabelecidas por meio da verificao dos nveis de segurana alcanados no processamento dos artigos de nebulizao na lavadora automtica convencional, utilizando as etapas definidas para a validao e qualificao dos processos em Centro de Material e Esterilizao descritas pela SOBECC (2003). A anlise microbiolgica das culturas de swab coletadas bem como a monitorizao dos parmetros de processo (Tempo e

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Temperatura) subsidiaram a anlise da efetividade das atividades de controle de infeco estabelecidas e implantadas no servio.

3.2.4.1 Controle dos Parmetros de Processo

A avaliao dos parmetros de processo, entendidas aqui como mensurao do tempo total e da temperatura alcanadas durante o processamento dos artigos de nebulizao na lavadora automtica convencional foram analisados com o auxlio de um relgio contendo os ponteiros de minutos e segundos e de um termmetro de mxima e mnima digital da marca Qualitts - Erzeugnis by TFA / Germany, modelo Thermometer Innen / Aussen (ANEXO 1 Foto 05 e 06). O termmetro foi instalado na lavadora conforme orientaes do fabricante, sendo que a verificao dos parmetros se deu em cinco (05) seqncias completas (Seqncia A1, A2, A3, A4 e A5), no incio (T = 0h00), fase intermediria inicial (T = 0h20), no meio (T = 0h40), fase intermediria final (T = 0h60) e ao final do ciclo de limpeza e termodesinfeco (T = 1h20). As informaes foram registradas em impresso especfico (APNDICE B) e arquivadas para posterior anlise.

3.2.4.2 Validao Aparente da Limpeza

Nessa etapa, optamos em avaliar a limpeza aparente dos itens submetidos ao processo sem interromper o ciclo de limpeza e termodesinfeco pelo fato de o

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equipamento trabalhar sob sistema fechado. Os artigos de nebulizao com todos os seus componentes (mscara, cachimbo e copo) foram marcados com o auxlio de um pincel (Tigre) n 815 6 e de tinta hidrossolvel Tmpera Gouache (CORFIX) de cor azul nas reas entendidas como de maior contato com o paciente: Face interna da mscara; face externa do cachimbo e face externa do copo (ANEXO 1 Fotos 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14 e 15). Para que no prejudicssemos o desempenho e a avaliao microbiolgica dos processos de limpeza e termodesinfeco, optamos em definir uma seqncia especfica para a validao da limpeza aparente (Seqncias LA1, LA2, LA3, LA4 e LA5), sendo que para cada uma delas foram utilizados trs (03) conjuntos de nebulizao, perfazendo um total de nove (09) peas (03 mscaras, 03 cachimbos e 03 copos) por seqncia avaliada e quarenta e cinco (45) peas no total.

Artigos: Conjunto de Nebulizao Parte do Conjunto Mscara Pontos A B C A B C A B C Local da Marca Face Interna Face Externa Face Interna Conexo Face Interna Face Externa Face Interna Conexo Face Interna Face Externa Fundos

Cachimbo

Copo

FIGURA 06 Padronizao dos Pontos de Identificao na Validao Aparente da Limpeza Fonte: Dados Primrios (2004).

Os artigos, aps receberem a identificao, foram dispostos na lavadora de forma aleatria, buscando cobrir todas as reas possveis do cesto superior. O cesto inferior no foi utilizado pelo fato da no possuir estrutura aramada que oferea sustentao aos artigos selecionados (ANEXO 1 Fotos 16, 17 e 18).

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Aps a realizao do ciclo completo de cada seqncia estabelecida, os artigos foram retirados e avaliados em relao presena ou no de tinta e topografia dos resduos de tinta quando existentes. As informaes obtidas foram sistematizadas em impresso prprio e arquivadas para posterior anlise (APNDICE C).

3.2.4.3 Validao Microbiolgica

A validao microbiolgica dos artigos submetidos aos processos de limpeza e termodesinfeco da lavadora automtica foi realizada por meio da coleta indireta de material para cultura nos artigos de nebulizao e nas paredes internas do equipamento com o auxlio de swab embebido em soluo fisiolgica a 0,9% estril (ANEXO 1 Foto 19). Para que pudssemos uniformizar as informaes, optamos em padronizar os pontos de coleta, conforme apresentados a seguir e ilustrados no ANEXO 1 (Fotos 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 e 29).

Artigos: Conjunto de Nebulizao Pontos A B C Parte do Conjunto Mscara Cachimbo Copo Lavadora Automtica Ponto A Local da Coleta Cmara interna, incluindo paredes laterais e fundo Local de Coleta Face interna e externa Face interna e externa Face interna e externa

FIGURA 07 Padronizao dos Pontos de Coleta na Validao Microbiolgica Fonte: Dados Primrios (2004).

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Objetivando uma anlise independente dos resultados, decidimos realizar cinco (05) seqncias completas de limpeza e desinfeco (Seqncias A1, A2, A3, A4 e A5), sendo que em cada uma das seqncias estabelecidas foram coletadas amostras dos pontos A, B e C de um conjunto de nebulizao (previamente identificado) aps o seu uso (contaminado) e aps o processo de limpeza e termodesinfeco. O equipamento tambm foi avaliado antes e depois do processo (A e B), em cada seqncia estabelecida (L1, L2, L3, L4 e L5). Aps a coleta indireta de material para cultura e avaliao microbiolgica, os kits foram encaminhados para o Laboratrio de Microbiologia Clnica do Hospital Universitrio do Oeste do Paran, sendo semeados em meio de enriquecimento Tryptic Soy Broth (TSB) e incubados em estufa bacteriolgica numa temperatura de 35C a 37C durante 24 horas. Os tubos que apresentaram turvao foram semeados em meios Agar Sangue e Agar MacConkey e novamente incubados em temperatura de 35C a 37C durante 24 horas, sendo que os demais tubos que apresentavam-se sem turbidez foram reincubados por mais 24 horas numa mesma temperatura. Aps 48 horas todos os tubos restantes que apresentaram turvao foram tambm semeados em meio Agar Sangue e Agar MacConkey. Das placas contendo meio Agar Sangue onde houve o desenvolvimento de colnias foi realizado esfregao da colnia e corado pelo mtodo de Gram para identificao das caractersticas morfotintoriais e posteriormente foi feito a identificao bioqumica das colnias que apresentaram caractersticas morfolgicas de cocos Gram positivo. Das placas de Agar MacConkey que apresentaram crescimento de colnias foi realizado a identificao bioqumica. Todas as informaes foram registradas em impressos especficos (APNDICES D e E) e arquivadas para posterior anlise.

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3.3 ANLISE DOS DADOS

Para Minayo (2000a), numa abordagem qualitativa do material, procura-se ultrapassar o alcance descritivo do contedo manifesto, a fim de alcanar, por meio da inferncia, interpretaes mais profundas, independentemente deste material ter sido coletado dentro de uma perspectiva quantitativa. Antes da apresentao e discusso, os dados e informaes coletadas passaram por um processo de seleo, por meio de uma verificao crtica, com o objetivo de detectar problemas e evitar informaes confusas e distorcidas, sendo em seguida tabulados e sistematizados, possibilitando a verificao de suas inter-relaes, podendo, desta forma, serem melhor compreendidos e interpretados (MARCONI; LAKATOS, 1990). Nesse sentido, aps o cumprimento e transposio dessas etapas passaremos agora para apresentao dos dados coletados. Para uma maior compreenso por parte do leitor, optamos em apresentar as informaes na ordem em que foram organizadas na pesquisa de campo, intercalando os dados identificados com figuras e tabelas, de maneira associativa e inter-relacionada. As informaes relativas pesquisa experimental sero apresentadas precedidas das siglas definidas durante a fase de coleta do material, ou seja, Seqncias A1-AB, A2-AB, A3-AB, A4-AB e A5-AB para discusso dos achados na avaliao dos parmetros de processo; Seqncias LA1, LA2, LA3, LA4 e LA5 para a validao aparente da limpeza; Seqncias A1, A2, A3, A4 e A5 seguidas das letras A e B para validao microbiolgica dos artigos de nebulizao (A artigo contaminado e B artigo processado), e Seqncias L1, L2, L3, L4 e L5 seguidas das letras A e B para validao microbiolgica da lavadora automtica (A antes do incio do processo e B aps o trmino do processo).

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4 RESULTADOS E DISCUSSES

A validao, entendida como procedimento documentado para obteno de registro e interpretao de resultados desejados para o estabelecimento de um processo (SOBECC, 2003), engloba diversos momentos que, apesar de analisados e interpretados individualmente, necessitam de uma elaborao sistemtica do seu conjunto para que possam traduzir padres de desempenho e qualificao no processamento de artigos, especificamente daqueles em que o processo assume um carter subjetivo pela dificuldade de mensurao do bioburden. Nesse sentido, estaremos apresentando, em um primeiro momento, os principais resultados obtidos durante a observao da estrutura fsica, padres de trfego e instalaes do equipamento e da pesquisa experimental da forma como foram percebidos para que possamos entender suas particularidades e compreender melhor a associao desses ao trmino da anlise e discusso.

4.1 QUALIFICAO DO PROJETO

A qualificao do projeto teve como objetivo avaliar se todos os componentes das instalaes atendem as especificaes do projeto de instalao solicitado pelo fabricante do equipamento (SOBECC, 2003).

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De acordo com os dados obtidos pelo servio de manuteno quando da instalao do equipamento e agora, por servio tcnico especializado solicitado nessa fase da pesquisa, observamos na Tabela 03 que os parmetros tcnicos avaliados apresentam conformidade com aqueles estabelecidos pelo fabricante no manual de instrues.

TABELA 03 Caractersticas Eltricas e Hidrulicas do Equipamento (127 V~) Caracterstica

Variao de tenso admitida Freqncia Intensidade da corrente Chave disjuntora trmica (na fase) Potncia da resistncia Potncia de funcionamento Presso da gua para abastecimento

Parmetros
106 a 132 V~ 60 Hz 13,8 A 20 A 1500 W 1700 W 0,2 a 8,0 Kgf/cm2

Observado
Dentro dos Limites Dentro dos Limites Dentro dos Limites Dentro dos Limites Dentro dos Limites Dentro dos Limites Dentro dos Limites

Fonte: Dados Secundrios (2004).

Apesar de esta verificao ter sido realizada pelo servio quando da instalao do equipamento e agora na qualificao do projeto, no se observa uma rotina no Centro de Material e Esterilizao para aferio dos parmetros estabelecidos. Sabemos que a utilizao de qualquer equipamento requer cuidados, principalmente quando estes so utilizados sem a indicao tcnica do fabricante. Nesse sentido, acreditamos que, apesar de no serem encontradas no conformidades, esse item dever ser avaliado com regularidade pelo servio para que se possa validar e qualificar os processos realizados e garantir equipe a segurana necessria que, segundo Brito et al. (2001), ainda tem sido tratada apenas como obrigao legal. O validao e a qualificao devem englobar no s a certificao da qualidade do produto final, mas sim, todas as fases requeridas no processo, destacando-se o

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estabelecimento de protocolos de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos; a escolha dos insumos adequados ao processo e a capacitao permanente dos recursos humanos, pois, segundo Brito et al. (2001), em um enfoque mais amplo sobre o assunto, percebe-se uma relao indissocivel entre funcionrio e patrimnio, em que alm dos riscos ocupacionais inerentes ao manuseio de equipamentos especficos, existe o risco de utilizao inadequada, sem a observao de critrios estabelecidos pelo fabricante.

4.2 QUALIFICAO DA INSTALAO

Nesta fase, buscou-se avaliar a montagem do equipamento no Centro de Material e Esterilizao da Instituio, verificando a funcionalidade do local projetado, as tubulaes hidrulicas e o desaguamento. Apesar do fato de as instalaes terem sido projetadas inicialmente para acomodarem um lactrio, o projeto fsico e estrutural do Centro de Material e Esterilizao est em conformidade com o estabelecido na Resoluo de Diretoria Colegiada n 50 (BRASIL, 2002), para um Centro de Material e Esterilizao Simplificado, considerando-se a adequao do projeto arquitetnico s atividades propostas; a funcionalidade com o estabelecimento de fluxos e padres de trfego; o dimensionamento dos ambientes em relao s atividades e equipamentos e em relao s instalaes ordinrias e especiais (Dados Secundrios, 2004). A rea destinada lavagem e termodesinfeco dos artigos possui acesso fcil e restrito equipe de enfermagem, sendo composta de uma sala com paredes e piso revestido por material cermico e rejunte padro para servios de sade; bancada

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de apoio para a lavadora com base de concreto revestido de material impermevel e bancada de apoio com cuba, confeccionada sob medida em ao inoxidvel. O ambiente conta ainda com sistema de exausto forada; sada para gua fria e quente e guich de acesso rea de preparo. Em relao rede hidrulica, a rea avaliada apresenta sistema interno (parede) dentro dos parmetros estabelecidos pela Vigilncia Sanitria. O equipamento est conectado rede hidrulica de forma independente, possibilitando a utilizao concomitante da cuba, j o sistema de drenagem apresenta no conformidade, pois desemboca dentro da cuba, ocasionando umidade permanente e o despejo de matria orgnica. De acordo com as legislaes da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC n 50), o sistema de desge deve ser provido de sifo, impedindo e retorno para a tubulao do equipamento. Nesse caso especfico, alm do sifo, deve ser realizada conexo direta entre o equipamento e o sistema de despejo, uma vez que a forma como vem sendo realizada a drenagem implica em riscos de transmisso de infeco cruzada, recontaminao dos artigos processados e riscos ocupacionais (BRASIL, 2001). Salientamos que o servio no conta com uma rotina para a realizao de manuteno preventiva de estrutura fsica, rede eltrica e sistema hidrulico, sendo que a manuteno corretiva feita aps solicitao escrita, quando da ocorrncia de problemas. Esta questo deve ser considerada, pois problemas estruturais comprometem no s o equipamento como todos os processos realizados nesse setor, inviabilizando a qualificao dos artigos (BRASIL, 2001; 2002). Outro aspecto a ser considerado o da qualidade do ar, uma vez que as atividades de limpeza e desinfeco de artigos acarretam um manuseio excessivo

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de artigos contaminados e de produtos qumicos (BRASIL, 2002). O Centro de Material e Esterilizao possui sistema de climatizao para a rea limpa, sendo que na rea suja existe apenas o sistema de exausto forada, sem sistema de entrada e renovao do ar ambiente, o que gera riscos ocupacionais e propicia a no manuteno de rotinas especficas como, por exemplo, o fechamento de portas de acesso e guichs durante a realizao das atividades especficas do setor.

4.3 QUALIFICAO DA OPERAO

Nessa etapa, buscou-se observar o funcionamento dos parmetros do equipamento objetivando uma avaliao pormenorizada do funcionamento, tempo de estgio do processo, integridade da cmara, temperatura e tempo de exposio dos artigos. De acordo com o programa selecionado, o equipamento realiza trs etapas durante o processamento dos artigos: Lavar II, Enxaguar e Secar, com um tempo aproximado de 1h19. O painel eletrnico posicionado na parte superior proporciona o acompanhamento do modo selecionado e de todas as etapas do processo, sendo que a identificao se d por meio de um sistema de iluminao (Led vermelho).

4.3.1 Avaliao dos Parmetros de Processo

O acompanhamento e a mensurao dos parmetros de tempo e temperatura do equipamento avaliado permitiram monitorar o comportamento do ciclo de lavagem

69

estabelecido como rotina no Centro de Material e Esterilizao pesquisado. De acordo com os dados obtidos durante essa etapa, verificamos que a lavadora mantm uma mdia de temperatura em relao ao tempo nas seqncias estabelecidas (A1 - AB, A2 - AB, A3 - AB, A4 - AB e A5 - AB). A Tabela 04 apresenta os dados obtidos de forma sintetizada e tem como objetivo demonstrar as variaes de temperatura registradas no processo.

TABELA 04 Temperaturas Registradas Durante o Processo

SEQUNCIA A1 AB TEMPERATURA Mxima Momento Mnima Mxima Momento Mnima Mxima Momento Mnima Mxima Momento Mnima Mxima Momento Mnima 0h00 0h20 0h40 0h60 1h20

A2 AB

A3 AB

A4 AB

A5 AB

26,5 26,5 26,5 27,9 27,9 27,9 23,6 23,6 23,6 25,2 25,2 25,2 26,1 26,1 26,1

54,1 54,1 26,5 53,2 53,2 27,9 54,3 54,3 23,6 52,8 52,8 25,2 51,5 51,5 26,1

57,9 57,8 54,1 59,8 59,8 53,2 58,9 58,7 54,4 59,1 59 52,8 59,3 59,2 51,5

57,8 57,4 57,4 59,6 58,6 58,6 58,4 58,1 58,1 58,7 58,4 58,4 59,1 58,7 58,7

57,4 47 47 58,6 47,8 47,8 58,1 48,2 48,2 58,4 46,1 46,1 58,7 47,3 47,3

Fonte: Dados Primrios (2004).

Em relao temperatura mxima, percebe-se que a lavadora atinge uma mdia de 53,1C aos 20 minutos, 59C aos 40 minutos e 58,7C aos 60 minutos do processo, com uma mdia geral de 56,9C e mxima individual de 59,8C (Seqncia A2 AB).

70

As variaes em termos de temperatura mxima, registradas na Tabela 04 e ilustradas na Figura 08 demonstram que o equipamento apresenta parmetros equivalentes nos diversos ciclos realizados.

70 60 50

T C

40 30 20 10 0 0h00 0h20 0h40 0h60 1h20

A1 AB A2 AB A3 AB A4 AB A5 AB

Tempo
FIGURA 08 - Temperatura Mxima Durante o Processo Fonte: Dados Primrios, 2004.

A mensurao da temperatura em tempo real (momento) oportunizou o acompanhamento desse parmetro no ato da avaliao das seqncias definidas, sendo que por meio destas informaes pudemos avaliar o tempo de exposio mnimo dos artigos em relao a temperatura mxima alcanada. Percebe-se que a lavadora atingiu uma mdia de 53,1C aos 20 minutos do processo, mantendo uma mdia de 56,7C at os 60 minutos, o que significa um tempo de exposio de 40 minutos a uma temperatura mnima de 51,5C. considerando-se as variaes dessa temperatura nas seqncias A1-AB, A2-AB, A3-AB, A4-AB E A5-AB.

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70 60 50

T C

40 30 20 10 0 0h00 0h20 0h40 0h60 1h20

A1 AB A2 AB A3 AB A4 AB A5 AB

Tempo
FIGURA 09 - Temperatura no Momento da Verificao Fonte: Dados Primrios (2004).

A verificao da temperatura mnima nas diferentes fases oportunizou a avaliao de desempenho da lavadora, uma vez que pode demonstrar a ocorrncia de uma temperatura crescente a partir dos 20 minutos com queda aps os 60 minutos do processo (Figura 10).

70 60 50

T C

40 30 20 10 0 0h00 0H20 0H40 0H60 1h20

A1 AB A2 AB A3 AB A4 AB A5 AB

Tempo
FIGURA 10 - Temperatura Mnima Durante o Processo Fonte: Dados Primrios (2004).

72

Mesmo no havendo uma legislao brasileira especfica que determine os parmetros mnimos de tempo e temperatura de exposio dos artigos para a realizao de termodesinfeco, observamos que em nenhum momento o equipamento avaliado registra temperatura de 70C, sendo que essa temperatura por um tempo de exposio de 30 minutos est regulamentada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria para Pasteurizao de artigos, sem qualquer destaque para a desinfeco. Segundo Bergo (2002), outros organismos internacionais citam temperaturas e tempos variados para a realizao da termodesinfeco, entre eles, podemos destacar a Norma Alem (94C/10 minutos); a Norma da Gr-Betanha (90C/1 segundo e/ou 82C/2 minutos); a Norma da Holanda (90C/5 minutos), e a Norma da Sucia (85C/3 minutos). Outro aspecto relevante a ser destacado o da ausncia de um sistema de registro e acompanhamento dos parmetros pelo Centro de Material e Esterilizao, o que torna a validao do processo invivel, uma vez que no se podem detectar falhas no equipamento durante o seu funcionamento.

4.4 QUALIFICAO DO DESEMPENHO DO EQUIPAMENTO

A qualificao do desempenho do equipamento, realizada por meio de sucessivos processos possibilitou uma anlise do conjunto de aes empregadas para a validao do processo de limpeza mecnica e termodesinfeco. Para que pudssemos avaliar e validar cada uma dessas etapas de forma independente,

73

optamos em apresentar os achados da validao aparente da limpeza, seguido da validao microbiolgica dos artigos de nebulizao.

4.4.1 Validao Aparente da Limpeza

A carncia de legislao especfica e de parmetros mnimos em relao validao dos processos de limpeza mecnica e/ou manual constituem-se em um problema a ser resolvido e dificultam a qualificao dos resultados obtidos, independentemente da tcnica utilizada. Por depender de uma avaliao subjetiva e da definio de processos especficos para cada tipo de artigo, a limpeza acaba sendo considerada uma etapa secundria e de pouca relevncia dentro do Centro de Material e Esterilizao. Para que pudssemos avaliar os resultados e comprovar a relevncia dessa etapa no processo de qualificao dos artigos de nebulizao, bem como determinar sua contribuio para o resultado final optamos em apresentar os dados relativos a essa etapa da pesquisa de forma isolada, sendo que ao trmino das anlises, estaremos reunindo as principais informaes e inter-relacionando-as com outros achados. Os dados obtidos durante a avaliao da limpeza aparente nas Seqncias LA1, LA2, LA3, LA4 e LA5, apresentados na Tabela 05, demonstram a ocorrncia de quarenta e uma (41) conformidades e quatro (04) no conformidades na realizao do processo de limpeza mecnica, sendo que no foram verificadas grandes variaes nos resultados obtidos.

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TABELA 05 Parmetros Gerais de No Conformidades SEQNCIAS INDICADORES

CONFORMIDADES NO CONFORMIDADES LA1 LA2 LA3 LA4 LA5 TOTAL

08 01 Fonte: Dados Primrios (2004).

08 01

09 -

07 02

09 -

41 04

Quando analisamos os itens que apresentaram maior nmero de no conformidades dentro de cada seqncia avaliada, verificamos que 100% dos problemas foram registrados no processo de limpeza do cachimbo, conforme dados apresentados na Tabela 06.

TABELA 06 No Conformidades por Item Avaliado ITENS AVALIADOS SEQUNCIA MSCARA CACHIMBO LA1 01 LA2 01 LA3 LA4 02 LA5 Fonte: Dados Primrios (2004).

COPO -

Buscando identificar quais os pontos crticos do processo de limpeza em relao aos itens avaliados e reprovados (no conformidades), percebemos que em todos eles houve a ocorrncia de resduos de tinta na conexo mscara/cachimbo (Tabela 07), o que talvez se deva ao fato de ser um local de difcil acesso para os jatos dgua emitidos pelo equipamento e/ou por problemas relacionados ao

posicionamento dos artigos na lavadora (ANEXO 1 Fotos 30, 31, 32 e 33).

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TABELA 07 Pontos Crticos das No Conformidades CACHIMBO PONTO B 01 01 02

SEQUNCIA PONTO A LA1 LA2 LA4 Fonte: Dados Primrios (2004).

PONTO C -

Os demais artigos apresentaram conformidade com o processo de limpeza, mesmo nas regies de menor exposio aos jatos dgua, como a conexo mscara/cachimbo da mscara e a face interna do copo, o que refora a idia de posicionamento inadequado dos itens que apresentaram no conformidades. Esses achados apontam para a necessidade de se avaliar o posicionamento dos artigos quando da acomodao dos mesmos na lavadora, definindo-se um padro para cada artigo, uma vez que reas e estruturas de configuraes diferentes, com curvaturas, formatos cnicos e/ou tubulares podem acarretar uma diminuio do contato com a gua, inviabilizando o processo de limpeza.

A limpeza de qualquer artigo deve ser feita de maneira rigorosa e meticulosa, procurando desenvolver, para cada tipo de material, a melhor maneira de executar essa tarefa. Deve-se selecionar o mtodo que seja mais adequado ao tipo de material utilizado, de acordo com as necessidades e recursos disponveis no servio (SOBECC, 2003, p. 22).

Nesse sentido, a utilizao de lavadoras que realizam a limpeza e desinfeco simultnea deve ser considerada uma possibilidade mediante uma anlise rigorosa de suas etapas e do resultado final, sendo que ajustes podero ser necessrios para a efetividade do processo.

76

4.4.2 Validao Microbiolgica dos Artigos de Nebulizao

Nessa etapa, buscou-se avaliar o crescimento microbiano nos artigos de nebulizao submetidos ao processo de limpeza mecnica e termodesinfeco. O fato de no existirem indicadores microbiolgicos padronizados para esse tipo de processo, torna a validao subjetiva, baseada na ocorrncia ou no de no conformidades (crescimento microbiano) (SOBECC, 2003). Partindo-se dos pressupostos estabelecidos no Captulo 2, os artigos de nebulizao so considerados semicrticos por entrarem em contato com a pele no ntegra, membranas e mucosas, devendo ser submetidos, no mnimo, ao processo de desinfeco de nvel intermedirio com ao viruscida, bactericida para formas vegetativas, inclusive contra o bacilo da tuberculose (BRASIL, 2001). De acordo com os resultados obtidos nas culturas dos artigos de nebulizao, podemos verificar que 14 pontos (93,3%) apresentaram crescimento microbiano antes de serem processados e 06 (40%) apresentaram crescimento aps o processo de limpeza e termodesinfeco.

TABELA 08 Crescimento Bacteriano por Seqncia Avaliada

Ponto A (mscara) + + + + + + + Ponto B (cachimbo) + + + + + + Ponto C (copo) + + + + + + + -

SEQUNCIAS A1 A2 A3 A4 A5 A B A B A B A B A B

Fonte: Dados Primrios (2004).

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Uma anlise da adequabilidade do processo demonstra que 09, ou seja, 60% dos pontos avaliados apresentaram conformidade com os parmetros esperados no processo de termodesinfeco (ausncia de crescimento microbiano), e 06 (40%) foram reprovados por apresentarem no conformidade. Em relao ocorrncia de no conformidades, todos os pontos avaliados apresentaram desempenho semelhante, com a evidenciao de 02 (40%) de no conformidades no Ponto A das Seqncias A1 B e A4 B; 02 (40%) de no conformidades no Ponto B das Seqncias A1 B e A4 B, e 02 (40%) de no conformidades no Ponto C das Seqncias A2 B e A3 B. Na anlise do desempenho de no conformidades por seqncia avaliada, percebe-se que as Seqncias A1 e A4 apresentaram uma mdia de 02 no conformidades, representando 66,6% dos pontos avaliados; as Seqncias A2 e A3 apresentaram mdia de 01 no conformidade, representando 33,3% dos pontos avaliados e a Seqncia A5 no apresentou nenhuma no conformidade.

Tabela 09 No Conformidades Observadas SEQNCIAS INDICADORES

CONFORMIDADES NO CONFORMIDADES LA1 LA2 LA3 LA4 LA5 TOTAL

01 02 Fonte: Dados Primrios (2004).

02 01

02 01

01 02

03 00

09 06

Esses

resultados

apontam

para

no

efetividade

do

processo

de

termodesinfeco realizado na lavadora automtica convencional com uma taxa de reprovao de 40% dos artigos de nebulizao (no conformidades). Na avaliao microbiolgica do equipamento, percebe-se a ocorrncia de crescimento microbiano (no conformidade) em 04 (80%) das seqncias avaliadas

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antes do processo de termodesinfeco, contra 02 (40%) de no conformidades nas seqncias avaliadas aps o processo, conforme observado na Tabela 10.

TABELA 10 Crescimento Bacteriano por Seqncia Avaliada SEQUNCIAS A1 A2 A3 A4 A5 A B A B A B A B A B Ponto A (parede interna) + + + + + +

Fonte: Dados Primrios (2004).

A inexistncia de normas relacionadas limpeza e desinfeco do equipamento antes do processamento dos artigos propicia o recebimento de uma nova carga microbiana durante as etapas do processo de limpeza e termodesinfeco, uma vez que os jatos dgua podem veicular microrganismos alojados nas paredes do equipamento. A ocorrncia de no conformidades nas Seqncias A2 B e A5 B, refora a idia de implementao de cuidados na manipulao dos artigos aps o processamento, evitando-se a recontaminao dos mesmos por meio do contato com as paredes internas do equipamento. A validao subjetiva requer a identificao de todos os pontos crticos relacionados ao processamento de artigos, destacando-se aqueles que dependem

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da ao direta do trabalhador, para que possam ser tomadas decises relacionadas ao treinamento e sensibilizao da equipe (GUIA ENFERMEIROS, 2000). Em uma anlise geral dos principais microrganismos identificados nas Seqncias A1 -A, A2 A, A3 A, A4 A, A5 A, L1 A, L2 A, L3 A, L4 A e L5 A, percebe-se que 31,5% das ocorrncias esto relacionadas ao Estafilococos Coagulase Negativa e 26,3% a Bacilos Gram Positivos. Esses dados possibilitam uma avaliao dos agentes etiolgicos mais comumente envolvidos nas sndromes respiratrias do PAC I, uma vez que essas culturas foram realizadas aps a utilizao dos artigos de nebulizao.

TABELA 11 Microrganismos Isolados Antes do Processo

Microorganismo

Estafilococos Coagulase Negativa Bacilos Gram Positivos Bacilos Gram Negativos Pseudomonas stutzeri Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Fonte: Dados Primrios (2004).

31,5 26,3 15,8 15,8 5,3 5,3

O Staphylococcus aureus foi o segundo agente mais freqentemente isolado em pneumonias nos Estados Unidos no perodo de 1992 a 1997, de uma lista que destaca os Bacilos Gram negativo, Cocos Gram positivo e Bacilos Gram negativo no fermentadores da glicose na gnese destas pneumonias (BRASIL, 2000c).

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Aps a termodesinfeco, percebe-se a ocorrncia de Estafilococos Coagulase Negativa em 50% e Bacilos Gram Positivo em 37,5% dos artigos que apresentaram no conformidade.

TABELA 12 Microrganismos Isolados Aps o Processo

Microorganismo

Estafilococos Coagulase Negativa Bacilos Gram Positivo Bacilos Gram Negativo Fonte: Dados Primrios (2004).

50 37,5 12,5

O conjunto de estratgias utilizadas para a validao e qualificao do processo de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao por meio da lavadora automtica convencional modelo Lava-loua Solution 8 da marca Brastemp, permite-nos inferir que o processamento desses artigos no est em conformidade com os parmetros exigidos para uma desinfeco de nvel intermedirio. A qualificao do projeto e das instalaes bem como a anlise de suas no conformidades no demonstram interferncia direta no desempenho final do equipamento avaliado. Os parmetros de tempo e temperatura monitorados demonstram uma constante nas diferentes seqncias avaliadas, o que significa que o equipamento est funcionando conforme esperado, mas no est sendo efetiva na remoo da sujeira aparente e na morte microbiana dos microrganismos encontrados nos artigos de nebulizao.

81

5 CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAES

Mais do que um olhar crtico e metodolgico para o campo de pesquisa, o trabalho monogrfico dentro de uma perspectiva de pesquisa aplicada deve contribuir na construo de saberes que podem ser rapidamente assimilados e aplicados, tendo em vista a soluo de problemas concretos na prtica percebida. Nesse sentido, aps a realizao e transposio das etapas que somadas resultaram nesta monografia, estaremos apresentando as consideraes finais em relao aos achados da pesquisa bem como algumas recomendaes pertinentes validao e qualificao dos processos de limpeza e desinfeco dos artigos de nebulizao no Posto de Atendimento Continuado - I, com base na literatura e legislaes especficas.

5.1 CONSIDERAES FINAIS

Os avanos tcnicos e cientficos percebidos no contexto da sade impulsionam a realizao de procedimentos cada vez mais complexos, principalmente em Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) que desenvolvem atividades ambulatoriais. Conseqentemente, h um incremento das tecnologias envolvidas no processo de cuidar, buscando viabilizar uma recuperao rpida e livre de riscos.

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Infelizmente, nem sempre o aparato tecnolgico verificado na linha de frente dos EAS corresponde queles existentes nos setores entendidos como de atividades meio - no menos importantes na execuo das atividades de assistncia sade. Nesse sentido, tentando dar conta das atividades propostas e das demandas existentes, esses setores, considerados de atividade meio, acabam improvisando tecnologias e adaptando estrutura fsica sem que haja uma avaliao aprofundada dos riscos associados. O Centro de Material e Esterilizao apesar de ser considerado na literatura cientfica como setor de grande relevncia no controle das infeces hospitalares no tem recebido o devido reconhecimento na prtica. O expurgo, como conhecido, acaba por ser instalado em rea alternativa; com mobilirio que no tem serventia em outro ambiente hospitalar; com funcionrios que no se adaptaram ao atendimento direto ao cliente / paciente e com tecnologia ultrapassada. Apesar de existirem legislaes especficas em relao organizao fsicoestrutural dos EAS, padece-se de amparo legal no sentido de normatizar os processos existentes no contexto do Centro de Material e Esterilizao, criando-se hiatos que so preenchidos pelo bom senso e boa vontade dos enfermeiros responsveis por este setor. A proposio de uma metodologia de validao e qualificao subjetiva dos processos de limpeza e desinfeco aponta caminhos a serem percorridos de forma criteriosa na execuo das atividades no Centro de Material e Esterilizao e, indo alm, demonstram uma preocupao crescente de organismos no governamentais como a Sociedade Brasileira de Enfermeiros do Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC) na normatizao dessas atividades.

83

A aplicao de mtodos que subsidiassem a validao e qualificao dos processos de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao processados na lavadora automtica convencional utilizada para a automao dos processos no Centro de Material e Esterilizao do Posto de Atendimento Continuado I (PAC I), como subsdio para o alcance do Objetivo Geral proposto nesta pesquisa, permitiram identificar no conformidades que comprometem a efetividade dos processos normatizados e apontam para a no validao e qualificao destes. O objetivo especfico a que buscou identificar as principais normas tcnicas e portarias que regulamentam os processos de limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares foi atendido no Captulo 2 da Fundamentao Terica, no qual pudemos perceber a carncia de legislaes brasileiras especficas e atualizadas que possam servir de subsdio para a adoo de medidas concretas no estabelecimento de um protocolo para o processamento de artigos, enfatizando-se a limpeza mecnica e a termodesinfeco. A qualificao do projeto, das instalaes e das operaes da lavadora automtica convencional modelo Lava-loua Solution 8 da marca Brastemp, em atendimento ao objetivo especfico b, foi realizada durante a pesquisa de campo e apresentada no Captulo 4, dos Resultados e Discusses. Percebemos que a ocorrncia de no conformidades relacionadas s instalaes hidrulicas e de desge do equipamento, apesar de irregulares, no comprometem o processo como um todo. Os parmetros de Tempo e Temperaturas avaliados permanecem constantes durante as diferentes seqncias, e as pequenas variaes observadas no tm influncia no desempenho final. Cabe ressaltar que o tempo de exposio e a

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temperatura so fundamentais na efetivao da termodesinfeco, mas a ausncia de parmetros nacionais impossibilita a definio do melhor programa de lavagem a ser utilizado. O objetivo especfico c buscou realizar a validao e qualificao de desempenho da lavadora automtica por meio da avaliao da limpeza aparente e da anlise microbiolgica dos artigos de nebulizao submetidos aos processos de limpeza e termodesinfeco. A ocorrncia de 04 (8,8%) no conformidades em pontos comuns demonstra e necessidade de se avaliar o posicionamento dos artigos dentro da lavadora bem como sugere o incremento das tcnicas de limpeza com o uso de escovas especficas no processo manual. Em relao validao microbiolgica, os resultados obtidos (40% de no conformidades) demonstram que o equipamento no efetivo na realizao da termodesinfeco, pelo menos no ciclo avaliado (econmico). A proposio de rotina especfica para validao e qualificao da limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao considerando-se os achados na pesquisa de campo, em atendimento ao objetivo especfico d, encontram-se detalhadas ao final deste captulo e objetivam direcionar as aes de validao e qualificao dos processos de limpeza e desinfeco dos artigos de nebulizao no PAC I. As hipteses levantadas no incio deste trabalho de pesquisa foram refutadas, uma vez que tanto o processo de limpeza mecnica quanto o de termodesinfeco apresentaram no conformidades que sugerem a inadequabilidade desses processos. Cabe ressaltar que esses resultados inviabilizam a continuidade do processamento dos artigos de nebulizao no programa de lavagem selecionado

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(econmico) no se estendendo para outros programas sem que haja uma validao e qualificao detalhada.

5.2 RECOMENDAES

Aps a realizao desta pesquisa e respaldados pelos resultados encontrados, recomendamos que o Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Posto de Atendimento Continuado I reavalie em carter emergencial a utilizao do ciclo de lavagem econmica da lavadora automtica convencional modelo Lava-loua Solution 8 da marca Brastemp, uma vez que este no demonstrou desempenho satisfatrio no processo de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao. H que se considerar a possibilidade de validao do equipamento em outro programa de lavagem e/ou a utilizao de processamento duplo (lavagem mecnica e desinfeco qumica lquida com hipoclorito de sdio) at a validao e qualificao do processo. Sugerimos tambm que seja adotada rotina de validao e qualificao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos baseada na qualificao do projeto, instalao, operao e desempenho do equipamento (Figura 11), sendo que a sistematizao desta rotina dever ocorrer aps a anlise dos diferentes fatores que podero interferir na qualidade dos processos. Nesse sentido, a que se considerar os parmetros fsicos e microbiolgicos da gua e sua relao com os insumos e processos padronizados na instituio; o padro de trfego definido para cada uma das etapas; as normas especficas de diluio dos detergentes e/ou desinfetantes

86

bem como aspectos comportamentais ligados ao desempenho da equipe de enfermagem. A que se considerar que a existncia de Manuais de Normas e Rotinas especficos (Controle de Qualidade da gua, Processos de Limpeza e Desinfeco, Central de Diluio de Germicidas, Padro de Trfego, Biossegurana e Educao Continuada) contribuem na validao dos processos, mas no refletem em qualidade se os mesmos no estiverem em conformidade com as legislaes sanitrias vigentes e no forem utilizados na ntegra.

ROTINA DE VALIDAO E QUALIFICAO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA E DESINFECO Descrio Sumria da Rotina de Validao e Qualificao 1. 2. Qualificao do Projeto no ato da instalao do equipamento e a cada seis meses, com anlise sistemtica das caractersticas eltricas e hidrulicas; Qualificao das Instalaes no ato da instalao do equipamento e a cada seis meses por meio da avaliao da montagem do equipamento, funcionalidade do local projetado, tubulaes hidrulicas e desaguamento; Qualificao da Operao com avaliao dos parmetros de processo (tempo e temperatura) a cada ciclo Lavagem / Desinfeco realizado no equipamento; Qualificao do Desempenho do Equipamento no ato da instalao e a cada ms,por meio da avaliao aparente da limpeza e anlise microbiolgica dos artigos processados.

3. 4.

FIGURA 11 - Roteiro de Validao e Qualificao da Limpeza e Desinfeco de Artigos Fonte: Dados Primrios (2004).

A implantao de um sistema de registro de validao e qualificao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos fundamental para que se possam documentar os controles realizados, com destaque para as medidas de interveno em caso de no conformidades. Nesse sentido, propomos nas Figuras 12 e 13 um modelo de registro que considera os principais indicadores a serem monitorados em um processo permanente e contnuo de validao e qualificao.

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Validao e Qualificao Processo Limpeza e Desinfeco QUALIFICAO DO PROJETO Caracterstica Parmetros __/__/__
Variao de tenso admitida 106 a 132 V~ Freqncia 60 Hz Intensidade da corrente 13,8 A Chave disjuntora trmica (na fase) 20 A Potncia da resistncia 1500 W Potncia de funcionamento 1700 W Presso da gua para abastecimento 0,2 a 8,0 Kgf/cm2 QUALIFICAO DA INSTALAO

__/__/__

Itens Avaliados
Instalaes Eltricas Instalaes Hidrulicas Sistema de desge Funcionalidade

Parmetros

__/__/__

__/__/__

QUALIFICAO DA OPERAO SEQUNCIA TEMPERATURA 0h00 0h20 Mxima __/__/__ Momento Mnima Mxima __/__/__ Momento Mnima Mxima __/__/__ Momento Mnima Mxima __/__/__ Momento Mnima Mxima __/__/__ Momento Mnima Mxima __/__/__ Momento Mnima Observaes/consideraes:

0h40

0h60

1h20

Assinatura do Responsvel Cascavel, ____ de fevereiro de 2004. FIGURA 12 Sistema A de Registro da Validao e Qualificao de Processos Fonte: Dados Primrios (2004).

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Validao e Qualificao Processo Limpeza e Desinfeco

QUALIFICAO DO DESEMPENHO Validao Microbiolgica Imediatamente aps o Processo
Mscara Cachimbo Copo

N amostras ____

N amostras ____ Resultado das Culturas ___/___/___

N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________

N amostras ____

N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________

N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________ N amostras ____ N Negativas ____ N Positivas ____ Microrganismos Isolados _________________________

Resultado das Culturas ___/___/___

Resultado das Culturas ___/___/___

Resultado das Culturas ___/___/___

Resultado das Culturas ___/___/___

Resultado das Culturas ___/___/___

Observaes/consideraes:

Assinatura do Responsvel Cascavel, ____ de fevereiro de 2004. FIGURA 13 Sistema B de Registro da Validao e Qualificao de Processos Fonte: Dados Primrios (2004).

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Salientamos que aps a padronizao de rotina especfica de validao e qualificao dos processos de limpeza e desinfeco de artigos pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar devem ser estabelecidos protocolos com orientaes claras em relao ao detalhamento de cada etapa do processo pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar, investindo-se em adequaes da estrutura fsica, respeitando-se o preconizado pela RDC n 50 de 2002 em relao ao sistema de desge do equipamento e incluindo-se a anlise detalhada do fluxo de entrada e sada de artigos e da equipe atuante no setor. Uma vez sanadas as deficincias, deve-se submeter artigos contaminados aos processos de limpeza e desinfeco, avaliando-se por meio da realizao de culturas indiretas em amostras devidamente selecionadas, o crescimento bacteriano. A partir desse momento, valida-se as normas e rotinas estabelecidas e adota-se um cronograma mensal para revalidao dos processos por meio de culturas peridicas, realizadas de forma aleatria entre os artigos. Nesse caso especfico, o tempo de validade dos artigos aps o embalo dever ser de sete dias at que esse perodo seja expandido com a anlise individual de cada artigo e a realizao de culturas seqenciais (7, 14, 21 e 28 dia do processo). Os artigos desinfetados podero permanecer em estoque, desde que consideradas as questes discutidas nesta monografia, por um perodo de at trinta dias, aps cultura negativa nas amostras. Cabe ao Servio de Controle de Infeco Hospitalar avaliar a necessidade da expanso na validade dos artigos (de 7 para 30 dias), considerando entre outros fatores, a alta rotatividade dos itens especficos de nebulizao. Em relao ao acompanhamento das rotinas implantadas no Centro de Material e Esterilizao, poder ser elaborado um roteiro simplificado na modalidade Check

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List, a partir de critrios mnimos estabelecidos para validao subjetiva dos processos de limpeza e desinfeco de artigos. O objetivo principal dessa etapa o de identificar as principais fases dos processos realizados no setor e confrontar sua execuo com o desempenho esperado e apresentado na literatura. Um sistema de registro adaptado para os processos de limpeza e desinfeco como subsdio para a avaliao subjetiva da eficcia desses processos dever considerar, entre outras, as seguintes informaes:

CHECK LIST LIMPEZA E DESINFECO Artigos de Nebulizao Etapa: Processamento

Tipo de artigo: nebulizao Oxigenoterapia Prolongamentos Unidade/Setor de Origem: __________________________________________________ 1. Relativo ao material/artigo Integridade estrutural preservada? ( ) sim ( ) no Presena de matria orgnica? ( ) sim ( ) no Recebido em containeres fechados? ( ) sim ( ) no Misturados com outros artigos? ( ) sim ( ) no 2. Relativo ao procedimento de limpeza e termodesinfeco Limpeza manual com gua e sabo? ( ) sim ( ) no Limpeza mecnica em lavadora? ( ) sim ( ) no Utilizao de recipientes especficos? ( ) sim ( ) no Utilizao de esponja especfica? ( ) sim ( ) no Contato dos artigos com a cuba ou bancada? ( ) sim ( ) no Secado com compressa limpa e exclusiva? ( ) sim ( ) no Acondicionado em recipiente limpo e seco? ( ) sim ( ) no Uso de luvas de procedimento limpas e desinfetadas? ( ) sim ( ) no Sistema fechado de limpeza e desinfeco? ( ) sim ( ) no Controle de Tempo e Temperatura do processo? ( ) sim ( ) no 3. Relativo ao procedimento de desinfeco qumica Materiais limpos e secos? ( ) sim ( ) no Identificao da soluo com data e hora do preparo? ( ) sim ( ) no Uso de Hipoclorito de Sdio especfico? ( ) sim ( ) no Imerso total dos artigos e prolongamentos? ( ) sim ( ) no Imerso simultnea dos artigos? ( ) sim ( ) no Controle de tempo de imerso? ( ) sim ( ) no Retirada dos artigos com pegador especfico e desinfetado? ( ) sim ( ) no Artigos secados com compressa estril? ( ) sim ( ) no Uso de luvas de procedimento limpas? ( ) sim ( ) no Disposio dos artigos em cuba estril e/ou desinfetada? ( ) sim ( ) no FIGURA 14 Check List Limpeza e Desinfeco Fonte: Dados Primrios (2004).

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Para a avaliao das etapas relacionadas ao embalo e acondicionamento dos artigos, sugere-se o acompanhamento de alguns pontos crticos que devem ser considerados para a efetividade do processo e manuteno dos ndices de qualidade alcanados nas etapas anteriores, conforme demonstrados na Figura 15.

CHECK LIST LIMPEZA E DESINFECO Artigos de Nebulizao Etapa: Preparo e Acondicionamento

4. Relativo ao embalo Uso de embalagens plsticas individuais? Embalagem lacrada? Uso de luvas de procedimento limpas? Contato dos artigos com a bancada de apoio? Identificao externa do artigo e data do processo? 5. Relativo ao acondicionamento Acondicionado em rea especfica? Controle de temperatura e umidade? Prateleiras de material lavvel? ( ( ( ( ( ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ( ( ( ( ( ) no ) no ) no ) no ) no

( ) sim ( ) sim ( ) sim

( ) no ( ) no ( ) no

Data ____/____/____ Horrio de incio do processo ___:___h Horrio de trmino do processo ___:___h
FIGURA 15 Check List Preparo e Acondicionamento Fonte: Dados Primrios (2004).

Assinatura

Por ltimo, a que se considerar a relevncia do Servio de Educao Continuada no processo de validao da limpeza e desinfeco dos artigos uma vez que a subjetividade das avaliaes especficas de controle de qualidade apontam para o desenvolvimento de uma equipe tcnica harmonizada com os objetivos do servio, no se esgotando aqui as discusses a respeito de metodologias especficas como subsdio para a regulamentao das prticas no Centro de Material e Esterilizao.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DO CENTRO CIRRGICO. Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao: Prticas Recomendadas da SOBECC. So Paulo, 2000.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DO CENTRO CIRRGICO. Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao: Prticas Recomendadas da SOBECC. 2. ed. So Paulo, 2003.

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APNDICE A Termo de Autorizao para Realizao de Pesquisa

TERMO DE AUTORIZAO PARA REALIZAO DE PESQUISA

Nome da Pesquisa: Validao dos Processos de Limpeza Mecnica e Termodesinfeco dos Artigos de Inaloterapia em Lavadoras Automticas Convencionais. Coordenador da Pesquisa: Rubens Griep e Neusa Collet (orientadora).

Solicitamos autorizao para a realizao de pesquisa experimental no Posto de Atendimento Continuado I da Secretaria Municipal de Sade de Cascavel. O estudo prev a realizao de quarenta (40) culturas de artigos de nebulizao submetidos aos processos de termodesinfeco na lavadora automtica do Centro de Materiais e Esterilizao (CME). A pesquisa tem como objetivo validar os processos de limpeza mecnica e termodesinfeco dos artigos de nebulizao processados em lavadora automtica convencional utilizada na automao dos processos no CME e propor a implantao de rotina especfica para a limpeza mecnica e termo-desinfeco dos artigos de nebulizao, considerando-se os achados na pesquisa experimental. Os custos relacionados a coleta e preparo das lminas bem como das culturas ficaro a cargo desta Secretaria Municipal de Sade. Todas as informaes obtidas sero registradas para posterior anlise, sendo divulgadas atravs de eventos cientficos e do trabalho monogrfico. Salientamos que ser mantido o carter confidencial das informaes coletadas e que a Direo da Secretaria poder receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento a dvidas sobre os procedimentos, riscos e outros relacionados com a pesquisa, tendo a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo. Certos de contarmos com vossa colaborao, nos colocamos disposio para sanar possveis dvidas. Cascavel, 06 de janeiro de 2004.

Enf Rubens Griep Pesquisador

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APNDICE B Impresso Avaliao de Parmetros

Avaliao dos Parmetros de Tempo e Temperatura

SEQUNCIA A1 AB Mxima Momento Mnima

Incio Processo Hora ___:___ Temperatura em C

Parmetros de Processo Meio Processo Fim Processo Hora ___:___ Hora ___:___ Temperatura em C Temperatura em C

Parmetros de Processo SEQUNCIA A2 AB Mxima Momento Mnima Parmetros de Processo SEQUNCIA A3 AB Mxima Momento Mnima Parmetros de Processo SEQUNCIA A4 AB Mxima Momento Mnima Parmetros de Processo SEQUNCIA A5 - AB Mxima Momento Mnima
Incio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Meio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Fim Processo Hora ___:___ Temperatura em C Incio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Meio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Fim Processo Hora ___:___ Temperatura em C Incio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Meio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Fim Processo Hora ___:___ Temperatura em C Incio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Meio Processo Hora ___:___ Temperatura em C Fim Processo Hora ___:___ Temperatura em C

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APNDICE C Impresso Validao Aparente da Limpeza

Validao Aparente da Limpeza

Conjunto 1 2 3

SEQUNCIA LA1 Mscara Cachimbo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Copo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Pontos crticos observados:

Observaes / consideraes

Incio Processo ___:___h Trmino Processo ___:___h

Cascavel, ____ de ____________ de 2004.

Conjunto 1 2 3

SEQUNCIA LA2 Mscara Cachimbo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Copo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Pontos crticos observados:

Observaes / consideraes

Incio Processo ___:___h Trmino Processo ___:___h

Cascavel, ____ de ____________ de 2004.

Conjunto 1 2 3

SEQUNCIA LA3 Mscara Cachimbo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Copo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Pontos crticos observados:

Observaes / consideraes

Incio Processo ___:___h Trmino Processo ___:___h

Cascavel, ____ de ____________ de 2004.

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Conjunto 1 2 3

SEQUNCIA LA4 Mscara Cachimbo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Copo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Pontos crticos observados:

Observaes / consideraes

Incio Processo ___:___h Trmino Processo ___:___h

Cascavel, ____ de ____________ de 2004.

Conjunto 1 2 3

SEQUNCIA LA5 Mscara Cachimbo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Copo Limpo Sujo Limpo Sujo Limpo Sujo

Pontos crticos observados:

Observaes / consideraes

Incio Processo ___:___h Trmino Processo ___:___h

Cascavel, ____ de ____________ de 2004.

Obs.: ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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APNDICE D Impresso para Validao Microbiolgica

Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao Mtodo: Cultura Indireta (swab)
SEQUNCIA A1 - A Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes: APS O USO, ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

SEQUNCIA A1 - B Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

Artigo: Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab)

SEQUNCIA L1 - A Data ___/01/04 Observaes: ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

SEQUNCIA L1 - B Data ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

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Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao Mtodo: Cultura Indireta (swab)
SEQUNCIA A2 - A Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes: APS O USO, ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

SEQUNCIA A2 - B Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

Artigo: Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab)

SEQUNCIA L2 - A Data ___/01/04 Observaes: ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

SEQUNCIA L2 - B Data ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

101

Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao Mtodo: Cultura Indireta (swab)
SEQUNCIA A3 - A Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes: APS O USO, ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

SEQUNCIA A3 - B Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

Artigo: Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab)

SEQUNCIA L3 - A Data ___/01/04 Observaes: ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

SEQUNCIA L3 - B Data ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

102

Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao Mtodo: Cultura Indireta (swab)
SEQUNCIA A4 - A Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes: APS O USO, ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

SEQUNCIA A4 - B Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

Artigo: Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab)

SEQUNCIA L4 - A Data ___/01/04 Observaes: ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

SEQUNCIA L4 - B Data ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

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Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao Mtodo: Cultura Indireta (swab)
SEQUNCIA A5 - A Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes: APS O USO, ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

SEQUNCIA A5 - B Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Mscara Ponto B Cachimbo Ponto C Copo

Artigo: Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab)

SEQUNCIA L5 - A Data ___/01/04 Observaes: ANTES DO PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

SEQUNCIA L5 - B Data ___/01/04 Observaes:

APS O PROCESSO Resultado

Pontos de Coleta Ponto A Parede Interna

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APNDICE E Controle das Seqncias Avaliadas

Validao do Processo de Termodesinfeco Artigo: Conjunto de nebulizao e Lavadora Automtica Mtodo: Cultura Indireta (swab) SEQUNCIAS An - A SEQUNCIAS An - B SEQUNCIAS Ln - A SEQUNCIAS Ln - B SEQUNCIAS SEQUNCIA A1 A SEQUNCIA A1 B SEQUNCIA L1 A SEQUNCIA L1 B SEQUNCIA A2 A SEQUNCIA A2 B SEQUNCIA L2 A SEQUNCIA L2 B SEQUNCIA A3 A SEQUNCIA A3 B SEQUNCIA L3 A SEQUNCIA L3 B SEQUNCIA A4 A SEQUNCIA A4 B SEQUNCIA L4 A SEQUNCIA L4 B SEQUNCIA A5 A SEQUNCIA A5 B SEQUNCIA L5 A SEQUNCIA L5 B Observaes: ARTIGO - Aps o uso, antes do processo ARTIGO - Aps o processo LAVADORA AUTOMTICA - Antes do processo LAVADORA AUTOMTICA - Aps o processo Hora ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h ___:___ h Responsvel

Data ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04 ___/01/04