KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN MADRASAH

TSANAWIYAH NEGERI 5 MADIUN
Jln. Penanggungan 02 Caruban Telepon (0351) 383002
E-mail : mtsn_caruban@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : B- 436 /Mts.13.34.05/PP.00.5/07/2023

Surat ini menerangkan bahwa siswa,

Nama : HUSNA ZASKIA ANISA PUTRI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : NGANJUK, 26-09-2008
NISN : 0081620396
Tingkat/Kelas : Kelas 9

pada tanggal 17-07-2023 telah tidak menjalankan Kegiatan Belajar Mengajar pada,

Nama Satuan Pendidikan : MTSN 5 MADIUN

NPSN : 20582487
Alamat : JL. PENANGGUNGAN NO. 02 CARUBAN RT 15 RW 4 Kel.
BANGUNSARI Kec. MEJAYAN MADIUN JAWA TIMUR
63159

Dikarenakan pindah satuan pendidikan/mutasi, Ikut pindah orang tua. Hal-hal yang
berkaitan dengan data pendidikan siswa pada sistem informasi pendataan pendidikan
Kementerian Agama (EMIS) telah dijalankan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

MEJAYAN, 12 Juli 2023

Yang menerangkan,
Kepala MTsN 5 MADIUN

Gatot Budi Hartoyo, S.Pd

NIP. 197312191997031001

Tanggal Kedaluwarsa: 16-08-2023

dicetak melalui EMIS Pada tanggal, 11-07-2023 Pukul 14:31:51
Nomor dokumen EMIS: 2307XGA1090250
Operator : Ahmad Syaifudin 081335600082