BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................

2. Nama : ....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................

3. Nama : .....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................

Berdasarkan surat tugas dari Ketua Cabang Ikatan Apoteker Indonesia

Kabupaten Tulang Bawang ;

nomor .................................................. tanggal ..........................................,

Hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat
terhadap:

Nama Apotek :
.................................................................................
Apoteker :
.................................................................................
Pemilik Sarana :
.................................................................................
Alamat Apotek :
.................................................................................
.................................................................................
Telepon : .................................................................................
Desa/Kelurahan : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................

Dengan Hasil pemeriksaan sebagaimana berikut ;

HASIL PEMERIKSAAN

NO Perincian Persyaratan Hasil Pengamatan Penilaian

Memenuhi

Memenuhi
Tidak
1 LOKASI a. Jarak Minimal
100m dengan
apotek sekitar
b. Memenuhi
persyaratan
kesehatan
lingkungan
2 BANGUNAN a. Permanen
b. Keamanan
3 SARANA
a. Ruang ada dengan
Pendaftaran/ jumlah sesuai
Penerimaan kebutuhan
Resep
b. Ruang
Pelayanan
Resep dan
Peracikan
1. Timbangan yang
sudah ditera
2. Wadah pengemas
dan
pembungkus
obat
3. Etiket
4. Wastafel

c. Ruang
Penyerahan
Sediaan
Farmasi dan
Alat Kesehatan
d. Ruang untuk
konseling bagi
pasien
1. Tempat untuk
mendisplai
informasi obat
2. Buku Referensi -
Buku standar -
Kumpulan
peraturan
perundangunda
ngan yang
berhubungan
3. Dokumen
Pelayanan
Kefarmasian
- Formulir
Pelayanan
 Informasi Obat
(PIO)
- Buku catatan
konseling
- Formulir catatan
pengobatan
pasien
- Formulir
Monitoring Efek
Samping Obat
- Formulir Home
Pharmacy Care
e. Ruang Ada sesuai dengan
penyimpanan kebutuhan
sediaan farmasi
a. Lemari dan rak
untuk
penyimpanan obat
b. Lemari pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
d. Pendingin
ruangan
e. Pengatur suhu
ruangan dan lemari
pendingin
f. Form monitoring
suhu
f. Ruang Ada sesuai dengan
administrasi dan kebutuhan
penyimpanan data
a. Blanko pesanan
obat
b. Blanko kartu
stok obat
c. Blanko salinan
Resep
d. Blanko faktur
dan blanko nota
penjualan
e. Buku pencatatan
obat narkotika
f. Buku pesanan
obat narkotika
g. Form laporan
obat narkotika

4 PRASARANA
Instalasi air bersih Sumber air
tersedia
Instalasi listrik Listrik tersedia
dan cukup
Instalasi sirkulasi Ventilasi harus
udara memenuhi
persyaratan
hiegene
Penerangan Harus Cukup
Terang
Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
 Toilet Bersih
Tempat Sampah Medis dan Non
Medis
5 ADMINISTRASI
Surat Domisili Sesuai alamat
apotek
KTA Masih Berlaku
Serkom Masih Berlaku
STRA Masih Berlaku
Papan Praktik Tersedia
SOP Tersedia

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka Apotek

...................................................... dinyatakan memenuhi/tidak memenuhi
persyaratan**) untuk melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung

jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. PC IAI Tuba
2. Pemohon
3. Arsip

Tulang Bawang, ..............................

Ketua Tim Monitoring Tanda Tangan

apt. Heru Priyanto, S.Farm., :

Anggota Tim Monitoring

........................................ :

........................................ :