KOPERASI SERBA USAHA/JASA BINTANG MUDA 88

BADAN HUKUM/SK.KEMENTERIAN NO.006797/BH/M.KUKM.2/1/2018

Kantor Pusat : Jl. Pongtiku No. 102 Se’pon Makale (Depan Hotel Batupapan)
Kabupaten Tana Toraja, Provinsi Sulawesi Selatan. Tlp. Kantor (0423)2890727, HP. 082291423863

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU KSU.BINTANG MUDA 88

Nomor Terdaftar Formulir

Nama Lengkap :.........................................

Nama Panggilan :.........................................
Alamat : ( Lembang/Kelurahan ) :.........................................
( Kecamatan) :.........................................
( Kabupaten ) :.........................................
Umur :.........................................
Jenis Kelamin :.........................................
Agama :.........................................
Nomor Kartu Identitas : ( KTP ) ...........................
: ( SIM ) ...........................
PENYETORAN PEMBAYARAN BISA VIA TRANSFER
Tempat, Tanggal Lahir :......................................... MELALUI NOMOR REKENING KANTOR

Pendidikan :......................................... BANK BNI : 0796124724 A/N :

KOPERASI JASA BINTANG MUDA 88
Pekerjaan :......................................... BUKTI TRANSFER DAPAT
Jenis Usaha Yang Dimiliki :......................................... DI KIRIM VIA WA KANTOR
0812 1384 8461
Nama Ibu Kandung :.........................................
Nama Ahli Waris :.........................................
Status Pernikahan Sudah Menikah
Belum Menikah
No. Telephone / HP :.........................................
No. Telephone / HP Tidak Serumah :.........................................
MEDIA BINTANG
Jalur Pendaftaran SUBSIDI (BATAS UMUR SAMPAI 58 TAHUN)
NON SUBSIDI (BATAS UMUR SAMPAI 50 TAHUN) MUDA 88
Tanggal Pendaftaran :.........................................
Tempat Pelayanan / Cabang :.........................................

Pilihan Paket Pinjaman Modal Tabungan

Paket : Rp. 3.500.000 Rp. 5.500.000 Rp. 30.500.000 Rp. 50.500.000

Jenis Bayar : FULL PMT

Pilihan Paket Tabungan Berjangka

Ce Paket Pembayaran / Bulan

k
List
Rp.10.000.000 Rp.100.000
Rp.20.000.000 Rp.200.000
Rp.50.000.000 Rp.500.000
Rp.100.000.000 Rp.1.000.000
Rp.200.000.000 Rp.2.000.000 Syarat & Ketentuan Tabungan Berjangka :

1. Tabungan Berjangka Hanya Bisa Di ambil Setelah Memasuki Tahun Ke 9 (Senbilan) / 8 ( Delapan ) Tahun Masa Tabungan.
2. Asuransi Akan Di CairkanSetelah 6 ( Enam ) Bulan Menjadi Anggota & Lunas Pembayaran 6 (Enam) Bulan Pelunasan Simpanan
3. Tidak Menjadi Pengurus / Staff Di Koperasi Lain.
4. Batas Usia Sampai 75 (Tujuh Puluh Lima Tahun)
5. Wajib Menyetor Setiap Bulan Minimal Rp.10.000/ Bulan
6. Akan Di Kenakan Penalti Sebesar 50 % Dari Jumlah Simpanan Jika Anggota Menggundurkan Diri Sebelum Masa Kontrak Habis
 SURAT PERNYATAAN

Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa :

1. Saya bersedia tunduk & Patuh pada peraturan yang berlaku di Koperasi Serba Usaha Bintang Muda 88
2. Saya tidak pernah terlibat kepengurusan di koperasi lain seperti :
a. Sebagai staf/pegawai di salah satu koperasi.
b. Sebagai pengurus inti dan pengawas di salah satu koperasi.
c. Sebagai team diklat/kader di salah satu koperasi.
d. Sebagai team sangoyaka, aktivis dan sejenisnya yang berhubungan dengan kepengurusan di koperasi lain.
3. Tidak Tidak PernahMenjadi pengurus/pengawas, staf, kader, diklat dan aktivis/sangoyaka dari salah satu koperasi.
4. Saya tidak memiliki hubungan dangan pengurus lain seperti suami/istri/anak yang sementara/mantan pengurus staf, aktivis,
sangoyaka dan lain-lain yang menyangkut kepengurusan di salah satu koperasi lain.
5. Apabila di kemudian hari saya terbukti memberikan keterangan palsu dan melanggar beberapa aturan di atas maka saya
bersedia untuk dikeluarkan secara hormat dari Koperasi Serba Usaha Bintang Muda 88.
6. Saya Bersedia Di Kontrak Selama 10 (Sepuluh) Tahun Untuk Menjadi Anggota KSU.BINTANG MUDA 88.
Makale,...........................2022

Team Pengawas Lapangan Yang Membuat Pernyataan

(......................................) (.........................................)

Daftar riwayat kesehatan Calon anggota :

Nama Calon Anggota :..................................
Jenis riwayat penyakit selama ini : ..................................
Jenis keluhan penyakit selama ini : ..................................
Hasi pemeriksaan : Sehat Kurang Sehat Tidak Sehat
BM: Jenis penyakit yang ditemukan sesuai hasil pemeriksaan :

Kepada YTH,
Ketua Koperasi Bintang Muda 88, dengan ini saya selaku Pembimbing/Instruktur Diklat dari :
Nama Calon Anggota : .................................. Hari/Tanggal Diklat : ..................................
Alamat : ..................................
Tempat Diklat : ..................................

Setelah dilakukan tes kesehatan, seleksi berkas dan pendidikan kepada yang bersangkutan, maka dengan ini saya menyatakan LULUS dan
dianggap layak menjadi Anggota Koperasi Bintang Muda 88, jika dikemudian hari telah terbukti bersalah, maka saya siap menjadi jaminan di
Koperasi Bintang Muda 88.

Pilihan Pembayaran Biaya Admin Pendaftaran :

BAYAR DI AWAL BAYAR DI AHIR

Rp.150.000 Rp.150.000
Mengetahui

(……………….……….) Instruktur Diklat (…………………….…….)

(.......................................................)

Lulus Dipertimbangkan Berkas Tidak Lengkap Tidak Lulus

Catatan Khusus :

Mengetahui
Pemohon Staf Administrasi Pusat Penanggung Jawab

( ) ( ) ( )
Menyetujui Jabatan :..........................
Pimpinan Nama Anggota yang mereferensi

( )

STEPANUS PALLUNAN,Amd.Tra.ANT-III,SE No. Buku :..............