Perihal : Permohonan

Surat Izin Praktik Dokter

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutan Malik Ibrahim

Alamat : Jl. Mulawarman No.42 RT 007, Kel. Kuaro, Kec. Kuaro Kab.
Paser 76281
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 28 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2021
Nomor STR : 3311100122245096
Nomor Rekomendasi OP : 59 / Rek – IDI / IV / 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke (1) dengan alamat praktik di RSUD Panglima Sebaya Jl. Kusuma Bangsa, Desa
Tepian Batang, Kec Tanah Grogot, Kabupaten Paser

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy surat tanda registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. (asli diperlihatkan)
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan tempat praktiknya.
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
4. Pas foto bewarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar untuk satu tempat praktik.
5. Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas di wilayah tempat praktik.
6. Foto copy Ijazah Dokter. (asli diperlihatkan)
7. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku.
8. Surat keterangan berbadan sehat.
9. Surat persetujuan dari atasan bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
10. Foto copy Surat Izin Operasional Sarana Kesehatan Swasta.
11. Foto berlatar belakang KTR (Kawasan Tanpa Rokok) bagi swasta dan praktik mandiri.
12. Laporan SPT Tahunan (Pajak)

Tana Paser, April 2023

Pemohon

Materai
10000

dr. Sutan Malik Ibrahim

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sutan Malik Ibrahim

Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 28 Agustus 1995

Alamat : Jl. Mulawarman No.42 RT 007, Kel. Kuaro, Kec. Kuaro Kab.
Paser 76281

Nomor STR : 3311100122245096

NPA IDI : -

Benar memiliki tempat prakti praktik di RSUD Panglima Sebaya Jl. Kusuma Bangsa, Desa
Tepian Batang, Kec Tanah Grogot, Kabupaten Paser

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser, April 2023

Pemohon

Materai
10000

dr. Sutan Malik Ibrahim