RM 5b

No. Rekam Medis : -

Nama Pasien :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* Tgl. Lahir/Umur :
TINDAKAN PEMBIUSAN Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
(SEDASI) DPJP Pasien :
PPJP/BPJP Pasien :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Tgl./Jam Pemberian Informasi :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
.
1 Diagnosa (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Rencana Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Konsekuensi / Risiko Penolakan
10 Tanggungjawab bila terjadi risiko
11 Alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara
benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(ttd. Dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
dan telah memahaminya.
(ttd. Pasien/Wali)
PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN PEMBIUSAN (SEDASI)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama ………………………………………………………………… Umur ……………………..tahun
Alamat …………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan …………………………..
Terhadap saya / ……………………………… saya, yang bernama……………………………………..
Tgl. lahir…………………………..Alamat ………………………………………………………………
Dirawat di ……………………………………………….No. RM : ……………………………………..

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

(…………………………………) (……………………………….) (………………………..)

CATATAN : - Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.

- *coret yang tidak perlu

 RM 5b
No. Rekam Medis : -
Nama Pasien :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* Tgl. Lahir/Umur :
TINDAKAN MEDIS / RUJUKAN* Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
DPJP Pasien :
PPJP/BPJP Pasien :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Tgl./Jam Pemberian Informasi :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
.
1 Diagnosa (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Rencana Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Konsekuensi / Risiko Penolakan
10 Tanggungjawab bila terjadi risiko
11 Alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara
benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(ttd. Dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
dan telah memahaminya.
(ttd. Pasien/Wali)
PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN PEMBIUSAN (SEDASI)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama ………………………………………………………………… Umur ……………………..tahun
Alamat …………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan …………………………..
Terhadap saya / ……………………………… saya, yang bernama……………………………………..
Tgl. lahir…………………………..Alamat ………………………………………………………………
Dirawat di ……………………………………………….No. RM : ……………………………………..

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

(…………………………………) (……………………………….) (………………………..)

CATATAN : - Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.

- *coret yang tidak perlu