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GUA PARA LA PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO/A, EN SU PRIMER AO DE VIDA*
Juan Larbn Vera**

Para los profesionales del entorno cuidador del beb

INTRODUCCIN A LA GUA Mi propsito con la Gua que presento, es que sirva como instrumento vivo y dinmico de evaluacin de situaciones de riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autista en el nio/a. El objetivo es conseguir que con las revisiones y actualizaciones que nos dicte la experiencia y prctica de su utilizacin, la deteccin, diagnstico y tratamiento, se hagan en la medida de lo posible desde los 3 a los 12 meses de vida del nio/a, y como muy tarde, antes de los 3 aos, que es cuando el funcionamiento autista del nio se consolida e interioriza pasando a formar parte de su personalidad. En el caso contrario, los tratamientos son ms largos y menos satisfactorios. El grupo de Estudios de los Trastornos del Espectro Autista, (TEA), del Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras,

* Este texto es una condensacin y resumen de la Gua en la que estoy trabajando desde hace varios aos y que estoy ultimando para su publicacin y posterior validacin estadstica. Ha sido especialmente preparado para su publicacin en la revista Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del nio y del adolescente. ** Juan Larbn Vera. Psiquiatra y Psicoterapeuta. E-mail: juan.larban@ gmail.com
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Instituto de Ciencias de la Salud Carlos III, en su informe sobre Demora Diagnstica en los TEA, (2004), expone, entre otros, los siguientes y alarmantes datos que lamentablemente pienso que siguen vigentes hoy da: 1. Las familias son las primeras en detectar signos de alarma en el desarrollo de su hijo/a. Entre un 30%-50% de padres detectan anomalas en el desarrollo de sus hijos en el primer ao de vida. 2. Desde que las familias tienen las primeras sospechas de que su hijo/a presenta un trastorno en su desarrollo hasta que obtienen un diagnstico nal pasan 2 aos y dos meses de promedio. 3. La edad media en la que el nio recibe un diagnstico de TEA es de 5 aos. 4. El diagnstico de los TEAS es fruto, hasta el momento, ms de los Servicios Especializados en Diagnstico de TEAS (a los que acuden las familias de forma privada), que de los Servicios Sanitarios de Atencin Primaria. 5. Hasta tres o cuatro aos pueden pasar antes de que un nio que muestra los primeros sntomas de autismo sea diagnosticado y reciba el tratamiento adecuado. 6. Aunque las familias acuden a consultar a Servicios Pblicos de Salud, la mayora de los diagnsticos ms especcos se realizan en Servicios Privados (incluyndose en esta categora las propias asociaciones de familias de personas con autismo). Este retraso en el diagnstico y su correspondiente tratamiento se produce a pesar de que en el primer ao de vida y como muy tarde entre los 18 y 24 meses, hay muchas seales que hacen sospechar que el desarrollo de sus hijos no es normal y esto les lleva a los padres a pedir ayuda. En muchos casos los padres han acudido a los profesionales que no han sabido reconocer los sntomas. A causa de ello, los nios pueden estar sin tratar o recibiendo tratamientos psicolgicos ms inespeccos. El diagnstico se realiza antes cuando hay dcit cognitivo grave asociado a malformaciones. Todo esto ocurre sabiendo que los tratamientos que dan mejores resultados, (que cumplen entonces una funcin preventiva
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primaria y evitan en muchos casos el desarrollo del funcionamiento autista), son los que se realizan durante el primer semestre y si no es posible, dentro del primer ao de vida del nio. Un tratamiento psicoteraputico adecuado basado en la interaccin precoz padres-hijo, interrumpe el proceso evolutivo autista patolgico (proceso de graves consecuencias) y permite al nio un desarrollo sano y normalizado en gran nmero de casos. Hasta ahora, las guas y escalas de evaluacin del riesgo de evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio slo sirven para la etapa evolutiva de los 18 meses en adelante. Estn basadas en los signos de riesgo en el beb y no tienen en cuenta los signos de riesgo presentes en el entorno cuidador del beb ni en el desarrollo de la interaccin entre ambos (elemento fundamental en esta etapa precoz del desarrollo del psiquismo temprano del ser humano), interaccin que mas all de lo constitucional del beb, puede ser generadora tanto de una evolucin sana como patolgica.

A PROPSITO DEL HIJO/A EN EL DESEO DE LOS PADRES El ser humano est inserto en las mallas de la liacin, lo que hace que el hijo se inscriba en una cadena de deseos, fantasmas y mitos. Los padres transmiten no solamente un capital gentico sino tambin una herencia cultural. El deseo de tener un hijo, nacido de exigencias personales inconscientes y de exigencias sociales a la vez conscientes y relacionales, es ambivalente. Forma parte de la realizacin de la familia y de la micro-estructura emocional que la constituye. Puede tambin enmascarar otros deseos; por ejemplo, el de comprobar su fecundidad y para ello quedarse embarazada o provocar un embarazo no deseado. Puede ser tambin la expresin del deseo de encontrarse con su propia infancia. El deseo de tener un hijo est ligado a la pulsin de vida, al deseo de inmortalidad y a la transmisin transgeneracional o intergeneracional. En cuanto a la transmisin de los contenidos psquicos inconscientes a travs de las generaciones, sta se realiza mediante los mecanismos de identicacin. Dichos mecanismos
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son los que aseguran la transmisin inconsciente de generacin en generacin y se apoyan sobre las capacidades de identicacin del nio, las cuales no son asimilables a la mera imitacin consciente. Segn la naturaleza de la identicacin en cuestin, conviene distinguir la Transmisin Intergeneracional y la Transmisin Transgeneracional. Hablamos de Transmisin Intergeneracional cuando la transmisin de contenidos psquicos inconscientes de una generacin a otra constituye el soporte de un narcisismo sano, base afectiva de la personalidad, necesario para la construccin de una identidad estable y de un funcionamiento mental desarrollado y armnico. Se trata de identicaciones interiorizadas que tienen como base la identicacin emptica. Incorporacin e interiorizacin, basada en la comunicacin emptica, de contenidos psquicos inconscientes. Por otra parte, hablamos de Transmisin Transgeneracional cuando la transmisin entre generaciones de contenidos psquicos inconscientes est en el origen de brechas narcisistas, de cuerpos extraos intra-psquicos, de objetos internos perseguidores y de crculos viciosos psicopatolgicos (identicacin al agresor e identicacin proyectiva = Proyectar en el otro aspectos de s mismo rechazados y negados). En el primer caso se efecta una transmisin intergeneracional de elementos psquicos asimilables y elaborables, tiles e incluso indispensables para el desarrollo psquico. En el segundo caso, se efecta una transmisin transgeneracional de elementos y contenidos psquicos inconscientes no elaborables (no dichos, fantasas inconscientes encriptadas y encapsuladas que actan como cuerpo extrao, etc.) y que constituyen enclaves intra-psquicos susceptibles de convertirse en fuente de sufrimiento, de perturbaciones, de bloqueos evolutivos y de repeticiones, mientras no sean objeto de una elaboracin-integracin tras la correspondiente toma de conciencia. La alianza parental facilita la funcin parental, que a su vez se ve facilitada por el intercambio interactivo entre los padres a propsito del beb, incluso antes de su nacimiento. La inCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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teraccin padres-beb es evolutiva cuando las identicaciones empticas predominan sobre las identicaciones con el agresor y sobre las identicaciones proyectivas.

INTRODUCCIN AL DESARROLLO PRENATAL DEL BEB Vida intrauterina Estudios recientes efectuados mediante la ecografa, han hecho posible la observacin del feto en su ambiente uterino sin ser molestado. Han permitido tambin realizar una investigacin longitudinal de la evolucin intrauterina y postnatal de un nmero determinado de nios (Piontelli, 2002). La informacin recogida, basada en las experiencias sensoriales y motrices del feto y su comprensin, tanto desde la perspectiva interactiva como psicoanaltica, permiten pensar que es posible la existencia en el feto de una rudimentaria vida mental antes de su nacimiento y desde el primer trimestre de vida intrauterina. Parece entonces posible que ciertas formaciones patolgicas y defensas puedan comenzar a desarrollarse en el feto. Esta posibilidad sera vlida tambin en el caso del funcionamiento autista del nio/a. Estos estudios sobre la conducta del feto sugieren tambin cierta continuidad entre aspectos de la vida prenatal y postnatal, en la evolucin del desarrollo del nio/a. Todo ello nos hace pensar que la interaccin entre herencia y ambiente comienza mucho antes de lo que pensbamos y que ciertas experiencias prenatales pueden ejercer un efecto emocional profundo en el nio/a, especialmente si estos acontecimientos prenatales se ven reforzados por experiencias postnatales. Esto no signica que todo comportamiento extrauterino de los nios objeto de observacin intrauterina ha de atribuirse a experiencias prenatales; la interaccin postnatal con los progenitores juega tambin un importante papel. Diversas investigaciones en este campo han demostrado que todos los sentidos humanos comienzan a ser operativos durante el segundo trimestre del embarazo y que el feto va
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respondiendo a los estmulos auditivos, tctiles, de presin, trmicos, vestibulares, gustativos y dolorosos. Dentro de los factores que pueden afectar la atmsfera intrauterina estn las emociones de la madre, pudiendo afectar al feto las que son de gran intensidad y de larga duracin. De ah la necesidad de que la madre durante la gestacin est bien cuidada y que ella se sienta bien cuidada por su entorno ms prximo. Los signos de alarma como factores de riesgo de posible funcionamiento autista en la vida fetal se corresponden con fetos pasivos, que presentan movimientos auto-sensoriales repetitivos y duraderos, as como una tendencia a no explorar su entorno uterino.

ENTORNO CUIDADOR DEL NIO/A Se olvida fcilmente que el entorno cuidador del nio/a abarca, entre otros, tres elementos fundamentales (familiar, profesional y social), que interactan entre s y con el beb, con una responsabilidad compartida en cuanto al proceso de maduracin y desarrollo del nio/a, y de su cuidado, tanto cuando las cosas van bien y el nio/a despliega y desarrolla todo su extraordinario potencial evolutivo, de cambio y crecimiento, como cuando van mal y el nio/a se ve inmerso en desviaciones hacia la psicopatologa de su desarrollo. Entorno familiar Las familias y padres, sealados en el pasado como culpables del sufrimiento y enfermedad de su hijo/a, han estado durante mucho tiempo paralizados y como en estado de Shock ante semejante acusacin sin fundamento. Afortunadamente, con el paso del tiempo y al amparo del tejido asociativo, la mayora de las familias de afectados ha reaccionado y buscado una respuesta ms adecuada del entorno profesional y social a su sufrimiento, as como a sus mltiples y complejos problemas que les toca padecer cuando se ven inmersos en el hecho dramtico de asistir, con una profunda y
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dolorosa sensacin de impotencia e incompetencia al desarrollo en su hijo/a, de una enfermedad de las llamadas raras e incurables. Es ms, las familias, han colaborado en la creacin de recursos pblicos, desarrollado servicios de atencin y apoyo a su colectivo, y algunas de ellas, declaradas de utilidad pblica, estn prestando servicios complementarios, o sustitutivos, de los inexistentes en la red de salud pblica. En lo que respecta a los trastornos mentales severos en la infancia y en especial el funcionamiento autista precoz en el nio/a, las familias, y en especial los padres, se encuentran desgarrados por un conicto que nace de su ambivalencia o de actitudes defensivas inconscientes de tipo disociativo. (Disociacin: Desconexin entre cosas generalmente asociadas entre s). Muchos de ellos fruto de su ambivalencia afectiva (Ambivalencia: Estado de nimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimientos opuestos), se dan cuenta de las alteraciones en el desarrollo de su hijo/a, e incluso su posible gravedad, al mismo tiempo que esperan, como es lgico y legtimo, equivocarse en su percepcin y que su hijo/a no padezca lo que intuyen que tiene. Otros padres, ante la intolerancia del sufrimiento que conlleva la incertidumbre de su ambivalencia ante lo que perciben en su hijo/a, y tambin en ellos, adoptan de forma inconsciente, mecanismos de defensa como la negacin del problema que a pesar de todo no pueden evitar dejar de ver. Cuando reconocen el problema en su hijo/a, cosa que no es fcil cuando ello supone afrontar un hecho tan doloroso como el posible funcionamiento autista del hijo/a, catalogado a su vez con las etiquetas, a mi juicio errneas, de crnico (para siempre), y de incurable (sin solucin), tienen que dar otro paso ms que es el reconocimiento de su parte de responsabilidad en lo que le sucede a su hijo/a, tanto para lo bueno, como para lo malo. Si no se reconoce y afronta el problema, asumiendo su parte de responsabilidad en el mismo, difcilmente se podr resolver dicho problema. Voy a trascribirles como ejemplo de lo dicho anteriormente, un fragmento de un documento editado por una asociacin de familias de personas con autismo que muestra, como lo que les
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he comentado antes sobre la causalidad lineal (hoy da superada por la visin interactiva y multifactorial) de estos trastornos, interpretada y posiblemente difundida de forma inadecuada en el pasado, sealando a las familias injustamente y, en especial, a los padres como causantes del trastorno, arrastra todava consecuencias y heridas no cicatrizadas en ellos. Hace ms de medio siglo se interpret errneamente que estos trastornos (TEA y TGD) eran causados por los propios padres que con su frialdad generaban estos problemas en sus hijos. Afortunadamente, este cruel error ya ha sido subsanado. Todas las instituciones cientcas internacionales reconocen que el autismo se debe a anomalas del sistema nervioso central y tiene causas biolgicas y no psicosociales. En la actualidad, la evidencia cientca plantea una visin multifactorial compleja, por interaccin de diversos factores, genticos y ambientales, sin que todava se conozca exactamente cules son y cmo interactan los posibles factores ambientales sobre la susceptibilidad gentica. En este fragmento del escrito, se ven tanto los efectos devastadores y negativos de la culpa injusticada, como de la disociacin a la hora de afrontar el problema planteado que, de alguna forma, es omitido y negado; causas biolgicas y no psicosociales. En el mismo escrito, al hablar hacia el nal del entrecomillado de factores ambientales, se omite y niega tambin, la importancia de la interaccin, entorno cuidador-beb, en el desarrollo sano del mismo, as como de su psicopatologa, incluyendo solamente como factores ambientales, los infecciosos, metablicos, traumticos de origen obsttrico pero no los de posible causalidad psico-social, etc. Entorno profesional Llegados a este punto, conviene no olvidar que el entorno cuidador del beb y del nio/a, pequeos, fundamental para su desarrollo, no solamente lo forma la familia y los padres, sino tambin el entorno profesional y social con el que interactan. Si los profesionales no somos ni estamos sucientemente receptivos ante el sufrimiento y problemtica de estos nios y sus familias o no estamos sucientemente formados para resCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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ponder a este tipo de demandas (deteccin, diagnstico y tratamiento precoces), nos podemos encontrar ante situaciones en las que bien sea por omisin o por actuacin, con la mejor de las intenciones, en lugar de ayudarles, les perjudiquemos. Entramos aqu, en la necesidad de formacin continuada de los profesionales, que en el caso de esta Gua se ocuparan de la deteccin, diagnstico y tratamiento precoces y que por orden e importancia de su intervencin seran los servicios de pediatra de atencin primaria, los equipos de educacin maternal e infantil, los equipos de atencin temprana y de salud mental infante-juvenil. Formacin continuada concebida a la vez como una exigencia tica irrenunciable del profesional y como los cuidados necesarios del cuidador profesional para el mejor y ms adecuado desempeo de su labor, as como para evitar el sndrome del profesional quemado. Desde una dimensin tica de nuestro trabajo, no podemos olvidar que como personas y como profesionales, no solamente somos responsables de lo que decimos y hacemos, sino tambin de lo que omitimos, y adems, y en gran parte, de la repercusin que esto tiene sobre el otro. Tenemos que asumir de forma coherente e integrada nuestra responsabilidad personal y profesional que no pueden estar demasiado disociadas en nuestro interior ni en nuestra actitud. Disociacin, por otra parte sana y necesaria si es transitoria y parcial. Si somos cuidadores profesionales del otro que nos pide ayuda, tenemos que poder cuidarlo, sin descuidarnos a nosotros mismos. Lo podemos conseguir, adems de con nuestro desarrollo personal y profesional, con la creacin de espaciostiempo, institucionales y formacin continuada, con supervisiones, entre otras actividades clnicas que contribuyen a que el cuidador profesional sea acompaado y se sienta acompaado a lo largo del proceso de acompaamiento que ste realiza a su vez con las personas afectadas y sus familias. Se evitaran as, no solamente muchos efectos perjudiciales que sin querer provocamos en las personas que nos piden ayuda y que de por s se encuentran en situacin de sufrimiento y vulnerabilidad, sino tambin que la necesidad de cuidarnos se convierta en la necesidad de cuidarse de, en el sentido
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de protegerse defensivamente, de los que esperan de nosotros una ayuda personal (humana, de sujeto a sujeto), y profesional (objetiva, pero sin tratar al otro como mero objeto de estudio, de trato, de tratamiento). La creencia, hasta ahora arraigada en la mayora de los profesionales del entorno cuidador del beb, de que es imposible detectar el autismo antes de los 18-24 meses de vida del nio/a, est afectando muy seria y negativamente los posibles avances en la deteccin de los factores de riesgo de funcionamiento autista del nio/a en el primer ao de vida. El porcentaje importante de padres que observan alteraciones precoces en el desarrollo y en la comunicacin con sus hijos en su primer ao de vida y mi propia experiencia clnica plasmada en esta Gua, muestran lo contrario. Quizs, lo que haca difcil o imposible dicha deteccin precoz antes de los 18-24 meses era el tipo de seleccin y de eleccin que se haba hecho hasta ahora, tanto del objeto a investigar, como del mtodo de su observacin e investigacin ya que estaba exclusivamente centrado en el nio/a. La ideologa rgidamente aplicada a la poltica sanitaria en el campo de la salud mental infanto-juvenil puede hacer que nos encontremos, como es el caso en Espaa, con que la canalizacin de la demanda hacia los servicios de salud mental infantojuvenil, que es realizada de forma exclusiva a travs los servicios de atencin primaria peditricos, provoque que se pierdan en el camino un buen porcentaje de casos. Nos tendramos que plantear seriamente la conveniencia de que la demanda de ayuda dirigida a los servicios de salud mental infante-juveniles tambin pueda hacerse directamente desde las familias y desde los equipos educativos y sociales. Entorno social El entorno cuidador del beb es, adems, entorno social que tiene tambin su parte de responsabilidad en el tipo de cuidados que recibe o no el nio/a en nuestro medio. Sociedad somos todos y cada uno de nosotros. Tenemos una gran responsabilidad social consintiendo que en Espaa se mantenga durante tanto tiempo el panorama deCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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solador descrito por el informe del Instituto de Ciencias de la Salud Carlos III, resumido en la introduccin de esta Gua, referente a los TEA, su deteccin, diagnstico y tratamiento. La carencia de servicios adecuados y de profesionales debidamente formados y acreditados en salud mental de la infancia y adolescencia y ms especcamente en este campo de los TEA y TGD, pueden ayudarnos a comprender pero de ninguna manera a justicar tales hechos. Las agrupaciones de familiares de afectados tienen aqu, un importante papel que desempear para desbloquear la situacin de no cambio que arrastramos desde hace ms de una dcada, por incapacidad de los profesionales para ponerse de acuerdo en cuanto a la especialidad de psiquiatra infanto-juvenil como especialidad separada de la psiquiatra de adultos y de la pediatra, presionando con su poder de voto a los que desde el poder, tendran que resolver esta cuestin, tomando como ejemplo lo que desde hace muchos aos se ha hecho en todos los pases de la Unin Europea y de Europa. Decisin que la Administracin Pblica de nuestro pas, sea de un color poltico o de otro, ha evitado tomar hasta ahora. Lo malo de esta actitud cmoda y negligente de nuestra Administracin es que con ella se ha perjudicado durante muchos aos y muy gravemente la salud, el bienestar y el desarrollo de nuestros nios y adolescentes, adultos y padres del maana, as como de sus familias. Hasta cundo?

COMPETENCIAS PRECOCES DEL BEB Estas tres ltimas dcadas han supuesto un cambio importante en la forma de ver y observar al beb en la interaccin con su entorno. Uno de los pioneros que inuyeron en este cambio fue Brazelton, dcada de los 80, pediatra norteamericano que contribuy poderosamente en la difusin del concepto de competencia precoz del beb y desarroll para los pediatras escalas de evaluacin del desarrollo del beb en las que inclua la observacin y valoracin de las competencias precoces del recin nacido.
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La visin que se tena hasta entonces del beb como un ser desamparado, poco competente e incapaz para desenvolverse en la vida cambi al observarlo desde la ptica de su extraordinaria potencialidad, hecha realidad a travs de su interaccin con el entorno cuidador. Cada vez son ms numerosos los estudios e investigaciones que muestran el extraordinario potencial evolutivo que tiene el ser humano para desarrollarse progresivamente como sujeto en su interaccin con el entorno. Se podra decir que el ser humano nace programado para reprogramarse en la interaccin con su entorno cuidador. (J. Manzano).

A PROPSITO DE LAS FUNCIONES PARENTALES Y DEL DESARROLLO POSTNATAL DEL BEB En el primer ao de vida se constituyen y desarrollan los cimientos, los fundamentos del ser, del s mismo en interaccin con el otro, con su entorno cuidador, que lo alimenta. Paso previo a la constitucin posterior del yo y de la identidad del sujeto. La persona que ejerce la funcin paterna cumple tambin la funcin materna si es necesario. Interviene para sostener y apoyar la creacin de la clula o ncleo narcisista madre-beb. Tambin est presente para regularla y ponerle lmites. Introduce la trada, el concepto de ley y sus normas de aplicacin. Favorece y sostiene la simbiosis, la relacin de/en esa clula simbitica madre-beb. Tambin le corresponde limitar y cortar dicha clula simbitica. Filtra las inuencias e intrusiones de familiares y amigos para que no intereran en la autorregulacin de la interaccin madre-beb. A travs del deseo y la sexualidad, el padre ayuda a la madre a recuperar su espacio de persona diferenciada del beb y tambin su espacio de mujer. Como vemos, la persona que ejerce la funcin paterna juega tambin un importante papel en el desarrollo del hijo/a, tanto por su presencia/ausencia directa, como indirecta, a travs del espacio creado para ella, tanto en lo real como en lo psquico, consciente e inconsciente, por la persona que ejerce la funcin
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materna. De la capacidad emptica de quien ejerce la funcin paterna, comprendiendo, apoyando, sosteniendo y tambin poniendo lmites, a/en la relacin madre-beb, depende tambin que dicha empata circule e interacte en la relacin triangular formada por padre, madre e hijo/a, y en la interaccin padreshijo/a, en benecio del desarrollo sano de ste ltimo. La disponibilidad y receptividad de la persona que ejerce la funcin paterna para sustituir y desarrollar la funcin materna, cuando sta lo necesita o se encuentra con dicultades en la relacin de cuidados con el hijo/a, aumenta considerablemente la resiliencia del nio/a, y en caso de inicio y desarrollo de un funcionamiento autista, mejora tambin su pronstico evolutivo. El beb discrimina desde los 4 meses la interaccin con el padre de la que tiene con la madre. Juegos ms arriesgados como el del avin o soltarlo hacia arriba para recogerlo en brazos suelen practicarlos los padres. Juegos que excitan y despiertan la atencin de los bebs. La interaccin del padre desde el lugar del tercero con su hijo, permite el paso de la dada a la trada y de ah, el paso hacia lo grupal y social. Se crea de esta forma un continente tridimensional donde las representaciones internas de los objetos tienen cabida. La ausencia de la presencia paterna en la mente de la madre y la no presencia real del padre en la interaccin con el beb deja sin perspectiva, sin tridimensionalidad el espacio de la interaccin dual madre-beb. La cuarta dimensin del espacio-tiempo en el que vive su experiencia y construye su mundo interno el beb, la constituye la percepcin del tiempo de forma lineal y no circular, con un antes y un despus, lo que permite la salida del crculo vicioso de la compulsin a la repeticin y convierte la interaccin en una espiral evolutiva y no en una experiencia de sentirse y verse atrapado en un crculo interactivo repetitivo. En la interaccin real padres-beb se podra decir que los padres hacen al hijo en la medida (menor) en que el beb a su vez va haciendo a los padres. Un beb constitucionalmente vivo y despierto que reclama y atrae la atencin de la madre puede en cierta medida hacerla salir de su repliegue o retirada relacional si est ligeramente deprimida.
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Si el beb tiene un tono vital apagado o es un beb ansioso, hiper excitado y excitable, difcil de calmar y de consolar y entra en interaccin con la persona que hace la funcin materna que est afectada por un proceso depresivo y/o ansioso grave, podemos comprender que las cosas se compliquen para ambos. Lo mismo podramos decir del caso de un beb poco comunicativo y estimulante en interaccin con un entorno cuidador poco receptivo y comunicativo. Lo constitucional del beb, puede mejorar y desarrollarse o bloquearse y desviarse en su desarrollo en funcin de la evolucin de la interaccin con su entorno cuidador y a su vez, de ste con el beb. El beb en condiciones normales nace con un potencial de desarrollo extraordinario llamado competencias del beb, pero, debido a su inmadurez al nacer, necesita para su plena evolucin que la persona que ejerce la funcin materna se preste a brindarle los cuidados que necesita, pero tambin que le preste su aparato y funcionamiento psquico en la medida que l va desarrollando paulatinamente el suyo propio. En el caso del desarrollo del psiquismo temprano en el beb, la constitucin del mundo interno del potencial sujeto que es el nio/a, se logra en base a la progresiva interiorizacin e incorporacin de la funcin cuidadora del entorno, del objeto-sujeto cuidador y de la interaccin entre ambos. El beb humano es un ser social, muy sensible a las violaciones de sus expectativas en materia de interaccin con su entorno cuidador. La interaccin evolutiva padres-beb es en espiral. La interaccin circular, repetitiva y no creativa es cronicante y cronicadora. En la interaccin madre-beb o entorno cuidador-beb incluimos tanto la relacin basada en los cuidados (real) como la relacin psquica (fantasmtica consciente y sobre todo inconsciente). Incluimos tambin la comunicacin no verbal, la pre-verbal y la verbal, tanto en lo que respecta al contenido (informacin) como al continente y a la forma de comunicarse (signicado), sin olvidar el contexto de la comunicacin que es lo que le da el sentido.
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La interaccin fantasmtica (fantasa inconsciente) se establece a partir de la interaccin real. A lo que los padres viven y ven en la relacin con su hijo, stos le dan un sentido, le atribuyen una signicacin y reconstruyen con ello una representacin interna (fantasa inconsciente) de lo que para ellos es, signica y representa su hijo y la relacin con l. El escenario real y actual se mezcla con el fantasmtico hecho de deseos, miedos, expectativas, ilusiones, ideales, etc. proyectados por la madre y/o entorno cuidador desde el interior al exterior y desde el pasado al presente, en la interaccin y sobre la relacin real que establece la madre con el hijo. (Ver Manzano, Palacio, Zilkha, 1999, en su libro Los escenarios narcisistas de la parentalidad). Esta fantasa primaria inconsciente de los padres, que se maniesta en los primeros momentos de contacto con su beb e incluso durante el embarazo, predispone a los padres hacia el establecimiento de una determinada relacin o estilo de relacin con su hijo y juega a veces un papel determinante en el futuro de la interaccin padres-beb. Dicha fantasa se pone de relieve cuando se les pregunta a los padres qu sintieron y en quin pensaron al ver por primera vez a su hijo o al tener a su beb por primera vez en brazos. La relacin inconsciente que establecen los padres con lo que representa y a quin representa el beb para ellos en funcin de esta fantasa inconsciente primaria, puede de esta forma determinar de forma durable en algunos casos la modalidad de la interaccin que se establece entre ambos y con su beb. El fruto de estas proyecciones maternas y de esta interaccin precoz real y fantasmtica con la que el beb va identicndose en mayor o menor medida es la creacin y constitucin del mundo interno del hijo-beb que se va convirtiendo en sujeto. Esto es posible cuando el proceso evolutivo se desarrolla con cierta normalidad y relativa facilidad. Cuando la interaccin se convierte en anticipacin creadora de recursos, funciones y competencias del beb y tambin de la persona que hace la funcin de madre, vemos expandirse el extraordinario potencial de maduracin y desarrollo que tiene el ser humano. Ejemplo: Cuando la madre, el padre y/o el entorno cuidador anticipan por identicacin emptica y de forma
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realista, las primeras palabras o los primeros pasos del nio, como por arte de magia, poco tiempo despus, lo deseado y anticipado, lo proyectado, es recogido y actuado por el nio (identicacin-interiorizacin) y el milagro de conseguir lo deseado se hace realidad: el nio/a habla!, el nio/a anda! Lo madurativo hace referencia a lo biolgico y el concepto de desarrollo hace referencia a la interaccin de lo madurativo con el entorno y viceversa. Ejemplo: La constitucin y maduracin normal del cerebro y del sistema nervioso facilita la comunicacin y relacin del beb con su entorno. A su vez, una interaccin adecuada del entorno cuidador con el beb facilita y potencia el desarrollo cerebral y del sistema nervioso as como las mltiples, diferentes y complejas funciones que le corresponden. En el caso de una interaccin real y fantasmtica generadora de desviaciones hacia la psicopatologa, las cosas se complican, las situaciones se repiten, se confunden y se agravan. La evolucin se para; lo que se abre se cierra; lo evolutivo se convierte en defensivo, regresivo y anti-evolutivo; lo patolgico, de forma circular tiende a repetirse, a proyectarse, a cronicarse; no hay cambio; no avanzamos y acabamos siempre en el mismo sitio. La interaccin entorno cuidador-beb, es por necesidades evolutivas del beb, asimtrica y recproca, ajustndose y equilibrndose, armnica y progresivamente en la medida en que avanza el proceso de maduracin y desarrollo del nio junto con el de la interaccin con la madre y/o entorno cuidador. El estudio del continuo evolutivo de la interaccin precoz entorno cuidador-beb y en especial de padres-beb, pone de relieve la presencia de factores de riesgo, en esta gua presentados como signos de alarma de evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio/a que no son elementos causales por s mismos. Es la acumulacin repetitiva y duradera de los factores de riesgo as como la potenciacin de los unos para con los otros, lo que incrementa la posibilidad de desviaciones en el desarrollo del beb y su psicopatologa. Llegados a este punto, conviene sealar que los riesgos aparecen como no especcos en cuanto a las consecuencias
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para el desarrollo del beb; diferentes factores de riesgo pueden provocar el mismo efecto y un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a trastornos de naturaleza diferente. Se hace pues necesario que la evaluacin de los factores de riesgo se haga en un continuo evolutivo que permita observar cmo un determinado tipo de interaccin por su carcter repetitivo y circular nos lleva en una direccin determinada y no otra. Dicho de otro modo; hace falta que la observacin se haga en un espacio-tiempo lineal, con un antes y un despus para poder ver la convergencia de los distintos signos de alarma hacia un determinado proceso evolutivo. En la etiopatogenia de los trastornos mentales en el ser humano, incluido el autismo, pensamos que intervienen tanto los factores de vulnerabilidad (psico-biolgicos), como los factores de riesgo (psico-sociales), en estrecha interaccin potenciadora de los unos con respecto a los otros. De la misma forma pensamos que los factores protectores de la salud mental (biolgicos y psicosociales), interactuando entre s, potencian la resiliencia y la salud mental del sujeto. Los factores o indicadores de riesgo por s solos no son elementos etiolgicos ni etio-patognicos. Los factores de riesgo aislados representan un dbil potencial de riesgo. Sin embargo, su presencia acumulativa y repetitiva en la interaccin precoz del entorno cuidador con el beb y viceversa, lleva a desviaciones y malos resultados en trminos de desarrollo, sobre todo si esto ocurre en los momentos sensibles de constitucin en el beb de una determinada funcin. La gran capacidad de resiliencia que tiene el nio pequeo hasta los tres aos, es decir, la capacidad de mantener un desarrollo normal en condiciones y entorno desfavorables, tiene sus lmites. La acumulacin de factores de riesgo hace fracasar su resiliencia. Los signos de alarma que persisten con el paso del tiempo, son indicadores de un desajuste y un desencuentro relacional repetitivo, prolongado y no reparado en la interaccin precoz madre-beb. Para avanzar en esta breve introduccin y aproximacin a la comprensin del desarrollo del beb hasta los 12 meses de
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vida y la deteccin precoz de factores de riesgo en su evolucin hacia un posible funcionamiento autista, unas consideraciones sobre el hecho de que en la balanza interactiva que decide hacia que lado se inclinar la evolucin y el desarrollo del nio, intervienen diferentes factores. En lo que respecta al beb Por un lado, estn las situaciones de riesgo y la vulnerabilidad del beb. Por el otro, se encuentran las competencias del beb y su extraordinario potencial de desarrollo, as como la resiliencia o resistencia del nio frente a las adversidades que la vida le depara obstaculizando su desarrollo normal. En lo que respecta al entorno cuidador En la balanza interactiva pesan, por un lado, las situaciones de vulnerabilidad y riesgo, tanto las que provienen del exterior como la prdida de un ser querido u otras circunstancias que dicultan la identicacin y comunicacin emptica duradera entre los padres y con el beb, como las que provienen de su interior, tales como la fragilidad narcisista, situacin anmica, grado de aceptacin de s mismo y del beb, etc. Por otro lado, en esta balanza tambin inuyen el potencial de cambio, la capacidad de pedir y aceptar ayuda y soporte externos, la capacidad de asumir su responsabilidad en la situacin y de ejercer una funcin reparadora, etc. Todos ellos son factores que pueden mejorar el pronstico evolutivo y aumentar el grado y capacidad de resiliencia o resistencia del beb, de los padres, de la familia y del entorno cuidador, frente a las adversidades de la vida. Para la prevencin y sobre todo la prevencin primaria, en psicopatologa como en otras ciencias es importante que los indicadores de riesgo tengan cierto carcter predictivo en cuanto a un determinado tipo de evolucin, caso de que la situacin de riesgo persista y no cambie. No obstante, hay que subrayar que prevencin no es prediccin. Siempre hay un espacio para un posible encuentro evolutivo (Golse).
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Sin embargo, no olvidemos que el dejar que dicho encuentro con posibilidades evolutivas y no repetitivas lo decida el azar o el paso del tiempo (que sin posibilidad de cambio es un elemento cronicador), es incrementar la situacin de riesgo para el beb. Hay que tener en cuenta, adems, que las actitudes del entorno cuidador facilitando u obstaculizando el desarrollo del beb as como las capacidades o dicultades del beb para comunicarse con su entorno no son algo constante e inmutable. Esto supone admitir que el beb, en situacin de riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autista, incluso en el peor de los casos, puede tener acceso a momentos en los que sea capaz de vivir, aunque sea de forma fugaz y transitoria, la experiencia de la intersubjetividad, es decir, la capacidad de compartir lo vivido con el otro. La coraza o armadura defensiva con la que intenta protegerse el nio/a con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre y en determinados momentos, brechas o rendijas por las que se cuela la luz de la interaccin positiva y evolutiva con su entorno cuidador. Son momentos de apertura a la interaccin y en la interaccin con el entorno que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos ms graves, a cierto grado de comunicacin intersubjetiva con el otro. La posibilidad o no, de que estas experiencias compartidas sean realidad en la interaccin padres-beb depende de mltiples factores imposibles de predecir y detectar en un corte trasversal de la situacin existencial del beb pero son ms difciles de pasar desapercibidos cuando la observacin y evaluacin del riesgo evolutivo del beb se hace en un continuo evolutivo que incluye la interaccin entre beb y entorno cuidador. Sin negar la posible inuencia de factores constitucionales y genticos, cuya investigacin es de obligado cumplimiento, no podemos sin ms, estar a la espera de conocer los resultados de las pruebas biolgicas realizadas sin intervenir teraputica y precozmente sobre la interaccin entorno-cuidador-beb. Esta intervencin adecuada puede ser determinante para el futuro del nio y su familia.
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PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Estudios epidemiolgicos recientes (1999) muestran una prevalencia en aumento. Una de cada 500 a 1.000 personas estara afectada por autismo infantil. De 0 a 3 aos, uno de cada 300 a 500 nios estara tambin afectado. La prevalencia marcadamente creciente rearma la necesidad de incrementar la prevencin as como la deteccin y tratamiento lo ms precozmente posible del funcionamiento autista en el nio. Segn nuestra experiencia, dicha prevalencia sigue en aumento y los trastornos de tipo autista as como los TMS (Trastornos Mentales Severos) en la infancia, se estn convirtiendo en un problema de Salud Pblica importante que requiere intervenciones preventivas y teraputicas de carcter prioritario y urgente. El da 22-02-07, el Congreso de los Diputados aprob por unanimidad una propuesta en la que se insta al Gobierno a que elabore una gua de deteccin precoz del autismo. Adems, se demanda que Sanidad siga potenciando los proyectos de investigacin de esta patologa, hasta ahora incluida en el grupo de enfermedades raras, a pesar de que su prevalencia en el caso de los TEA, Trastornos del Espectro Autista, puede estar, segn los estudios epidemiolgicos mas recientes del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en torno al 1 por cada 150 recin nacidos, cifras muy superiores a las de hace una dcada. Este importante y signicativo incremento de la prevalencia, pensamos se debe no solamente a una mayor amplitud del espectro diagnstico, sino tambin a un aumento real de casos, debido a un posible aumento de los factores de riesgo de origen ambiental. En este sentido, se est estudiando la inuencia de los factores de riesgo de carcter txico como por ejemplo el mercurio, pero muy poco o nada se hace para investigar la posible inuencia de los factores de riesgo ambientales de origen relacional o interactivo que tienen que ver con aspectos culturales y psicosociales. En el mbito de los TEA, las intervenciones adecuadas, realizadas cuanto ms precozmente mejor (prevencin, deteccin,
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diagnstico y tratamiento), evitaran que los nios afectados no puedan acceder a funciones bsicas y vitales para su desarrollo y la interaccin con el otro como pueden ser: el acceso a la intersubjetividad, a la sociabilidad, a la comunicacin y al lenguaje, en un momento crtico para el nio/a, en el que la plasticidad en el desarrollo cerebral, as como la curiosidad por el otro y lo otro, estn en auge en los nios que tienen un desarrollo sano y normalizado.

LO GENTICO Y LO AMBIENTAL Desde la gentica se da un papel fundamental a la causalidad pluri-gentica (red de genes) y multifactorial (factores mltiples y diversos) as como a la interaccin del sujeto y de lo gentico-constitucional con el entorno en cuanto a la aparicin y desarrollo o no, de alteraciones (incluso morfolgicas) y enfermedades genticamente predeterminadas. Vamos sabiendo poco a poco lo que cada gen hace y cul es su funcin. Pero es que ninguno trabaja solo: El verdadero sentido de la vida son las redes de genes que trabajan juntos. Y ese es uno de los problemas. Por eso, en este campo no podemos ser reduccionistas, porque podramos saltamos la clave. Qudese con esta idea: Redes de genes que trabajan en conjunto. Eso somos.... Pongamos que tenemos de innato el 50 por 100 y de adquirido el otro 50. Es verdad que hay muchos rasgos que nos llegan por herencia, pero eso signica poco. Mire, suelo poner un ejemplo bastante ilustrativo: Es como si dijramos: qu es lo que inuye en las cartas que nos llegan en un juego de azar? Lo importante no son las cartas que recibimos, aunque esto tenga cierta inuencia. Lo importante es cmo las jugamos. Quiero decir con ello que la heredabilidad, es decir la inuencia de los factores genticos en la personalidad, nunca es cien por cien segura. Quiz los rasgos ms heredables, si es que podemos hablar en estos trminos, seran, por ejemplo, la habilidad en el conocimiento en que la herencia nos dara un 50 por 100, la tendencia a la extroversin sera un poquito ms, un 54; as como la personalidad abierta, cordial, simptica, que llegara a un 57 por
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100; la tendencia al tradicionalismo, un 54 por 100: la tendencia a la neurosis la situaramos en un 48 por 100 y la tendencia a la agresividad quedara en un 38 por 100. Pues bien, con todo ello, que no es ms que un juego, la posibilidad de que esos rasgos se desarrollen depende de usted. De su libertad, que la tiene, y de factores ambientales que inuyan en que esas tendencias cristalicen. Estos tres prrafos que preceden a ste son declaraciones recientes del profesor Francis S. Collins, mdico genetista y director a escala mundial del proyecto Genoma o si se preere, supervisor del proyecto ms ambicioso de la ciencia moderna: ordenar, clasicar y conocer a fondo, todo el mapa gentico del ser humano. El trmino epigentico (epi = prejo griego que signica sobre o por encima de, de lo gentico en este caso) fue introducido en 1956 por Waddington, con el objeto encontrar respuestas a las preguntas que la gentica pura y dura no puede responder, describe al conjunto de interacciones existentes entre los genes (genoma) y su entorno que conducen a su expresin fenotpica. (Fenotipo = Manifestacin visible del genotipo en un determinado ambiente). Dicho de otro modo: el material gentico contenido en los genes se manifestar y se har visible o no en funcin de la interaccin con el medio. Algunos llaman a esta disciplina la epigentica, el segundo genoma o el interlocutor entre genoma y ambiente. La diferencia entre gentica y epigentica probablemente puede compararse con la diferencia que existe entre escribir y leer un libro. Una vez que el libro ha sido escrito, el texto (los genes) ser el mismo en todas las copias. Sin embargo, cada lector podra interpretar la historia del libro de una forma ligeramente distinta, con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se desarrollan los captulos (Jenuwein, investigador austraco). Lo escrito en los genes no solamente se maniesta, se lee o interpreta en funcin de la interaccin con el medio, sino que ste a su vez puede inuir sobre lo gentico transformando lo escrito en los genes. Hay que luchar contra el determinismo gentico. El genoma nos da una tendencia a ser de cierta manera, pero es cmo
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vivimos lo que hace que seamos de una forma determinada dice Manel Esteller, director de epigentica del Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (Madrid) y del Instituto Cataln de Oncologa (Barcelona). Sus investigaciones con personas genticamente idnticas son conocidas en todo el mundo por su importancia y trascendencia. El investigador espaol ha estudiado a decenas de parejas de gemelos de distintas edades, y ha podido observar cmo la forma de vida va dejando sus huellas (a travs de marcadores qumicos) en forma de genes que se encienden y se apagan. (Lo epigentico sera el interruptor de la luz en este caso). Un solo dato ilustra bastante bien los hallazgos de Esteller: las diferencias en las marcas qumicas presentes en los genes, cambios epigenticos, de gemelos de 50 aos son cuatro veces mayores que las que se pueden encontrar en gemelos de slo tres aos. Adems, la disparidad aumenta a medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida. Cada vez hay ms datos que sugieren que la epigentica sana se transmite a las generaciones futuras, y la alterada, tambin, asegura Esteller. De hecho, la epigentica, adems de su impacto directo en nuestras vidas, remueve los cimientos de la mismsima teora de la evolucin. Parece que Charles Darwin no tena toda la razn. Por su parte, el despreciado Jean-Baptiste Lamarck, un naturalista francs ligeramente anterior a Darwin, que de alguna manera ya haba descrito la epigentica en el siglo XIX, debera obtener nalmente su lugar en el olimpo cientco. Para Darwin, los cambios en el ADN que se dan en el proceso evolutivo son fruto del azar, mientras que Lamarck sostena que se producen debido a la interaccin con el medio ambiente y a la adaptacin a l. Los seguidores de Darwin despreciaron y casi borraron de la historia de la ciencia la teora lamarckiana, hasta que las investigaciones epigenticas aparecieron en escena y comenzaron a dar pruebas objetivas de su validez. Lamarck no debera haber sido tan denostado, opina Esteller. Lo que hacemos con lo gentico; cmo vivimos, comemos, sentimos y pensamos, tambin inuye en lo que somos. Estudios recientes demuestran que podemos introducir cambios en
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nuestro genoma que pasarn a nuestros descendientes. La realidad es que no somos lo que est escrito en nuestros genes, sino lo que hacemos con ellos. La realidad es que podemos introducir cambios en nuestro genoma, y, lo que es an ms impactante, las modicaciones que introduzcamos pasarn a los hijos y a los nietos. Si pensamos siempre de la misma manera y nos comportamos de la misma manera, el cerebro no cambia. Lo que tenemos que hacer es forzar al cerebro a activarse de forma diferente. La idea biolgica que subyace a esta armacin es que es necesario romper los hbitos, proponerse actuar, pensar e incluso sentir de una manera distinta a la habitual. De este modo se estimula la creacin de nuevas conexiones neuronales a la vez que se debilitan las que nos mantienen en el mismo crculo de repeticiones. (Dispenza, bioqumico estadounidense especializado en el funcionamiento de la mente). En una ocasin, un neurocientco de la Universidad de California en San Francisco, Michael Merzenich, explic que en cada momento elegimos cmo va a funcionar nuestra hiperexible mente y as elegimos quin seremos en el momento siguiente. Efectivamente, la clave de esta posibilidad para modelar el cerebro est en su enorme elasticidad. La misma que nos permite aprender sin cesar y que tambin reorganiza todo cuando una de las reas no funciona para que otras asuman al menos una parte de su trabajo. Los resultados de la investigacin sobre la plasticidad neuronal ponen de relieve una vez ms la estrecha interaccin entre lo gentico-constitucional-neuronal y la experiencia del sujeto en la interaccin con su entorno y en este caso, con el entorno cuidador; experiencia capaz de modular y cambiar no solamente la huella psquica, sino tambin la huella neuronal del sujeto que la vive. (Ansermet, Magistretti 2004). Experiencia psquico-neuronal que est en la base del aprendizaje y desarrollo humanos. Experiencias positivas para el desarrollo del beb que facilitan la comunicacin inter-neuronal y el desarrollo de su sistema nervioso, as como de su capacidad de comunicarse y relacionarse con su entorno y consigo-mismo y experiencias negativas o anti-evolutivas que impiden dicho
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proceso comunicacional y relacional y por tanto su adecuado y normal desarrollo bio-psico-social. Estos descubrimientos recientes de las neurociencias conrman la vieja intuicin clnica de que en gran medida, el desarrollo de una funcin hace el rgano que la produce. Es decir, los estmulos adecuados como por ejemplo los visuales, facilitan y potencian el desarrollo del rgano de la visin. As, es posible que, con un entorno proveedor de cuidados adecuados no solamente se facilite un proceso de maduracin biolgico y un desarrollo psicolgico y neuronal sanos, sino que tambin se pueda evitar la aparicin de algunas alteraciones y enfermedades que se supone estn genticamente predeterminadas. Lo gentico predispone pero no determina el porvenir del sujeto. Pensamos que esto es as en el caso del funcionamiento defensivo de tipo autista en el nio. Los resultados de tratamientos precoces y adecuados lo prueban y conrman en muchos casos. En los casos de autismo en los que los indicios causales de una alteracin gentica parecen sucientemente probados cabe preguntarse si lo autista del cuadro clnico formara parte no solamente de lo gentico-constitucional, sino tambin del desarrollo de la interaccin precoz del beb con su entorno cuidador y de la evolucin de la experiencia del sujeto en dicha interaccin. No podemos esperar sin intervenir teraputicamente, ni a los resultados diagnsticos ni a la comprobacin de su causalidad gentica. Todava menos a que aparezcan tratamientos genticos y biolgicos ecaces. La realidad es la existencia de una situacin de riesgo que se puede cambiar y una evolucin patolgica y gravemente discapacitante que, en muchos casos, se puede evitar.

A PROPSITO DE LA GUA Esta Gua nos obliga a ver, pensar y comprender el desarrollo del beb y su posible desviacin hacia un funcionamiento patolgico de tipo autista en la medida en que vamos
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acompaando y siguiendo la evolucin del nio en interaccin con sus padres durante su primer ao de vida. En un lado de la interaccin estara el beb y en el otro los padres. Si a las dicultades para comunicarse y relacionarse con su entorno cuidador presentes en el nio/a, bien sea a travs de su temperamento o de la presencia de un dcit o malformacin, se aaden dicultades parecidas, presentes de forma repetitiva y durable en los padres tal y como las que describimos en la gua, podemos comprender la situacin de riesgo evolutivo que esto representa para el beb que es el miembro ms necesitado y vulnerable de los dos elementos de la interaccin. Lo que ha sido ms laborioso en la elaboracin de esta Gua, ha sido el seleccionar aquellos factores de riesgo que presentes en los padres, dicultan, en su interaccin con el beb, su desarrollo sano y facilitan sin quererlo y sin poder evitarlo, el desarrollo del funcionamiento autista en su hijo/a. Mas all de la psicopatologa de tipo narcisista presente frecuentemente en los padres y que en funcin de su gravedad determina la intensidad y carcter imperioso de las proyecciones que ejercen sobre su hijo impidiendo su reconocimiento como sujeto separado y diferente, hemos tenido que seleccionar aquellos aspectos de los padres que, presentes en la interaccin con su hijo, dicultan e incluso impiden de forma duradera y repetitiva el acceso de ste al mundo de la intersubjetividad. Por eso hemos elegido en la persona que ejerce la funcin materna, aquellos aspectos defensivos que dicultan o impiden desarrollar la capacidad de intersubjetividad; es decir, de compartir la experiencia tanto intencional, incluida la sensacin de movimiento, como la emocional y la cognitiva con su beb. Sera el caso de una depresin desconectada o disociada de la vida emocional y tambin, el caso de la presencia de dicultades que por exceso o por defecto imposibilitan la identicacin emptica, y los que impiden que el beb, a travs de la experiencia de ensimismamiento, pueda encontrarse progresivamente a s mismo como sujeto. En lo que respecta a la funcin paterna, hemos seleccionado aquellos aspectos que no solamente no apoyan ni sostienen la creacin y desarrollo de la funcin materna, necesaria para el
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desarrollo sano del beb, sino que adems la intereren y obstaculizan, potenciando el desarrollo del funcionamiento autista en el beb. Tambin hemos seleccionado en lo que respecta a la funcin paterna, aquellos aspectos que presentes en la interaccin con la relacin didica madre-beb, dicultan o impiden el ejercicio de la funcin paterna, necesaria para la triangulacin y la inscripcin del sujeto-beb en el espacio tridimensional, familiar, grupal y social. Por ltimo, hemos dado especial importancia a aquellos aspectos presentes en el beb tales como deciencias y discapacidad, sobre todo de tipo sensorial y motor que dicultan la comunicacin y relacin con el otro as como la investidura adecuada de los padres hacia su hijo/a y el trabajo del beb para conseguir que sus padres estn presentes y receptivos en la interaccin, respondiendo adecuadamente a sus necesidades evolutivas.

QU ES EL AUTISMO? Etimolgicamente, autismo proviene del griego Auto, de Auts que signica propio, uno mismo. Es curioso ver cmo su signicado etimolgico contribuye a darle un sentido metafrico al concepto de autismo. Podemos imaginar al nio (genrico) con autismo como un nio muy suyo, excesivamente suyo, tan suyo, que parece no necesitar de los dems. Tan metido en lo suyo, en su mundo propio que nos parece muy difcil y a veces incluso imposible el poder atraerlo al nuestro para poder comunicarnos con l. Podemos verlo tambin como un nio con unas peculiaridades propias que lo hacen diferente o muy diferente de los dems nios. Estas consideraciones as planteadas, como podrn ver a continuacin, nos dan una pista inicial muy valiosa para la comprensin del nio que padece de autismo. Nos sugieren que estamos ante un trastorno del desarrollo de las bases de la personalidad del nio ms que ante una enfermedad en el sentido clsico del trmino. Algo que afecta a la forma de ser de la persona. Por las consecuencias que conlleva ese excesivo, intenso y duradero ensimismamiento del nio que
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lo asla y desconecta de su entorno podemos deducir que el desarrollo de su funcionamiento psquico va tambin a verse afectado. Sin el otro, sin la relacin y comunicacin con el otro no podemos constituirnos como sujetos con psiquismo y personalidad propios. Es a travs de las identicaciones, algo mucho ms complejo y enriquecedor que la mera imitacin, que vamos incorporando a nuestro mundo interno aspectos del otro que vamos haciendo nuestros. Es de esta forma que vamos construyendo nuestra forma de ser, base de nuestra personalidad. Para que un beb se identique con quien le cuida necesita sentirse atrado por l y tener la curiosidad que en general tienen todos los nios cuando todo va bien en su desarrollo. Curiosidad para observar y explorar atentamente su mundo, empezando por su propio cuerpo y el del otro, as como el mundo externo que le rodea. Para verse, conocerse, reconocerse y sobre todo comprenderse, el nio necesita que previamente, la persona que le cuida haya sido capaz de ponerse en su lugar, comprendindolo en sus manifestaciones y necesidades, sin confundirse con l. Estamos rerindonos ahora a la empata, o capacidad de identicacin emptica, algo de lo que los nios de los que estamos hablando suelen carecer o poseer como un bien escaso, incluso cuando en algunos casos hacen una evolucin considerada como favorable. Los investigadores de la Teora de la Mente, Baron-Cohen, Leslie y Frith, establecieron la hiptesis de que las personas con autismo carecen de una teora de la mente, es decir que les falta en mayor o menor medida la capacidad de inferir los estados mentales de otras personas (sus pensamientos, creencias, deseos, intenciones) y de usar esta informacin para lo que dicen, encontrar sentido a sus comportamientos y predecir lo que haran a continuacin. Es muy conocida la prueba que dichos investigadores hicieron entre nios considerados normales, nios diagnosticados de Sndrome de Down, y nios diagnosticados con una forma de autismo que hoy llamamos Sndrome de Asperger. En todos los casos la prueba se hizo con nios que utilizaban el lenguaje verbal.
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A los tres grupos se les hace partcipes de una misma historia. Sally muestra a Anne una canica que lleva en su cesto. Al cabo de un rato tiene que ausentarse de la sala en que estn ambas, dejando la canica en su cesto y en la sala. En ausencia de Sally, Anne no puede resistir la tentacin y su curiosidad la lleva a coger la canica para seguir observndola y jugar con ella. Cuando oye ruidos que le indican que Sally est a punto de entrar en la sala, mete la canica en una caja suya que llevaba. La pregunta que se hace a todos los nios es la siguiente: Dnde ir Sally a buscar la canica? Los nios considerados normales y los afectados por el Sndrome de Down dan la misma respuesta: En su cesto. El 80 % de los nios con Sndrome de Asperger respondieron: En la caja de Anne. Los primeros dan esa respuesta porque se han puesto en el lugar de Sally. Los segundos con Sndrome de Asperger no han podido hacerlo y su respuesta ha sido la que era lgica para ellos que se han identicado con el objeto, la canica, siguiendo su movimiento, ante la imposibilidad de ponerse en el lugar de Sally. No fueron capaces de atribuir una falsa creencia a Sally (Sally cree que la canica est en el cesto, aunque el nio sabe que la canica est en la caja, pues vieron que Anne hizo ese cambio).

EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE AUTISMO Fue el psiquiatra suizo Eugene Bleuler quien utiliza este trmino por primera vez en 1912. La clasicacin mdica del autismo no ocurri hasta 1943, cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John Hopkins (USA) estudi a un grupo de 11 nios e introdujo la caracterizacin de autismo infantil temprano. Al mismo tiempo, un cientco austriaco, el Dr. Hans Asperger, utiliz coincidentemente el trmino psicopata autista en nios que exhiban caractersticas similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin
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embargo, debido principalmente a que fue escrito en alemn, no fue reconocido hasta 1981 en que fue difundido por medio de Lorna Wing. Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner report que 3 de los 11 nios no hablaban y los dems no utilizaban las capacidades lingsticas que posean. Tambin not el comportamiento auto-estimulatorio y extraos movimientos de aquellos nios. Asperger not, ms bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos. Indic que algunos de estos nios hablaban como pequeos profesores acerca de su rea de inters, y propuso que para tener xito en las ciencias y el arte, un poco de autismo puede ser til. Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condicin, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulacin de Sndrome de Asperger (trmino utilizado por Lorna Wing en una publicacin de 1981) y a lo que comnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos de alto y bajo funcionamiento respectivamente. Lorna Wing consider en su poca que ambos sndromes podan formar parte de un continuo evolutivo. En la actualidad se ha generalizado el trmino de Trastorno del Espectro Autista, TEA, entre los profesionales, aunque a nivel popular siga hablndose de autismo. En ambos casos creo que se est haciendo un esfuerzo por acercarse a la realidad clnica de sus manifestaciones sintomticas y formas de evolucin.

EVOLUCIN CLNICA DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO/A Y UTILIZACIN CLNICA DE LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS VIGENTES: DSM-IV Y CIE-10 La formacin clnica adquirida a la sombra de dichos sistemas de clasicacin diagnstica o basada en la aplicacin de protocolos, al mismo tiempo que sus ventajas, consenso diagnstico y de lenguaje clnico, tiene el inconveniente de generar cierta confusin en el diagnstico y una desviacin en la forma
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de ver la clnica. Al introducir la nocin de Trastornos del Espectro Autista (TEA) se ha intentado sealar la nocin dimensional de continuo evolutivo ms que de una categora diagnstica; sin embargo, en la comprensin y aplicacin clnica de las clasicaciones diagnsticas se confunden ambas nociones con cierta frecuencia. Veamos algunos ejemplos: Hay bastantes nios con Sndrome de Asperger diagnosticados de TDAH (trastorno por dcit de atencin, con o sin hiperactividad) segn el protocolo vigente que no discrimina sucientemente el diagnstico diferencial entre uno y otro al no tener en cuenta el continuo evolutivo. En el diagnstico de TDAH, visto como sndrome, es decir, como un conjunto de sntomas, se incluyen, como en un cajn de sastre, tanto los nios con un funcionamiento psictico, como por ejemplo, los afectados de psicosis disociativa, como los que padecen tambin dicho sndrome, sin tener en cuenta que puede ser una manifestacin defensiva de tipo manaco o hipomanaco, y como tal, una de las manifestaciones clnicas del Trastorno Lmite de la Personalidad. El abordaje teraputico. tanto en el aspecto psicofarmacolgico como psicoteraputico ,es diferente en un caso y en otro. Sin embargo, desde la visin nosogrca y no estructural, (de la personalidad de base del nio/a), el tratamiento indicado puede ser el mismo para uno y otro. Otros nios con Sndrome de Asperger estn siendo diagnosticados de Trastorno de Lenguaje con la aplicacin instrumental de su correspondiente tratamiento; de tipo farmacolgico en el caso anterior y de tipo logopdico en este caso, dejando de lado y sin tratar el funcionamiento autista del nio con Sndrome de Asperger. Se diagnostican sndromes y se tratan sntomas pero la psicopatologa de base queda sin diagnosticar y sin tratar. Se les proporcionan prtesis para andar por la vida, sin ayudarles a desarrollar las funciones psicolgicas y relacionales bsicas que les faltan. Hay nios que mediante estos tratamientos de tipo instrumental consiguen acceder al mundo del lenguaje pero muchos de ellos siguen utilizando pensamiento, lenguaje y movimiento
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de forma rara por lo desconectada del contexto en que se producen. Utilizan esas capacidades adquiridas como objetos autsticos adems de no poder conseguir desarrollar sucientemente la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro y consecuentemente, la capacidad de empata. Cuando escuchas hablar de autismo y, sobre todo, si se utilizan como referencia clnica las clasicaciones diagnsticas mencionadas, se dira que dentro del Espectro Autista estamos en presencia de distintos sndromes relacionados con el autismo pero separados y diferenciados de l. La visin, mas all de los sntomas, que la experiencia clnica y la formacin, me han ido proporcionando a lo largo de los aos me ha llevado hacia un camino diferente en la comprensin del funcionamiento autista en el nio y en el adulto. Cuando hablo de funcionamiento autista, me reero a un funcionamiento defensivo, no evolutivo, no relacional ni comunicativo, de tipo psictico, debido a la naturaleza profunda y primitiva del origen del trastorno y a la utilizacin y establecimiento de defensas muy primitivas y arcaicas. Estas defensas, que protegen a la vez que impiden el desarrollo del nio/a, a medida que se van estableciendo y consolidando, van generando y aumentando toda una serie de deciencias, cognitivas, relacionales, emocionales, sociales y conductuales en el funcionamiento psquico del nio al mismo tiempo que van constituyendo y formando parte de su personalidad. Desde nuestra perspectiva, los diferentes sndromes relacionados con el autismo seran formas clnicas y modalidades evolutivas del funcionamiento autista en el nio/a. El Sndrome de Asperger, tambin llamado autismo de alto rendimiento, sera una forma clnica evolucionada del funcionamiento autista en la que el nio desarrolla toda una serie de habilidades, sobre todo cognitivas y de lenguaje que funcionan como un instrumento protsico que le va permitiendo avanzar en ciertas reas de su funcionamiento psquico pero quedando sin resolver el problema de fondo de su funcionamiento autstico. En el caso del Sndrome de Rett en el que como en el caso anterior parece existir una relacin con alteraciones genticas,
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cabe preguntarse si lo autstico de este cuadro clnico no tendra que ver con la constitucin y desarrollo de ese mismo tipo de funcionamiento defensivo de tipo autista. El Trastorno Desintegrativo de la infancia lo veo ms bien como un proceso autstico de carcter regresivo, secundario a una vivencia de prdida de objeto (cuidados, cuidador) y de relacin de objeto, en un momento evolutivo del nio, (de 12 a 36 meses, aunque ms frecuente alrededor de los 15 meses), en que la representacin interna del objeto perdido no est sucientemente constituida ni desarrollada, en un nio/a vulnerable (insuciente constitucin y desarrollo del vnculo de apego con la persona de referencia que lo cuida) y con puntos de jacin o ncleos autsticos que haban pasado desapercibidos hasta entonces. Este movimiento evolutivo de carcter regresivo es de naturaleza defensiva. El nio/a, ante la vivencia de prdida y sobre todo de un encadenamiento acumulativo de prdidas, se repliega sobre s mismo, se asla, y se retira de la relacin con el otro. Depende de la resiliencia del nio/a y de la reaccin del entorno cuidador el que este movimiento regresivo sea transitorio o adquiera carcter de gravedad y permanencia. En cuanto al Autismo Atpico, la experiencia clnica me ha llevado a considerarlo como la presencia de rasgos de la personalidad o ncleos de funcionamiento autstico en el nio, que va saliendo o ha salido parcialmente de su encierro autista. Estos nios pueden evolucionar hacia una apariencia de relativa normalidad pero con secuelas ms o menos graves y permanentes. La ms caracterstica y frecuente es la dicultad de establecer una relacin de empata con el otro. Bastantes de estos nios, de adultos, presentan una organizacin lmite de la personalidad, de carcter inestable, con afectacin narcisista y posibles descompensaciones de tipo psictico alternando con la sensacin amenazante y casi permanente de hundimiento psquico, de prdida del sentimiento de continuidad de su existencia y de prdida del sentido de realidad. En su tratamiento psicoanaltico, estos nios y adultos, a travs del vnculo transferencial nos permiten entrar en contacto con esos mecanismos de defensa y ncleos autsticos de los que hablbamos anteriormente.
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FORMAS CLNICAS DE EVOLUCIN DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO/A Las formas de evolucin clnica de la psicosis autista en el nio/a tienen distintos grados de gravedad en funcin del nivel de retraimiento y de desconexin que presente el nio. Dicho de otro modo, la gravedad depende del grado de intensidad, de duracin y del carcter masivo de sus defensas autistas. La coraza defensiva con la que intenta protegerse el nio/a con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre y en determinados momentos, brechas o rendijas por las que se cuela la luz de la interaccin positiva y evolutiva con su entorno cuidador. Son los momentos de apertura a la interaccin y en la interaccin con el entorno de los que hablamos ms adelante y que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos ms graves, a cierto grado de comunicacin intersubjetiva con el otro. La psicosis autista del nio/a puede evolucionar de ms a menos gravedad, segn el tipo de funcionamiento defensivo predominante en el nio. La evolucin del funcionamiento autista en el nio/a puede ser progresiva o regresiva y uctuante entre ambos. Las formas clnicas de evolucin del funcionamiento autista en el nio/a, que describimos esquemticamente a continuacin, conviven en mayor o menor grado unas con otras. Es el carcter predominante de un determinado sistema defensivo el que las dene de forma articial para entendernos entre profesionales. No obstante, el tener en cuenta esta convivencia de formas clnicas, unas ms graves junto con otras menos graves, puede ayudarnos a realizar pronsticos ms nos y ajustados, teniendo en cuenta no solamente los aspectos psicopatolgicos, sino tambin los ms sanos tanto en el nio como en los padres, as como en la interaccin entre ellos y su beb. La evolucin ms grave y de peor pronstico es la que se orienta hacia una psicosis autista con predominio de un dcit psquico y social. En el caso del nio que evoluciona hacia una psicosis autista decitaria, cuando la armadura defensiva que se va deCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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sarrollando en el proceso autstico, aislndolo al mismo tiempo que protegindolo y encerrndolo, se abre a la comunicacin o cede ante el deseo incipiente de comunicarse con el entorno, el nio/a, en su vinculacin fugaz y transitoria con el objeto, destruye las representaciones de los objetos de su inters o deseo as como las vivencias afectivas asociadas, sin incorporarlas a su mundo interno. En los casos mas graves, destruye tambin las posibles conexiones y relacin con el objeto. No aprende porque no inviste y adems no incorpora, y en caso de hacerlo, no guarda o no retiene lo incorporado. No queda la huella del objeto en la memoria. Hay en estos casos una identicacin adhesiva con los objetos. Identicacin adhesiva: De la misma forma que el nio en estos casos utiliza la mirada de forma perifrica (percepcin de contornos) y no central ni profunda, as se relaciona tambin con los objetos y personas; con una investidura supercial y adherente hacia ellos. Esta modalidad defensiva tiene por objeto, entre otros, evitar la separacin y diferenciacin con el objeto, con el otro. Cuando el nio/a autista pasa del funcionamiento defensivo con utilizacin de la identicacin adhesiva a la utilizacin de la identicacin proyectiva, est comunicando-se con nosotros aunque de forma primitiva, como lo hara un beb con quien le cuida. Nos hace sentir para hacernos saber lo que le pasa (Eulalia Torras). Por eso es tan importante en el trabajo psicoteraputico con estos nios el prestar sumo cuidado y atencin a lo que despiertan en nosotros para saber, a travs de lo que sentimos, cmo se pueden sentir ellos sin saberlo. En estos casos de utilizacin de la identicacin proyectiva con predominio sobre la identicacin adhesiva, la evolucin es ms favorable. Otra evolucin posible es la que conduce hacia una psicosis autista disociativa con predominio de este mecanismo de defensa. Cuando el nio/a sale de sus defensas autistas, el objeto externo de su inters es investido de forma fugaz, parcial y transitoria de modo que la relacin con el mismo es fragmentada y dispersa. El nio utiliza la identicacin disociada y fragmentada que vive en su relacin con los objetos como mecanismo de defensa contra la fusin y a la vez contra el proceso autstico.
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Son defensas que puestas en marcha por el nio generan esta desorganizacin, fragmentacin y dispersin de su psiquismo y conducta. El paso evolutivo menos grave y el mas favorable es el que lleva hacia una psicosis simbitica. El nio/a, con la ayuda del entorno cuidador familiar y/o profesional, pasa de una relacin disociada, fragmentada y parcial con el objeto a una relacin ms global y de fusin parcial con el mismo (simbiosis). El objeto externo est ms o menos identicado y diferenciado (cosa que ocurre en el nio sano entre el 4 y 8 mes de vida). No es as con la imagen interna del objeto externo que se halla fusionada y confundida con su self (s-mismo). La identicacin y relacin con los objetos es fusional. Los momentos de separacin en estas circunstancias son menos catastrcos pero no menos intensos en sufrimiento para el nio que es capaz de sentirlo ms. (Sentir de sensacin y en este caso, tambin de sentimiento). Otra evolucin posible del funcionamiento psictico autista del nio/a es la que lleva hacia una disarmona evolutiva. En una misma lnea de desarrollo conviven aspectos ms evolucionados con otros, poco o nada desarrollados. Esto suele suceder en el paso evolutivo siguiente, que es el que conduce hacia una diferenciacin interna del objeto incorporado y del self pero siguiendo con una relacin de dependencia anacltica y simbitica con el objeto externo. Sin el objeto, sin el otro, sin lo otro en que me apoyo, no soy nada, me pierdo. Mi mundo se hunde, desaparece y yo con l. Es la relacin de dependencia adictiva de la organizacin o trastorno lmite de la personalidad que evoluciona en la mayora de los casos con importantes fallas y vulnerabilidades narcisistas. (Personalidad en la frontera, en el lmite, entre la psicosis y la neurosis). Dependencia anacltica: El otro es investido como necesario para la supervivencia fsica y psquica de forma adictiva (pasional, exclusiva y excluyente). Para lograr avanzar todava ms hacia una evolucin normalizada del beb y posteriormente del nio/a, hace falta que ste pueda desarrollarse, en el seno de la interaccin con su entorno cuidador (familiar, profesional y social), dentro de un proceso
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dinmico y evolutivo que lo vaya aproximando hacia una organizacin de su psiquismo de tipo neurtico. Entendemos por neurtico, segn la teora y clnica psicoanalticas, el polo ms evolucionado de la personalidad del ser humano. Su psicopatologa sera la consecuencia de fallos en su constitucin. Hacia lo neurtico se evoluciona, dentro de la constitucin y desarrollo del psiquismo temprano (hasta los 3 aos) del ser humano cuando se va consiguiendo alcanzar de forma progresiva una serie de hitos o metas evolutivas bsicas que resumidamente seran las siguientes: 1. Acceso a la Intersubjetividad o capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro tanto en lo cognitivo como en lo emocional, intencional y de sensacin de movimiento. 2. Que el proceso de Separacin-Diferenciacin-Individualizacin haya avanzado lo suciente en el nio/a, a travs de su interaccin con el entorno cuidador como para constituirse como sujeto en su relacin con el otro. 3. Lograr tambin un grado suciente de separacin-diferenciacin entre la representacin mental interiorizada del otro y la de s-mismo. 4. Que el nio/a no solamente est sucientemente separado y diferenciado tanto del objeto externo como del interno, sino que tambin sea capaz de darle cierto grado de autonoma al objeto-sujeto cuidador. 5. Que pueda acceder a un espacio tridimensional en la relacin con los otros. Es decir, que sea capaz de integrar sucientemente el lugar del tercero, el espacio a tres o dicho de otra forma, que el nio/a, pueda interesarse, interiorizar e integrar lo otro, no solamente como diferente, sino tambin como diferente al t y yo, dentro del nosotros. Conseguir esto supone el paso hacia lo grupal y lo social. 6. Que consecutivamente a todo esto, el nio/a pueda inscribirse como sujeto en un tiempo lineal, con un antes y un despus; es decir, que pueda inscribirse en su propia historia o biografa, construida siempre en funcin y en relacin con el otro y los otros. 7. Acceso al lenguaje no-verbal y, sobre todo, verbal.
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Alcanzar la constitucin y desarrollo de estas bases en el funcionamiento psquico del ser humano le permite vivir las prdidas y lo que le falta, como algo que si bien puede ser doloroso, no es vivido como algo que pueda comprometer la existencia del sujeto o su integridad psquica. Que el nio/a consiga construir estos cimientos esenciales para su sano desarrollo depende tambin de la capacidad del entorno cuidador de incluirlo en una interaccin que facilite su evolucin en el sentido comentado. En cuanto al pronstico, basndonos en los perles evolutivos de salida del funcionamiento autista del nio/a, ver publicaciones de Manzano y Palacios, 1983. Lasa, 1989. Pedreira, 1995.

A PROPSITO DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO/A El ser humano nace con cuatro necesidades bio-psicolgicas bsicas para su supervivencia y desarrollo que estaran al mismo nivel que la sexualidad. La satisfaccin adecuada de estas necesidades por parte del entorno cuidador facilita al nio/a, el desarrollo de las capacidades correspondientes que le permiten el acceso a la constitucin de su psiquismo temprano y a su devenir como sujeto. El funcionamiento autista del nio tendra que ver con fallos bsicos, invasivos y generalizados en la constitucin del ser humano como sujeto (con subjetividad), y por tanto, en la vivencia de Intersubjetividad (experiencia subjetiva compartida). Estas cuatro necesidades bio-psicolgicas bsicas seran: 1. Necesidad de un vnculo de apego seguro con la persona signicativa que le cuida y con la que se establece y desarrolla una interaccin de dependencia, de pertenencia y conanza mutuas, a travs de la cual el beb va regulando progresivamente el miedo y la curiosidad. 2. Necesidad de un espacio de desvinculacin y de ensimismamiento, con la retirada relacional parcial y transitoria correspondiente. Espacio-tiempo de soledad a travs del cual, el beb va consiguiendo la autorregulacin
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psicosomtica, la integracin cuerpo-psique y tambin la integracin de los estmulos tanto internos como externos. Lo consigue, por ejemplo, cuando est ensimismado en el momento de tomar el pecho o el bibern, y tambin, cuando cierra los ojos tras una interaccin emocionalmente intensa con quien le cuida. El beb utiliza el parpadeo como una forma de cortar o segmentar el ujo de estmulos para as regularlos e integrarlos mejor (Golse). 3. Necesidad de Intersubjetividad que es la capacidad de compartir la experiencia tanto intencional como emocional y cognitiva, adems de la sensacin de movimiento con el otro. Su desarrollo est en la base del aprendizaje humano, del acceso al simbolismo y del lenguaje verbal. Depende de la capacidad de identicacin emptica del cuidador con su beb, de ponerse en su lugar, como si estuviese en su interior pero de forma parcial y transitoria para no confundirse con l. Proceso interactivo que a su vez facilita el desarrollo progresivo de dicha capacidad en el beb, facilitndole la relacin intersubjetiva con el otro. Se podra decir que la capacidad de intersubjetividad permite regular la intimidad del sujeto en su relacin con el otro. Dicho de otro modo: En la medida que el cuidador de referencia es capaz de ponerse en el lugar del beb, de identicarse con l de forma parcial y transitoria, sin confundirse con l, le est permitiendo al beb, no solamente sentirse comprendido en sus necesidades, sino tambin reconocido en sus peculiaridades como sujeto. Se podra decir que esta experiencia compartida de vivir virtualmente lo que vive el otro est en la base de la empata. Para la construccin de la imagen de s mismo con la correspondiente integracin de su esquema corporal, proceso necesario para constituirse como sujeto, el beb necesita verse y reconocerse a travs de la actitud y de la mirada emptica del otro que le cuida sin confundirse permanentemente con l y posteriormente, de forma progresiva, tambin ante el espejo (6-18 meses). ComCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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prenderemos el obstculo importante que supone para el desarrollo de esta funcin en el nio/a, bsica tambin para lograr acceder a la experiencia subjetiva compartida, la evitacin de la comunicacin y, sobre todo, la evitacin y rechazo de la mirada en la interaccin con el otro. 4. Necesidad de desarrollar la capacidad de resiliencia que es la que incrementa los factores de proteccin de la salud mental del nio/a, incluso en circunstancias desfavorables para su adecuado desarrollo. En el desarrollo de dicha capacidad de resiliencia intervienen tanto factores constitucionales (psicobiolgicos), como ambientales (psicosociales). Todas estas capacidades y funciones, que se desarrollan en el beb a partir de una necesidad bio-psicolgica bsica cuya adecuada satisfaccin depende de la persona que le cuida, estn profundamente alteradas e incluso frecuentemente ausentes en los casos mas graves en que el nio desarrolla un funcionamiento o proceso defensivo de tipo psictico y autstico. Sin embargo, presentes de forma durable en el beb sano, incrementan y potencian sus competencias y su desarrollo psquico a la vez que aumentan su salud mental. Las dicultades repetidas y durables del entorno cuidador para facilitar el desarrollo adecuado en el beb de estas funciones bsicas y esenciales en un momento crucial de su evolucin, momento necesario para construir determinadas funciones esenciales tanto para su desarrollo psquico como psicosomtico, pueden colocar a ste en la necesidad de protegerse de forma defensiva tanto de la ausencia del aporte de estmulos refugindose entonces en la autosensorialidad y el sueo, como del exceso de estmulos intrusivos y persecutivos que obligan al beb a desconectar y aislarse, as como a ausentarse de la relacin y comunicacin con el otro, en lugar de ensimismarse momentneamente para luego volver de nuevo a la interaccin como hace el nio con un desarrollo sano. Lo que en psicoanlisis se llama barrera para-excitacin estara profundamente alterada en los nios que desarrollan un funcionamiento defensivo autstico. Dicha barrera protectora y ltradora de estmulos tanto internos como externos sera como
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una piel psquica porosa (yo-piel) que en condiciones normales y gracias al ltrado inicial de estmulos proveniente de la persona que ejerce la funcin materna se ira formando progresivamente en el beb. Constituira el continente psicosomtico precoz, piel fsica y yo-piel o piel psquica (0 a 6 meses) que va permitiendo al beb constituirse como sujeto separado del otro y llenarse progresivamente del contenido, consciente e inconsciente, corporal y psquico, de la experiencia compartida con el otro que una vez interiorizado e integrado pasa a formar parte de la experiencia y mundo interno propios del beb. La lectura atenta de la Gua que les presento nos muestra cmo, de qu manera y en qu momento se va produciendo de forma progresiva la desviacin del proceso que lleva desde un funcionamiento sano hacia el funcionamiento autista en el nio/a, a travs del estudio de la evolucin de la interaccin precoz padres-beb. La vinculacin de apego inseguro, incrementando los miedos e inseguridades a costa de la curiosidad natural y espontnea del beb, aunque no es especca de una posible desviacin hacia un funcionamiento autista, s podra serlo de una serie de vulnerabilidades y posibles desviaciones psicopatolgicas que podran facilitarlo. Llegados a este punto, tenemos que decir que muchos son los padres de nios con autismo que tienen con ellos una vinculacin de apego seguro. El apego seguro incrementa la resiliencia en el nio/a. La combinacin del apego inseguro con la dicultad duradera para desarrollar la capacidad de ensimismamiento que sera como la llave de paso hacia la patologa psicosomtica precoz, podra ser tambin la llave de paso hacia el funcionamiento autista precoz en el beb, ya que potenciara y agravara la dicultad de compartir la experiencia vivida con el otro. La imposibilidad duradera de acceder a la intersubjetividad s que sera un factor de riesgo especco de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio/a. A travs de la lectura de la Gua podemos ver cmo el beb puede pasar de una posicin evolutiva de ensimismamiento, lo que algunos autores han llamado Posicin autstica normal
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(Marcelli), hacia una posicin anti-evolutiva duradera, de carcter defensivo y autstico. Esta posicin autstica sana o normal que es preferible llamar de Ensimismamiento, para no confundir los trminos, es considerada en trminos de desarrollo como evolutiva, adaptativa, sana y normal, comparndola con las posiciones evolutivas llamadas Esquizoparanoide y Depresiva, descritas por Melanie Klein, a las que precedera. El nio/a que evolucionara hacia un proceso autstico lo hara pasando de la actitud de ensimismamiento hacia una actitud de retirada relacional duradera con aislamiento y desconexin tanto en el plano emocional y cognitivo como en la comunicacin y relacin con el otro, lo que dara como resultado la imagen del beb mentalmente ausente. Sin olvidar la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro a travs de la mirada como signo caracterstico de dicho funcionamiento defensivo autstico. Adems, hay que tener en cuenta que la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro puede evolucionar hacia el rechazo, caso de persistir los factores de riesgo en la interaccin. Este funcionamiento defensivo y no evolutivo impide en el beb el desarrollo de la intersubjetividad y, por tanto, el desarrollo de la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro. Tambin podemos decir que dicho proceso autstico disminuye considerablemente la resiliencia del nio/a que lo padece debido a la negacin de la necesidad de la interaccin con el otro, interaccin que es la que en el nio sano permite el despliegue de todo su potencial evolutivo. Podramos decir que el proceso autstico en el nio/a puede manifestarse clnicamente de forma progresiva, regresiva y/o uctuante entre ambos. Dicho proceso autstico se va desarrollando con el aumento progresivo en el nio de un funcionamiento defensivo anti-relacin, anti-comunicacin y anti-integracin (desmantelamiento sensorial) que como acabamos de ver, incrementa a su vez un componente decitario en el rea de la interaccin social que al hacerse cada vez mayor, agrava y refuerza el funcionamiento defensivo autstico del nio/a, originando as un crculo vicioso de difcil salida.
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El trabajo que tiene que hacer el beb con la ayuda del entorno cuidador en su interaccin con l para integrar las partes con el todo y la sensorialidad con la motricidad puede verse severamente afectado con semejante funcionamiento defensivo. La no integracin de la sensorialidad hace a los nios que desarrollan un funcionamiento autista, hipersensibles a los ruidos como, por ejemplo, el procedente de un aspirador que le llega amplicado por no estar integrado con otros estmulos procedentes, por ejemplo, de la presencia y voz tranquilizadora de la madre. Para protegerse de este tipo de intrusin desorganizadora y devastadora para l, intentar aislarse sensorialmente y auditivamente, hacindose el sordo (oye pero no atiende). Importancia del Desmantelamiento Sensorial como mecanismo de defensa anti-integracin del beb: En situaciones repetidas, vividas como estresantes y amenazantes por el beb, ste utiliza precozmente un mecanismo de defensa basado en una dicultad inicial que padece y que es la dicultad de integrar los estmulos que le llegan por los diferentes canales sensoriales. El beb se protege del efecto amenazante y desorganizador de los estmulos tanto internos como externos que no puede contener, ni asimilar, ni elaborar, desarrollando actitudes y conductas contrarias a la integracin de esos estmulos que sera lo que se producira en un beb con un desarrollo sano. Actitudes que tienen como objetivo en el beb con funcionamiento autista, el desmantelamiento sensorial de los estmulos percibidos, privilegiando su recepcin a travs de un solo canal sensorial para no integrarlos.

EVOLUCIN HACIA EL FUNCIONAMIENTO AUTISTA La incapacidad del nio para desarrollar distintas funciones evolutivas esenciales para su maduracin y desarrollo as como para su relacin con el entorno, debida a factores constitucionales y a la imposibilidad del entorno cuidador de facilitarle y posibilitarle dicha tarea, coloca al nio en una posicin de desamparo, dolor e indefensin. Las vivencias intolerables y no integrables ni elaborables de tipo catastrco, tales como la anihilacin y disolucin, la no
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sensacin de existir, llevan al nio a protegerse con mecanismos de defensa de tipo psictico (rechazo, negacin y sobre todo denegacin del otro, de la existencia del otro y de su necesidad de la relacin con el otro para desarrollarse como sujeto) y de tipo autista (barrera anti-comunicacin, anti-relacin y antiintegracin) que lo aslan progresivamente cada vez ms de su entorno, encerrndolo en una especie de fortaleza vaca. Vaco y ausencia de lmites que lo llevan a la auto-estimulacin sensorial y a la bsqueda de la invariancia e inmutabilidad para negar su existencia y su presencia. Negar la existencia del otro separado y diferente de l. Evitar conectar con el mundo del otro, con el mundo emocional del otro por su impredecibilidad. Evitar la conexin con algo que pudiera tener un signicado que lo podra introducir en el mundo de la subjetividad, del pensamiento y de lo simblico. Al no poder tolerar el vaco, pues ellos parecen ser y sentirse por momentos el vaco y en el vaco, no pueden vivir la ausencia del objeto, condicin necesaria para acceder a su representacin mental. Las defensas que lo protegen le encierran a su vez en un funcionamiento patolgico cronicante que impide su desarrollo.

ESCALAS DE EVALUACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE UNA POSIBLE EVOLUCIN HACIA UN FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL BEB Hasta los tres meses de vida. SIGNOS DE ALARMA Cada asterisco, un punto. 1. * * * Ausencia de sonrisa intencional o social. (Posible ausencia de Intersubjetividad = Capacidad de compartir la experiencia vivida). No es la sonrisa beatca de satisfaccin de una necesidad siolgica. Es la primera seal interactiva, relacional y comunicacional, con carcter intencional, expresada por el beb. Se presenta a partir de la 6. semana. Si a los 3 meses no aparece en el beb en la interaccin con su cuidador, nos encontramos ante una situacin
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de riesgo de comienzo de funcionamiento autista. La sonrisa intencional es un signo de paso de la imitacin a la identicacin. 2. * * Frecuentemente est con la mirada ja, ausente y como desconectado del exterior. Aislamiento ms que ensimismamiento. Ve pero no mira. La mirada no es instrumento comunicativo y de intercambio emocional. No sigue con la mirada. Ausencia de mirada profunda y central. Mirada huidiza, de evitacin y perifrica. El nio no se reeja como en un espejo en la mirada de quien lo cuida ya que evita y rechaza mirarlo. 3. * * El nio se muestra muy bueno, muy fcil de tratar, duerme mucho y es muy tranquilo. No pide con su llanto cuando se supone que tendra que tener hambre. 4. * * Oye, pero no atiende cuando se le solicita o se le llama. Sordera cticia. El nio puede pasar del aislamiento sensorial auditivo a una hipersensibilidad dolorosa ante un ruido inesperado (aspirador, truenos, portazo, etc.). 5. * * No reclama, no pide llorando o su llanto es apagado e inexpresivo. No comparte. No hace con el otro. (Posible ausencia de Intersubjetividad). 6. * * Ausencia de movimientos anticipatorios como estirar los brazos al ir a cogerlo o pidiendo ser cogido. No hace gestos anticipatorios que comuniquen una demanda de relacin. 7. * Poca o nula curiosidad exploratoria de s mismo, del otro y de su entorno. No utiliza las manos ni para explorar, ni para coger, ni para recibir, solamente para auto-estimular sus sensaciones. 8. * Existe una falta de balbuceo o bien el balbuceo es muy limitado. En la interaccin con el cuidador no imita los sonidos cuando ste le habla. 9. * Hay hipersensibilidad y baja tolerancia a la frustracin con ausencia de progreso en la capacidad de esperar la satisfaccin de sus necesidades siolgicas, como por ejemplo el hambre. Una vez saciado parece no necesitar ms (relacin, comunicacin, caricias, juegos, etc.) y se duerme o se retrae aislndose.
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10. * * Ausencia o muy poca autorregulacin del tono muscular corporal. Existencia de hipertona y/o hipotona maniesta al manipularlo y sobre todo al intentar acogerlo en el regazo. Expresa un desajuste profundo y duradero en la interaccin cuidador-beb a travs de la funcin real y simblica del regazo materno. (Ver funciones del regazo materno). Se produce una evolucin hacia el rechazo a ser cogido en brazos. 11. * Trastornos del sueo con irritabilidad y con dicultades para ser consolado en los brazos de quien lo cuida. Posible desajuste relacional, en la interaccin beb-entorno cuidador que en caso de prolongarse en el tiempo aumentara el riesgo. 12. * * Malformacin y/o discapacidad sensorial y/o motora en el beb, con dicultades para la relacin y comunicacin y con repercusin negativa y durable sobre su entorno. Duelo difcil o imposible del hijo ideal al encontrarse los padres con un hijo real que a causa de su malformacin y/o discapacidad les provoca serias dicultades para investirlo. 13. * * Se da el caso de que la persona que ejerce la funcin materna, en la interaccin con su beb parece depresiva y presenta defensas de desconexin emocional y sensorial (anestesia para no sufrir ms) alternando con perodos de agitacin psicomotora o hiperactividad (defensas hipomanacas). Estado psquico persistente y/o con tendencia a la agravacin. 14. * * Se da el caso de que la persona que ejerce la funcin materna, en la interaccin con su beb tiene dicultades importantes y durables para identicarse empticamente con el beb y responder as adecuadamente a sus necesidades vitales y evolutivas. 15. * * En la interaccin padres-beb la persona que ejerce la funcin paterna no puede apoyar, contener, limitar y sostener la relacin didica de maternaje madre-beb con el consiguiente riesgo de ausencia de la triangulacin relacional necesaria para el adecuado desarrollo del beb.
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REGAZO MATERNO La persona que ejerce la funcin materna ofrece al beb su regazo que es su continente corporal y material en el que el nio puede sentirse acogido, contenido, sostenido y protegido. Le ofrece tambin, como continente psquico, su propio funcionamiento mental prestndoselo mientras va desarrollando el suyo. Adaptndose dicho regazo a las necesidades de espacio y de movimiento del beb, le permite tomar conciencia de s mismo y de sus lmites. En l y con l, desarrolla el sistema de percepcin propioceptiva (percepcin de su situacin corporal en relacin con el espacio y objetos que le rodean). Sistema de percepcin bsico y frecuentemente alterado en algunos trastornos psicticos (cenestopatas) y fbicos (claustrofobia y agorafobia). La autorregulacin del tono muscular se logra tambin en funcin de esa capacidad adaptativa de acogida que en la interaccin con el beb en su regazo va consiguiendo la madre a travs de un dilogo tnico-postural recproco con su hijo. Trastornos de hipertona, hiperactividad y excitacin posteriores, as como la hipotona e inhibicin pueden tener su origen en esta interaccin disfuncional precoz. Este continente corporal, psquico y fsico que ofrece la madre a su beb es la matriz sobre la que el hijo va creando y desarrollando su propio continente corporal as como la percepcin de s mismo. En el plano simblico, el regazo materno estara representado por ese lugar externo y/o interno que el ser humano busca para encontrarse consigo-mismo. Con la aparicin de signos de alarma vemos que se va orientando la evolucin hacia una evitacin y rechazo activo de la comunicacin y relacin del beb con su entorno cuidador. Al mismo tiempo, la tendencia al aislamiento y desconexin sensorial se hace cada vez ms evidente. La ausencia de capacidad de cambio del entorno cuidador en la interaccin con el beb potencia el riesgo y agrava el pronstico de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista del nio. El regazo materno (continente fsico) y el psiquismo de la madre, prestado a su beb, con su capacidad de ensoacin y de
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elaboracin, permiten al beb construir su propio continente corporal y psquico, con sus lmites entre lo interno y lo externo, desarrollando la percepcin de su envoltura corporal (piel) y su envoltura psquica (yo-piel) a medida que su evolucin le permite diferenciarse y separarse progresivamente del otro, tanto en la realidad externa (objeto real) como en la realidad interna (representacin interna del objeto externo). Esto se produce gracias a la toma de conciencia de su relacin y comunicacin con un objeto signicante (persona que ejerce la funcin materna) que interiorizado, pasa a ser simbolizante y as, por desplazamientos sucesivos y progresivos, desarrollar la funcin simblica que es a su vez, simbolizante (de fuera-dentro) y simbolizadora (de dentro-fuera). Importante papel de los Osciladores Adaptativos. Son como unos relojes biolgicos de los que est dotado precozmente el ser humano, que se desarrollan en la interaccin con el medio cuidador y que permiten una sincronizacin armnica y un ajuste relacional ptimo que incluye los movimientos e intenciones de un sujeto con respecto al otro. Cuando hablbamos del dilogo tnico-postural que tiene lugar en el regazo materno entre la madre y su beb, hacamos referencia sin nombrarlos a estos osciladores adaptativos que recientes investigaciones en el mbito de las neurociencias han puesto de maniesto. INTERPRETACIN-PUNTUACIN-EVALUACIN-DETECCIN. HASTA LOS TRES MESES DE VIDA Los signos marcados con ms asteriscos son indicadores de posible evolucin autista. Los tres asteriscos del signo de alarma n. 1 (ausencia de sonrisa intencional) indican de forma especca la presencia de un posible y grave riesgo evolutivo ya que sealan en el beb la ausencia de inter-relacin e inter-subjetividad en la interaccin con su entorno cuidador. La acumulacin de signos presentes en la exploracin del beb acenta y agrava el riesgo. La potenciacin de los signos de alarma con los del entorno agrava todava ms la situacin de riesgo por su tendencia a la repeticin, persistencia y posible cronicacin patolgica de y en la interaccin padres-beb.
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La presencia de varios signos de alarma en el beb justica una exploracin ms detallada y/o frecuente por parte del profesional evaluador que realiza la deteccin (Pediatra, Enfermeras peditricas, Educadores infantiles, Equipos de Atencin Temprana) y/o la derivacin hacia un profesional o equipo especializado (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infanto-Juvenil y Equipos de Salud Mental Infante-Juvenil), para conrmar el diagnstico e iniciar el tratamiento lo antes posible. La presencia de varios signos de alarma en la exploracin del beb y en la interaccin con su entorno hace necesaria inexcusablemente la exploracin en el medio especializado tanto ms cuantos ms signos de alarma estn presentes, por sumacin, potenciacin y persistencia. Su persistencia, conforme ms nos acercamos al nal del tercer mes de vida, agrava la situacin de riesgo del beb, pues indica una evolucin defensiva hacia el aislamiento y la no vinculacin, en lugar de hacerlo hacia la vinculacin, relacin y comunicacin cada vez ms importante con el entorno. En la evaluacin de riesgo y en cuanto a los signos de alarma en la evolucin del nio hasta tres meses, ste ser tanto mayor cuanto ms nos acerquemos al mximo de puntos de la escala. A ms puntos existe ms riesgo. A ms riesgo, ms necesidad de seguimiento, exploracin y evaluacin ms completas y profundas por parte del pediatra o derivacin a un servicio especializado. El retraso psico-motor en estos tres primeros meses de vida del beb puede ser consecuencia de un proceso depresivo o de un proceso de evitacin relacional. Podemos acercarnos a un diagnstico diferencial analizando la agrupacin de signos de alarma, as como su persistencia y potenciacin en la interaccin con el entorno. La participacin activa del beb en el proceso de evitacin de la relacin y comunicacin, tanto ms visible cuanto ms nos acercamos a los tres meses, sera el indicador ms able para realizar un diagnstico diferencial hacia una evolucin posible de tipo autista en el nio.
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VALORACIN DEL RIESGO Y ACTITUD A TOMAR POR EL PROFESIONAL QUE HACE LA DETECCIN Posible puntuacin de corte para proceder a la derivacin segn la puntuacin obtenida en los signos de alarma presentes en la evolucin del beb hasta los tres meses de vida. A ttulo informativo y orientativo: Puntuacin de 5 a 10 puntos, exploracin ms detallada y frecuente a efectuar por el profesional evaluador que realiza la deteccin: (Pediatras, Enfermeras peditricas, Psiclogos infanto-juveniles, Educadores infantiles) y Servicios de Atencin Temprana. Puntuacin superior a 10 puntos, derivacin hacia profesional o servicio especializado (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infanto-Juvenil) y Servicios Especializados (Salud Mental Infanto-Juvenil), tanto ms necesaria conforme nos acercamos al mximo de 27 puntos de la escala de evaluacin. Hasta los seis meses de vida.

SIGNOS DE ALARMA
Cada asterisco, un punto. 1. * * * * Ausencia de sonrisa intencional. No participa en la interaccin emocional. (Ausencia de Intersubjetividad). La aparicin de la sonrisa intencional evidencia en el beb tanto el desarrollo de la integracin sensorial como de su relacin con el objeto adems de ser el inicio del intercambio emocional y de una relacin inter-subjetiva con el otro. Importancia de las neuronas espejo.* (VER AL FINAL DE ESTE APARTADO). 2. * * * Poca o nula curiosidad exploratoria. No reclama la presencia de cuidadores ni de objetos. No juega con su cuerpo ni lo explora (manos pies, etc.). 3. * * * Ve, pero no mira. No reconoce a quienes lo cuidan. Rechaza el contacto visual. 4. * * * Oye, pero no atiende cuando se le solicita o llama. No responde a la demanda de contacto. 5. * * * * El nio se muestra muy bueno, muy fcil de tratar, duerme mucho y es muy tranquilo. En estas conCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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diciones es muy probable que el beb se refugie en el sueo como mecanismo de retirada relacional y recurra a mecanismos de auto estimulacin sensorial cuando est despierto, tales como regurgitaciones o balanceos en lugar de reclamar la atencin de su cuidador. 6. * * * * Ausencia de progresos en el desarrollo de la capacidad de espera. Hipersensibilidad y baja tolerancia a la frustracin. Ausencia de la capacidad de anticipacin y atencin. 7. * * * No reclama, no pide llorando. No hace con el otro. Ausencia de reciprocidad. No Inter-subjetividad. 8. * * * Ausencia de movimientos anticipatorios. No hay deseo de relacin. 9. * * * Rechaza el contacto. No participa en la interaccin cuando se le habla con sonidos tales como gorjeos y laleos. No le gusta, no re cuando le hacen cosquillas. 10. * * * Ausencia o muy poca autorregulacin del tono muscular corporal. Rechazo a ser cogido en brazos. 11. * * * Malformacin y/o discapacidad sensorial y/o motora en el beb con dicultades importantes en la relacin y comunicacin y con repercusin negativa y duradera sobre su entorno. 12. * * * * La persona que ejerce la funcin materna parece estar depresiva. Presenta defensas de desconexin emocional y sensorial (anestesia para no sufrir ms) alternando con perodos de agitacin psicomotora o hiperactividad (defensas hipomanacas). Estado psquico persistente y/o con tendencia a la agravacin. 13. * * * * La persona que ejerce la funcin materna presenta dicultades importantes y duraderas para identicarse empticamente con su beb y responder as adecuadamente a sus necesidades vitales y evolutivas. 14. * * * * En la interaccin padres-beb, la persona que ejerce la funcin paterna no puede apoyar, contener, limitar y sostener la relacin didica de cuidados (maternaje) madre-beb. La triangulacin relacional (madre, padre, beb) necesaria para el adecuado desarrollo del beb parece estar ausente. La situacin de riesgo se
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agrava si la persona que ejerce la funcin paterna tiene de forma inconsciente y repetitiva conductas intrusivas y descalicadoras hacia la relacin madre-beb con el consiguiente estado de conicto e inseguridad que eso supone para la vinculacin de apego seguro que el beb necesita en esta etapa de su desarrollo. 15. * * * Ausencia de interaccin ldica en la relacin padresbeb. Inexistencia de un espacio juego espontneo y sin reglas pre-establecidas. Inexistencia de juego creativo en el que las reglas se van poniendo y desarrollando a medida que se va jugando: Juego de los cinco lobitos, atrapa el bichito, Cu-Cu... Tac-Tac. Los juegos de presencia-ausencia, soporte material y ldico para la simbolizacin, estn ausentes en estos nios que no juegan aunque se les solicite para ello. No juegan ni chupetean el pezn de la madre o la tetina del bibern. 16. * * Ausencia de vinculacin ldica progresiva con algn objeto del entorno que sustituyendo a quien le cuida, le proporciona seguridad, le tranquiliza y le sirve de compaa en su ausencia. Al representar y simbolizar la funcin materna ausente, el nio puede desplazar progresivamente esa cualidad a otros objetos y situaciones, creando un espacio transicional en el que va discriminando y diferenciando el yo del no-yo y luego el yo del otro, as como su mundo interno del externo, al mismo tiempo que va ganando en espacio personal y en autonoma. Los nios con riesgo de funcionamiento autista slo utilizan objetos, si los buscan, como fuente de excitacin auto-sensorial, relacionndose con ellos de forma repetitiva y estereotipada. No son objetos a descubrir, explorar y jugar con ellos. Este tipo de vinculacin con objetos no madre se inicia al nal del 1.er semestre y se desarrolla sobre todo en el 2. semestre de vida del nio. 17. * * Dicultades persistentes con la alimentacin. Ausencia de placer, ilusin y sentido en el acto de comer. Frecuentemente utilizan los alimentos como estmulo auto-sensorial, guardndolos en la boca. Relacin con la
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alimentacin muy rara y perturbada. Unas veces comen con gran voracidad y otras no comen. Frecuentemente no chupan ni succionan. 18. * * * Trastornos del sueo con irritabilidad, con dicultades para ser consolado en los brazos de quien lo cuida. Esta dicultad para consolarlo puede indicar dicultades de ajuste relacional entre el beb y su entorno cuidador as como dicultades de contencin y mal funcionamiento de la barrera para-excitacin. Le cuesta dormir y se despierta con facilidad debido a su baja tolerancia a la frustracin y su intolerancia a los cambios ambientales. Tambin pueden pasar de dormir mal y poco a dormir en exceso. 19. * * * * Apariencia de felicidad y de no frustracin debido a su estado de no diferenciacin en la relacin con el otro. Si el otro no existe como diferente, no hay frustracin. 20. * * * * Presencia de movimientos corporales estereotipados, repetitivos e invariables como balanceo, gimoteo, aleteo de manos, con los que intenta a travs de la sensacin que le producen estos movimientos, llegar a un estado de invariancia, (no cambio), en el que no existe ni el tiempo ni el espacio. As se tranquiliza y al mismo tiempo evita la incertidumbre cargada de angustias catastrcas que vive en la relacin con el otro, relacin cargada de emociones imprevisibles y no tangible, sujeta siempre al riesgo de cambio, del desencuentro. 21. * * Ausencia de placer en el bao. No juega, no chapotea. 22. * * Insensibilidad o muy poca sensibilidad al dolor. Esto es debido a la falta de integracin de las sensaciones corporales con las emociones. 23. * * Conductas agresivas y auto-agresivas cuando se interrumpe su aislamiento y aparente estado de felicidad. Si agrupamos los signos de alarma presentes en la evolucin del nio conforme nos acercamos a sus seis meses de vida, vemos como casi todos van convergiendo hacia un mismo punto: el funcionamiento defensivo autista.
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NEURONAS ESPEJO La investigacin en neurociencias ha puesto en evidencia que la capacidad de relacionarse y comunicarse con empata con el otro tiene su correlato anatmico-siolgico en redes neuronales llamadas neuronas espejo, en alusin a la relacin especular que se establece con el otro a travs de la empata, que sera la capacidad de ponerse en el lugar del otro sin confundirse con l. Es como si el sujeto observador, pudiese vivir de forma virtual, la experiencia del otro en la interaccin que mantiene con l. Gracias a esta capacidad, a la vez neurolgica, (neuronas espejo), y psicolgica (empata), el ser humano, en etapas muy precoces de su desarrollo psquico, puede predecir y anticipar las intenciones y respuestas del otro y de esta forma, facilitar el ajuste y adaptacin recprocos en la interaccin entre ambos. El acceso a la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro, se ve as enormemente facilitado por el desarrollo de la empata que a su vez, de forma interactiva, permite un mayor y mejor desarrollo de las redes neuronales llamadas neuronas espejo y stas a su vez, con su desarrollo, facilitan y potencian la empata. Esta posibilidad y facultad est frecuentemente ausente y a veces, tambin, profundamente alterada en el nio/a, con funcionamiento autista. INTERPRETACIN-PUNTUACIN-EVALUACINDETECCIN HASTA LOS SEIS MESES DE VIDA. Como vemos en el cuadro descrito de los signos de alarma en la evolucin del nio hasta los seis meses de vida, la importancia y gravedad del riesgo de funcionamiento autista se ve reejada en las puntuaciones elevadas que provienen no solamente del aumento de la especicidad de los indicadores sealados (ms asteriscos), sino tambin del aumento de su nmero y de su persistencia con el paso del tiempo. Para efectuar una labor de prevencin primaria y evitar la estructuracin y consolidacin del funcionamiento autista del nio que, como vemos, se puede iniciar hacia el nal de su primer semestre de vida, es necesario que la deteccin, derivacin
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y comienzo de un tratamiento especializado se realice lo ms precozmente posible dentro de este perodo de tiempo. De los 3 a los 6-12 meses, con la ayuda del entorno cuidador, el beb va pasando de un funcionamiento narcisista primario (investidura hacia s mismo) a un funcionamiento narcisista secundario (investidura del exterior, hacia los objetos externos). El ser humano va as oscilando de una relacin con predominio narcisista a otra con predominio objetal, segn su evolucin y la evolucin de sus necesidades. Los signos de alarma con ms puntuacin (ms asteriscos) son indicadores bastante ables y especcos de una posible evolucin hacia el funcionamiento autista o proceso autstico. La ausencia de sonrisa intencional a los seis meses de edad indica la falta de relacin Inter-subjetiva y en el beb, la falta de espacio interno (continente) donde poder crear y desarrollar sus primeras representaciones mentales de ese primer objeto con el que se relaciona que es la persona que le cuida y ejerce hacia l y con l, la funcin materna. Sera un proceso abortado de interiorizacin, es decir: fracaso en la interaccin en la que la capacidad materna de identicacin con su hijo propicia a su vez el desarrollo en l de dicha capacidad de identicacin respondiendo emocional e intencionalmente a su madre o entorno cuidador. Por eso los indicadores 11, 12 y 13, referentes al entorno cuidador con dicultades que no facilitan dicho proceso, tienen tambin las puntuaciones ms elevadas. El signo de alarma n. 5, referente a la incapacidad del nio de esperar, de transformar su necesidad en deseo, tiene que ver tambin con el proceso de simbolizacin. Lo que permite esperar al nio es el desarrollo de la capacidad de realizar alucinatoriamente la experiencia de satisfaccin de su necesidad como ocurre por ejemplo con el hambre. Gracias a la presencia y constancia de un ritmo de cuidados vitales y bsicos pautados, como en el caso del sueo, alimentacin, higiene, etc., el nio puede ir interiorizando ese ritmo (continente) y el objeto pecho o bibern que hace desaparecer el dolor por hambre. Esto ocurre en la medida en que el encuentro entre la necesidad del nio y su satisfaccin, se realizan en
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el momento adecuado gracias a la capacidad de identicacin emptica de la persona que ejerce la funcin materna. As, el nio puede por un lado anticipar la respuesta de satisfaccin y por otro, apoyarse en las huellas de la memoria que experiencias anteriores de satisfaccin han dejado en su interior para calmarse y anticipar la experiencia de satisfaccin. Es el caso del beb que cuando oye a la madre movilizarse para alimentarlo, la sigue con la mirada, se calma y babea como si estuviese ya al pecho o tomando el bibern. La respuesta, no simultnea, pero s a tiempo dentro de un marco rtmico, regular y estable, permite al nio anticipar creativamente desde su interior la respuesta esperada y la experiencia de satisfaccin. Tras el pecho u otros cuidados, los juegos que espontneamente hace una madre con su beb (cinco lobitos, cuc-tac-tac, atrapa el bichito) de forma ldica y placentera, sorprendiendo a su beb, engandole y presentndole un objeto y una sensacin, por ejemplo, cosquillas, justo al lado y un poco antes o despus de cuando y como l lo esperaba, permiten el desarrollo de la capacidad de atencin y expectacin ante lo diferente e incluso ante lo inesperado en el beb sano. Todo el proceso descrito est profundamente perturbado en el nio que desarrolla un funcionamiento autista con ausencia de la capacidad de anticipacin y atencin. Esta experiencia de satisfaccin, con una fase de anticipacin (antes de) y otra de atencin (despus de) con la expectacin ante lo que pueda ocurrir, hace que el nio sano participe de los juegos, desarrollando capacidades esenciales para la evolucin de la funcin simblica, y tambin para conciliar en su mundo interno la necesidad de estabilidad con el deseo de cambio. Adems, le permite al nio la interiorizacin de una experiencia repetida en la que hay un antes y un despus. El tiempo circular de la repeticin se abre para l y da paso a la percepcin e interiorizacin de un tiempo lineal con un antes y un despus. El signo de alarma n. 18, (con cuatro asteriscos y 4 puntos) es caracterstico de la estructuracin defensiva autista con el aislamiento que lleva a la negacin de la existencia del otro, a un estado de no diferenciacin y de aparente no frustracin.
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El signo de alarma n. 19 (con cuatro asteriscos y 4 puntos) es caracterstico del funcionamiento defensivo autista. A travs de la auto-sensorialidad, de la sensacin que le producen los movimientos estereotipados repetitivos e invariables, el nio slo es lo que siente (de sensacin, no de sentir ni de sentirse, vivencias a las que no tiene acceso). Se podra decir que en ese momento el beb es slo sensaciones. Se repite siempre lo mismo durante un tiempo donde para l no existe el tiempo lineal con un antes y con un despus, slo el tiempo circular donde no hay cambio, slo repeticin. Tampoco hay para l un espacio tridimensional, slo supercie plana, sin lmites ni profundidad, tal y como l se percibe y percibe los objetos de su entorno debido a esa falta de continente corporal y psquico todava por desarrollar y donde solamente lo tangible existe. La creacin de un espacio-tiempo internos que haga de continente psquico en el nio, tiene que ver con estas experiencias y su interiorizacin. Falta de ese continente, las representaciones mentales no tienen cabida y el nio no tiene acceso al simbolismo ni desarrolla la capacidad simblica. La necesidad de invariancia, de inmutabilidad que tiene el nio con funcionamiento autista tiene que ver con la negacin de la temporalidad, del cambio, y con la necesidad de un control omnipotente y obsesivo sobre los objetos para intentar conseguirlo. VALORACIN DEL RIESGO Y ACTITUD A TOMAR POR EL PROFESIONAL QUE HACE LA DETECCIN Posible puntuacin de corte para proceder a la derivacin segn la puntuacin obtenida en los signos de alarma presentes en la evolucin del beb hasta los seis meses de vida. A ttulo informativo y orientativo: Puntuacin superior a 10 puntos, la situacin de alarma se convierte en situacin de riesgo. Conforme ms nos acercamos a la puntuacin mxima de 72 puntos nos vamos encontrando en situacin de grave y mximo riesgo que requiere la derivacin urgente a un profesional o servicio especializado (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infanto-Juvenil) y Servicios Especializados, (Salud Mental Infanto-Juvenil).
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De seis a doce meses de vida. SIGNOS DE ALARMA PRESENTES EN EL BEB Cada asterisco, un punto. 1. * * * Hipotona. Retraso en la adquisicin de la sedestacin y bipedestacin. Se suele corresponder con una inhibicin psicomotora. Por ser un signo compartido con una evolucin depresiva y con otros retrasos en el desarrollo psicomotor, lo ponemos con dos asteriscos. No es especco de una posible evolucin autista. 2. * * * Ausencia de gateo o si est presente, el nio/a, lo hace, pero con dicultades visibles en la coordinacin del movimiento debido a problemas con el tono muscular. Como no es especco de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista lo hemos puesto con tres asteriscos como el anterior. 3. * * * * Gateo raro, estereotipado, en el que es difcil ver el componente intencional del movimiento del nio/a, ya que lo utiliza, solamente, o tambin, como fuente de autoestimulacin sensorial. Es un signo ms especco que el anterior de posible funcionamiento autista. 4. * * * * Dicultad en el ajuste postural. Aqu s que se hace evidente, a esta edad, la conducta de evitacin y de rechazo de la relacin y comunicacin con el otro. Se hace evidente el desencuentro con el regazo materno, con lo que signica y representa en lo real y en lo simblico para el nio y para la persona que ejerce la funcin materna. Su persistencia agrava el pronstico. 5. * * * * Siguen las dicultades con la relacin y comunicacin visual. Siendo el rostro, su mirada y la actitud de la persona que le cuida el espejo en el que el nio va percibiendo y construyendo poco a poco su propia imagen podemos comprender las dicultades que el nio va a tener para reconocerse posteriormente ante el espejo real y en su relacin con el otro. 6. * * * Ante el espejo, no siente curiosidad por su imagen, la evita e incluso rechaza el mirarla. Es un signo especco de funcionamiento autista. Sin embargo, como esta caCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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pacidad de interesarse, verse y reconocerse a travs del espejo para incorporar en su mundo interno la imagen y la representacin mental, a la vez real e idealizada de s mismo, se desarrolla entre los 6 y 18 meses, hemos puesto en esta evaluacin de los 12 meses, tres asteriscos. * * * * Indiferencia a los sonidos y/o reacciones paradjicas a los sonidos: Impresin de sordera, pero se interesa por ejemplo por la msica o experimenta la sensacin de pavor ante ciertos ruidos. * * * Contina con trastornos y dicultades con la alimentacin, sobre todo con los cambios hacia algo nuevo. El mericismo y la rumiacin (regurgitaciones alimenticias repetidas) constituye una modalidad de estimulacin auto sensorial equivalente al balanceo, golpeteo de cabeza, aleteo de manos, etc. * * * Los trastornos del sueo, aunque inespeccos de la evolucin hacia un funcionamiento autista, expresan en el caso de un exceso de sueo una modalidad de aislamiento y repliegue que junto con otros signos anti relacin y anti comunicacin van en el sentido de las defensas autistas. El dcit de sueo, si el nio aunque despierto, est con los ojos abiertos pero con la mirada perdida y ausente largo tiempo tambin podra indicar un funcionamiento defensivo autista. Tanto ms a estas edades, en que la necesidad de ensimismamiento es menor. * * * A esta edad el nio con funcionamiento autista puede experimentar estados de miedo e incluso pnico ante ciertas situaciones desconocidas o determinados ruidos. Situaciones y ruidos que penetran por las brechas de su armadura defensiva y lo desorganizan y asustan. * * * * El aislamiento y repliegue afectivo lleva al nio a una indiferencia ante los sonidos o a una excesiva sensibilidad ante algunos de ellos cuando penetran su barrera defensiva. * * * * Ausencia de conductas relacionales con el otro; como por ejemplo: a. El nio/a gatea sin girarse para comprobar la presencia de la madre o del educador/a.

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b. El nio/a no lanza objetos esperando que el adulto los recoja. En el nio sano esta actividad se convierte en un juego que le permite ser parte activa en el proceso de separacin y encuentro que de forma simblica repite y reproduce el nio con la ayuda de la madre al separarse de los objetos que lanza al suelo y volver a encontrarse con ellos cuando la madre los pone de nuevo en sus manos. Juego simblico de presenciaausencia de la madre y del objeto que la representa. c. Cuando hace una accin, no se gira para mirar, esperando el asentimiento complaciente del adulto. * * * * No seala para formular demandas. El nio con funcionamiento autista no seala para comunicar que le falta algo ni que lo necesita porque sus defensas le impiden la diferenciacin-separacin y le protegen de la toma de conciencia de la ausencia, de la falta del otro o de lo otro. La relacin e identicacin adhesiva con el otro y con lo otro que no es l, lo lleva a un estado de no diferenciacin y de no necesidad comunicativa. Al no poder tener conciencia de que le falta algo (sensacin intolerable para l), no puede pedirlo. Al evitar y rechazar la comunicacin con el otro, no le demanda, no le pide. * * * * No participa en los juegos interactivos e imitativos de cinco lobitos, palmas-palmitas, etc. Ya hemos visto que la falta de inters y de participacin en estos juegos tiene que ver con su incapacidad relacional y comunicacional as como su consecutivo y posterior rechazo como mecanismo de defensa. Incapacidad y rechazo hacia lo que estos juegos tienen de simblico (presencia-ausencia), de sorpresa ante el cambio inesperado, etc. * * * * No muestra extraeza ni parece extraar a la madre ante un adulto desconocido. La no diferenciacin le impide y le evita el sentir extraeza ante el desconocido y tambin extraar a la madre pues para l no hay separacin de ella. * * * Ante un adulto desconocido, el nio reacciona con llanto y pnico difcil de calmar y contener por la madre o su cuidador habitual. En este caso la reaccin de pnico

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y llanto indica un esbozo de diferenciacin y amenaza de separacin para el nio con el consiguiente riesgo de ausencia y de prdida de la persona que le cuida. Situacin y vivencia que puede ser intolerable para el nio y que puede llevarlo segn sea su evolucin y la reaccin de su entorno cuidador para consolarle y tranquilizarle, a una continuidad progresiva de su proceso de apertura o hacia un movimiento regresivo con refuerzo de sus defensas y barrera autista en la que puede encerrarse de nuevo. Depende tambin una u otra evolucin, de la fortaleza del vnculo que el nio puede empezar a tener con quien le cuida. Ver ampliacin de este aspecto ms adelante, cuando abordemos la comprensin de lo que llamamos angustia del extrao que vive el nio sano y las situaciones clnicas de autismo secundario, consecutivas a prdidas y separaciones traumticas cuando el vnculo de apego todava frgil y no interiorizado se rompe de forma durable e irrecuperable para el nio. 17. * * * * No responde cuando se le llama por su nombre. Hemos visto que sin continente psquico no hay contenido, no hay representaciones mentales de los objetos ni de las personas ni de s mismo. Porque no se reconoce, no responde a su nombre. 18. * * * * No hace ni reproduce sonidos que indiquen un comienzo de comunicacin pre-verbal. De nuevo vemos aqu que la incapacidad de comunicar, de comunicarse, lleva al nio con funcionamiento autista a rechazar y negar la necesidad de relacionarse, de comunicarse no verbalmente con el otro. Esto conlleva la imposibilidad de adquirir una comunicacin pre-verbal que lleva al nio con desarrollo sano a iniciarse en la comunicacin verbal con el otro. A travs de los sonidos que emite, el nio comunica verbalmente y al mismo tiempo incorpora e interioriza el continente que encuadra la comunicacin y el contexto en el que se produce que es lo que le da sentido. El continente, lo que contiene la comunicacin, la estructura
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que lo sustenta tiene que ver con el ritmo, la alternancia, la reciprocidad y la correspondencia. 19. * * * No aparecen las primeras palabras comunicativas, como por ejemplo: a..j..o, m..a..m..a, p..a..p..a, etc., que progresivamente, en la interaccin con quien le cuida se convierten en ajo, mam, pap. En la misma interaccin, la madre contextualiza y da sentido a las palabras de su hijo convirtindolas en mam y pap. El hijo las repite y las integra en la interaccin, dndoles sentido y posteriormente descubriendo su signicado gracias a las reacciones de la madre en su relacin con l. Este indicador lo hemos puesto con tres asteriscos y no con cuatro porque este signo es compartido por otros nios con retraso en la adquisicin de leguaje que no tienen funcionamiento autista. 20. * * * Tiene unas relaciones interpersonales apagadas, con bajo tono vital. Como este signo es compartido con los nios que evolucionan con otros procesos no autistas como por ejemplo, procesos depresivos, retrasos mentales, etc. hemos puesto tres asteriscos y no cuatro como en los otros signos ms especcos del funcionamiento autista. 21. * * * * No expresa emociones ni reclama atencin. Otro signo que indica no relacin y no comunicacin emocional. Ya hemos visto la dicultad de estos nios para conectar el sentir de sensacin con el sentir de sentimiento y el por qu de ello. A esta edad, su carencia por incapacidad se hace ms evidente. Las defensas activas anti-emocin en la relacin con el otro lo hacen todava ms patente en la interrelacin del nio con su entorno cuidador y acentan la ausencia de relacin ntersubjetiva con el otro. Los aspectos emocionales son muchas veces imprevisibles y desconcertantes, una razn ms para que el nio con funcionamiento autista los evite y rechace. 22. * * * * Utiliza los objetos de forma estereotipada. No juega con ellos ni los explora. Ya hemos visto el cmo y el por
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qu de esta actitud no ldica, no exploratoria y de utilizacin no simblica, cuando hablbamos anteriormente del espacio, los objetos y los fenmenos transicionales. A esta edad, esta incapacidad, reforzada por las defensas autistas se hace ms evidente, ms patolgica y con mayor nivel de riesgo de instalacin en un funcionamiento autista. Por eso ponemos este indicador, a esta edad del nio, con cuatro asteriscos. 23. * * * * Presencia de una malformacin o discapacidad sensorial y/o motora en el beb que diculte de forma importante y durable la relacin y comunicacin con su entorno. Situacin no asumida por los padres. Ya hemos visto lo que esto supone como situacin de riesgo para el nio. El riesgo es tanto ms grande de evolucin hacia un funcionamiento autista cuanto ms dicultades tengan los padres para asumir esta situacin y hacer el duelo del hijo ideal para aceptar el hijo real. Si los padres pueden investirlo en forma adecuada, desarrollarn con l una interaccin que les permita relacionarse ms all de las limitaciones que les impone la malformacin y/o dcit del nio y lo que representa para ellos. Posibilitarn entonces el desarrollo de mecanismos de compensacin del nio as como su desarrollo normalizado y potenciarn los aspectos sanos y no afectados por el dcit. Esto disminuye el grado de discapacidad y tambin el de minusvala. SIGNOS DE ALARMA PRESENTES EN LOS PADRES Cada asterisco, un punto. 24. * * * * La persona que ejerce la funcin materna sigue deprimida y desconectada; incapaz de comunicar emptica y emocionalmente con el beb. Ya hemos visto lo que esto supone para la madre, para la interaccin madre-beb y para este ltimo. Por persona deprimida entendemos no solamente una persona triste y con estado de nimo deprimido. Esto podra generar un estado depresivo en el beb pero no un proceso autstico. Si la persona depresiva o deprimida, de
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forma inconsciente, desconecta de sus sentimientos para protegerse de su sufrimiento; si sufre de una imagen deteriorada o desvalorizada de s misma; si tiene un bajo nivel de autoestima; si se siente incompetente y culpable, si no logra conectar emocionalmente con el beb ni restablecer la relacin con l mediante mecanismos adecuados de reparacin; entonces la interaccin que establece esta persona que ejerce la funcin madre con el beb, s que representa un riesgo elevado de evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio. La dicultad de la persona cuidadora de referencia para mostrar, expresar y compartir sus vivencias emocionales con el beb, impide a su vez que ste pueda desarrollar la capacidad de identicacin emptica y gracias a ella, comunicarse emocionalmente y compartir la experiencia vivida en la interaccin, con ella. El riesgo aumenta si la persona con este tipo de depresin, niega su estado psquico y no reconoce sus dicultades para comunicarse emocionalmente con el otro. Si por otra parte, el beb no tiene la vitalidad y necesidad de comunicarse con su cuidador, comprenderemos el riesgo que implica para el beb, el desarrollo duradero de una interaccin de este tipo. Por eso, la persistencia de este tipo de interaccin aade el riesgo de cronicacin, de no cambio, razn por la que hemos puesto cuatro asteriscos a este signo de alarma. 25. * * * * La persona que ejerce la funcin materna sigue con su incapacidad para comunicarse e identicarse empticamente con el beb, sin confundirse con l. En el caso de un dcit importante de empata, tiene la sensacin de vivir con l desencuentros frecuentes, repetitivos y duraderos y en el caso de un exceso importante de empata tiene la creencia de conocerlo tan bien que lo adivina, anticipndose excesivamente y de forma no realista a las necesidades del beb debido al hecho de confundirse inconscientemente con l. Para estas personas, adivinar a su beb es vivido sin el entrecomillado ya que frecuentemente en su mundo interno hay una fantaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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sa inconsciente de fusin-confusin con el otro que es actuada mediante identicacin proyectiva, (negacinproyeccin en el cuidador, e identicacin con lo proyectado en el nio/a), sobre el beb. Esto hace que al no tener dudas sobre las necesidades del beb, no se est sucientemente atento al hecho de vericar lo acertado o no de nuestra respuesta en funcin de la del beb. Lo proyectado en el otro, tratado como ajeno a uno mismo no puede ser reconocido como propio en el otro. La identicacin del beb con lo negado en el otro y por el otro, que ha sido proyectado inconscientemente sobre l est en el origen de esos cuerpos extraos que incorporados a su psiquismo sin poder ser integrados, constituyen lo que llamamos ncleos psicticos de la personalidad del sujeto. El exceso de anticipacin del cuidador puede impedir el desarrollo de la capacidad de anticipacin en el nio/a. Puede tambin el beb, rechazar esas proyecciones prolongando su necesidad de ensimismamiento, desconectando del exterior, aislndose y ausentndose de forma ms o menos duradera de la relacin con el otro, evitando la realidad exterior y su relacin con ella, refugindose en sus defensas autsticas. En ambos casos el beb puede tener tendencia a protegerse con defensas autistas ante un defecto o exceso de estmulos. En el primer caso de carencia de estmulos, se protegera, refugindose en la autosensorialidad, procurndose l mismo una autoestimulacin sensorial. En el segundo caso, se aislara y desconectara de la relacin con el otro como una forma protegerse de proyecciones narcisistas, constrictivas para el beb, que le impiden separarse y diferenciarse del otro. En la realidad clnica, ambos extremos, con la consiguiente dicultad para regular la empata interactiva, base del desarrollo de la intersubjetividad, reguladora esta ltima a su vez de la intimidad del sujeto y entre sujetos, pueden uctuar de un polo al otro, con las consiguientes dicultades para el beb. 26. * * * * La persona que ejerce la funcin paterna sigue ausente, muy poco presente y/o presente de forma freCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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cuentemente intrusiva y descalicadora, interriendo, no apoyando e inuyendo negativamente en la relacin de maternaje con el beb. Si a las dicultades de relacin de maternaje y a la falta de apoyo se aaden las dicultades, descalicaciones, rivalidades y conictos, generados por la problemtica psquica y/o conductual del padre o de la persona que ejerce la funcin paterna, podemos comprender lo delicado de la situacin y el riesgo que ello implica. La duracin de estas dicultades y problemas as como su persistencia con el paso del tiempo indican un riesgo de cronicacin de la interaccin de pareja y de la interaccin padres-beb con agravacin del riesgo de evolucin autista para este ltimo. Aunque no es un factor de riesgo especco, potencia y agrava el riesgo de los que si lo son. Por eso marcamos este signo de alarma con cuatro asteriscos. INTERPRETACIN-PUNTUACIN-EVALUACINDETECCIN. DE 6 A 12 MESES. En esta etapa evolutiva, el nio sano disminuye considerablemente su necesidad de repliegue y ensimismamiento para vincularse cada vez ms activa e intensamente con su entorno (objetos y personas). El nio con riesgo de funcionamiento autista por el contrario acenta y aumenta sus conductas de rechazo y evitacin del vnculo (relacin y comunicacin) con su entorno cuidador y en especial con las personas ms que con los objetos. El diagnstico diferencial con un proceso depresivo puede realizarse en esta etapa con ms precisin que en la anterior. La capacidad de identicacin emptica, de adaptacin del entorno cuidador a las necesidades vitales y evolutivas del beb, hace, que ste, durante sus primeros meses de vida, se instale, se acomode, en el mundo, haga de este mundo, su mundo, un mundo a su medida, que l puede ir incorporando a pequeas dosis. El beb puede hacer suyo el mundo al que nace en la medida en que la persona que ejerce la funcin materna le preste su funcionamiento psquico para que lo conozca, al mismo tiempo
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que para que se conozca (a s mismo). Adems, se lo pone a su alcance, alimentando la sensacin fusional de completud y de omnipotencia (Winnicot). Esta experiencia facilita posteriormente el paso progresivo del beb de su mundo, al mundo del otro y al mundo externo. El beb, a partir del tercer mes de vida podr desplazar progresivamente sus investiduras de s mismo, (relacin narcisista), hacia el otro, (relacin de objeto). El proceso de separacin y diferenciacin del beb, se desarrolla de nales del primer trimestre a nales del tercer trimestre y en l, con la aparicin de la angustia del extrao, muy evidente a partir del sptimo mes, se nos indica que el vnculo de apego y su investidura estn arraigados y consolidados y tambin que la relacin de objeto investido lo es con un vnculo de pertenencia hacia quien lo cuida, por parte del beb. De ah que la reaccin del beb, reaccin emocional de protesta, de sufrimiento o de rechazo ante la posibilidad de separacin de quien lo cuida, sea tan intensa y desplazada hacia el extrao que quiere cogerlo en brazos por ejemplo. El nio reacciona angustiado y a veces violentamente, con miedo hacia el extrao y con temor a que se lo lleve, cuando en realidad el miedo que tiene lo es a perder a la madre y lo que sta representa, al separarse de ella. Lamentablemente, todo esto no ocurre en el caso del nio que desarrolla un funcionamiento autista, cuando se encuentra ausente, encerrado y aislado en su fortaleza vaca. A travs de los signos de alarma y de su agrupacin, podemos ver una conuencia todava mayor hacia la posible evolucin autista del nio/a. Por ejemplo: A. Los signos de alarma (n 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 17 y 21), presentes en el nio nos indican claramente su incapacidad de relacin ntersubjetiva con el otro y su rechazo de la misma. B. Los signos de alarma (n 18 y 19) presentes en el nio, muestran su imposibilidad de acceder al mundo de la comunicacin con el otro y defensivamente, el rechazo a intentarlo. Vemos como esto se produce tanto en el rea
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de la comunicacin no verbal como pre-verbal y consecutivamente se reeja tambin en la ausencia de comunicacin verbal. C. Los signos de alarma, (n 14 y 22), presentes en el nio nos permiten ver como tampoco hay una utilizacin exploratoria y ldica del juego en la relacin con el otro y consigo mismo; tampoco con los objetos de su entorno. Ausencia de espacio, objetos y fenmenos transicionales tan necesarios para acceder al funcionamiento mental simblico y por lo tanto tambin al mundo del lenguaje. El signo de alarma (n 3), indica la falta de un claro sentido intencional de sus movimientos y su utilizacin estereotipada como estmulo sensorial. D. Los signos de alarma, (n 15 y 16), presentes en el nio, indican la ausencia y/o deciencia de vinculacin con el otro que le cuida y por tanto ausencia o presencia poco investida de una relacin signicativa y signicante para l. E. En cuanto a los signos de alarma (n 1, 2, 8, 9, 10, 19, y 20), as como los nmeros (15 y 16), por s solos, y a diferencia de los anteriores; sobre todo por su agrupacin y potenciacin recproca en el sentido de las defensas anti-relacin y anti-comunicacin del nio evolucionando hacia un funcionamiento autista, no son indicadores especcos de riesgo de evolucin autista. Su agrupacin con los otros hace, que as, lo sean. Los signos de alarma agrupados en los apartados A, B y C, son indicadores especcos bastante ables de grave y alto riesgo de evolucin autista en el nio. F. Si a la presencia de estos indicadores especcos mencionados, aadimos una malformacin o deciencia (somtica y/o mental) que diculte de forma importante y duradera la relacin y comunicacin con su entorno, con lo que esto representa de limitacin y dicultad aadida para el nio y de limitacin y dicultad de investidura, de relacin y de comunicacin hacia el nio por parte de los padres, comprenderemos fcilmente el grave riesgo aadido que esto representa para la evolucin del nio.
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Si estos indicadores especcos de riesgo de evolucin autista no estn muy presentes en el nio pero los padres siguen teniendo dicultades en asumir el problema que para ellos representa la malformacin y/o deciencia de su hijo, la situacin de riesgo evolutivo hacia otras patologas, sobre todo narcisistas, sigue estando presente para el nio/a. Los signos de alarma (n 24, 25 y 26) presentes de forma continuada en los padres o entorno cuidador habitual del beb, agrupados y potenciando, adems de cronicando, la evolucin autista del nio, convierten la situacin en muy alto y grave riesgo evolutivo para el beb. Por eso se les ha dado la puntuacin de cuatro asteriscos. VALORACIN DEL RIESGO Y ACTITUD A TOMAR POR EL PROFESIONAL QUE HACE LA DETECCIN Posible puntuacin de corte para proceder a la derivacin segn la puntuacin obtenida en los signos de alarma presentes en la evolucin del beb hasta los 12 meses de vida. A ttulo informativo y orientativo: Puntuacin superior a 40 puntos de los cuales y a modo de ejemplo, un mnimo de 35 puntos pertenecen a la evaluacin del beb y un mnimo de 5 puntos a la evaluacin del entorno cuidador familiar, procede la derivacin a un profesional o servicio especializado, (Psiquiatra-Psicoterapeuta InfantoJuvenil) y Servicios Especializados, (Salud Mental InfantoJuvenil). La derivacin se hace tanto ms necesaria y urgente cuanto ms nos acercamos a la puntuacin mxima de 95 puntos.

COMPRENSIN DEL DESARROLLO DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO Y EN LA INTERACCIN PRECOZ PADRES-BEB O ENTORNO CUIDADOR Y BEB 1. La interaccin entre una persona que ejerce la funcin materna que sufre de un proceso depresivo crnico, con desconexin emocional y con grandes dicultades para
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comunicar y comunicar-se emptica y emocionalmente con el beb que tiene que cuidar. En la interaccin real, el beb va a intentar conseguir la atencin y comunicacin con la madre. sta no puede responderle. El beb insiste, protesta, llora y reclama. No hay respuesta emocional ni identicacin emptica. La madre no puede. El beb se desespera, lo sigue intentando con rabia, cada vez ms frustrado, llora, es difcil de calmar y de consolar. Sin respuesta, el beb se repliega sobre s mismo, se asla, se ausenta, no responde, desconecta. A la madre le cuesta mucho, tras esta experiencia, el incluir y hacer participar de nuevo a su beb en la interaccin. Podemos imaginar cmo tras experiencias como sta, vividas de forma repetitiva y acumulativa, se agrave el riesgo de que el repliegue sobre si mismo y la retirada relacional de tipo depresivo y reactivo, puedan evolucionar hacia un repliegue defensivo de tipo autista, menos grave y de mejor pronstico que el funcionamiento autista primario (progresivo) y el secundario (regresivo), con evitacin y retirada relacional, aislamiento y desconexin en el beb. En situaciones experimentales, (rostro de la madre sin expresin), sin que esta situacin sea repetitiva y durable, a la madre le cuesta mucho conseguir de nuevo la relacin y comunicacin con su beb. Podemos imaginar fcilmente la constitucin en el beb de un funcionamiento con defensas autistas, caso de persistir esta situacin descrita, en un momento evolutivo en que necesita del otro, presente y partcipe en la interaccin, para constituirse y desarrollarse como sujeto. Sabemos que un objeto en movimiento atrae ms la atencin del beb que uno inmvil. Tambin sabemos cmo el beb se siente atrado de forma muy precoz por las expresiones y los gestos del rostro humano, as como su intencionalidad. El beb est adems especialmente preparado para captar los 54 gestos comunicativos diferentes del rostro humano. Podemos imaginar las dicultades que tendr el beb para desarrollar todo ese potencial si el rostro de quien le cuida permanece inexpresivo de forma duradera. Si a esto aadimos que en la interaccin fantasmtica, la madre, sin querer, proyecta sobre el nio la imagen de algo inCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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animado, mortfero, vaco, ausente, algo inexistente salvo para los cuidados fsicos, podemos comprender cmo y por qu el nio va a intentar protegerse defensivamente, aislndose y evitando as su identicacin con lo proyectado. Para ello, el beb, tambin desconecta sensorial y emocionalmente menos cuando se agarra, se engancha a un estmulo sensorial que le permite ser solo eso, sensacin, que lo protege de otra mucho ms angustiosa como es la angustia de anihilacin, la vivencia de disolverse, desaparecer, dejar de existir. Los sentimientos exacerbados de culpa provocan en la madre intentos de relacin reparadora, que sin conseguirlo, agravan la situacin, aumentando en el nio la ansiedad y la sensacin de amenaza catastrca. Estos intentos pueden convertirse tambin para el nio en elementos intrusivos, angustiosos y persecutivos, reforzando sus defensas y funcionamiento autstico como mecanismo de proteccin. La necesidad del beb de apoyarse en algo rtmico y pautado, algo que le da seguridad y conanza en cuanto a la presencia del objeto ausente, que no desaparece, se ve seriamente perturbada y el beb se ve obligado a crear, reproducir y repetir esos ritmos pautados a travs de lo sensorial como por ejemplo las regurgitaciones repetitivas del beb pequeo y los balanceos del beb algo mayor. La madre en esta situacin, absorbida por su necesidad de no sentir, (de sensacin y de sentimiento) de evitar sus emociones para no sufrir, se encuentra tambin incapacitada para jugar con su hijo. Jugar, juegos que fuera de una situacin as, las madres reproducen espontneamente, facilitando a su hijo el desarrollo de la capacidad de tolerar, con atencin y placer, lo imprevisto, lo inesperado, la ausencia ah donde se espera la presencia y la presencia ah donde se espera la ausencia. Juegos que con distintos nombres y algunas variantes se realizan en todas las civilizaciones y culturas: el de la bsqueda del bichito sobre el cuerpo del beb, o el de los cinco lobitos, (moviendo las manos e invirtiendo la parte de la mano que se le presenta frente a l en el juego), y tambin el juego del Cu-C, Tac-Tac (tapando un objeto o tapndose la cabeza cuando el
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beb es un poco ms mayor), juegos de presencia y ausencia del objeto que no desaparece. En el 2 trimestre y en el mismo sentido de lo expuesto, la madre juega espontneamente con su beb a hacer como si estuviese enfadada, triste, etc. Con este juego la madre potencia y desarrolla, sin saberlo, la capacidad de percibir y diferenciar lo aparente de lo real, introduciendo a su beb, sin pensarlo ni proponrselo, en el enriquecedor mundo del juego simblico. La no introduccin de un rea de juego en la interaccin madre-beb o entorno cuidador-beb, puede ser tambin un signo importante de alerta hasta los 3 meses y de alarma al acercarse a los 6 meses de vida del nio-a. Este espacio de juego creativo y sin reglas predeterminadas lo va llenando el beb con otros objetos que ocupan progresivamente el lugar de la madre y de la relacin con el entorno cuidador, sustituyndolo y representndolo, primero, externamente y luego internamente. Por desplazamiento, el beb va invistiendo distintos objetos y fenmenos transicionales, pasando del primer objeto simbolizante y signicante, a diferentes y diversos objetos simbolizados pero conservando el signicado y la funcin primitivas de la relacin con el primer objeto investido, la madre. Este espacio transicional entre yo y no-yo, entre madre y nomadre y los distintos fenmenos y objetos que animados por las proyecciones del nio lo habitan, contribuyen favorablemente a facilitar el proceso de separacin diferenciacin individuacin autonoma del nio. Potencia y desarrolla la necesidad bio-psicolgica de un espacio-tiempo de soledad, y de ensimismamiento, que el beb necesita para poner en marcha los mecanismos de Autorregulacin Psicosomtica, de Integracin Psique-Soma y para desarrollar la Funcin de Integracin de los Estmulos internos y externos, convirtindose progresivamente este proceso en la capacidad creativa de estar a solas consigo mismo (ensimismamiento) sin sentirse solo, vaco y desamparado. 2. La interaccin de la persona que ejerce la funcin materna con el beb, cuando sta presenta dicultades importantes y durables para identicarse de forma emptica con l.
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Vamos a ver con ms detalle lo que representa para la interaccin madre-beb y para la posible evolucin autista de este ltimo, la presencia de forma durable de esta incapacidad en la persona de la madre o de la persona que ejerce la funcin materna con el beb. Cuando la persona que ejerce la funcin materna se halla afectada de forma que le es difcil e incluso imposible y de forma durable el identicarse de forma emptica con el beb, la interaccin entre ambos se convierte en un espacio repetitivo de desencuentros frustrantes para ambos. Desencuentros que sin posibilidad reparadora pueden hacer sufrir mucho a la persona cuidadora y llevar al beb a protegerse del malestar originado por la frustracin de dichos desencuentros con defensas autsticas, adems de refugiarse en su aislamiento y engancharse a la autosensorialidad. Puede tambin ocurrir que haya un exceso de empata y como consecuencia de ello, una confusin entre uno y otro, con las consiguientes dicultades para la percepcin de los lmites, para separarse y diferenciarse. Lo que yo quiero es lo que l quiere. El beb se ve envuelto en el deseo, en la necesidad del otro y no puede salir de ah. Esta creencia confusional del cuidador es lo que le lleva luego en su actitud a no dudar sobre sus percepciones, a no estar sucientemente atentos a los mensajes del beb para ir adecuando y ajustando sus percepciones y reacciones a las de l. Se corre entonces el riesgo pretender saber exactamente lo que desea y necesita el nio anticipndose a sus necesidades sin darle opcin a expresarlas ni a desear comunicarse. Cuando falta o falla en el entorno cuidador la capacidad de identicacin emptica, la respuesta adecuada a las necesidades del beb no llega o llega a destiempo y de forma inadecuada. El juego interactivo de presencia-ausencia entre madre y beb, proceso adaptativo mutuo y a la vez integrador de la experiencia vivida y compartida entre ambos, se convierte as, en un lugar de desencuentros frustrantes y perturbadores, de fatales consecuencias para ambos y para todos. Lo evolutivo se convierte progresivamente en defensivo, anti-evolutivo y crnico-cronicador. El beb en estas condiciones de no identiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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cacin que se hace recproca, si es durable, no puede investir, incorporar, interiorizar la gura, relacin y funcin maternas en su mundo interno. No podr por consiguiente representarla, reconocerla ni recordarla. En esta interaccin primitiva, bsica y esencial para la constitucin como sujeto del ser humano, ste no podr a su vez, si la situacin no cambia, verse, representarse, reconocerse ni recordarse. Nos encontramos entonces con una ausencia en el beb de relacin intersubjetiva y una ausencia de representacin mental del otro y de s mismo. En condiciones facilitadoras del desarrollo, la madre o la funcin materna, gracias a esa capacidad emptica de identicacin con el beb, le habla como a una persona capaz de entenderla, atribuyendo signicado y sentido a las expresiones no verbales de su hijo. Intuye, comprende, elabora lo que le puede pasar o quiere decir su beb y le responde desde su intersubjetividad aportando a la interaccin un material elaborado, que ltrado de elementos ansigenos, incomprensibles e inquietantes, consuela y tranquiliza a su beb y le mantiene presente en la interaccin. Su comunicacin no verbal, muy expresiva e incluso exagerada, contribuye al mantenimiento de la atencin de su beb en ella y en la interaccin La capacidad de la madre, a travs de un movimiento psico-emocional regresivo, de hablarle desde una posicin interna de cmo si fuera el beb, ayuda tambin extraordinariamente a la instauracin de este proceso de comunicacin desde una subjetividad a otra, creando as la relacin inter-subjetiva. Cuando en funcin de lo que es y sobre todo de lo que representa inconscientemente para la madre y para los padres su beb, (interaccin real y fantasmtica) stos lo tratan de forma que las identicaciones proyectivas predominen sobre las identicaciones empticas, las posibilidades y condiciones para el desencuentro en la interaccin se ven poderosamente aumentadas y ampliadas. La necesidad de la madre-padres de proyectar sobre ese escenario fantasmtico interactivo sus propias vivencias y fantasas inconscientes en funcin de lo que representa y le recuerda su beb, puede alejarla de la percepcin del hijo real y de la
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realidad de la interaccin con l. Se corre entonces el riesgo de que el hijo/a exista en funcin de las necesidades de la madre o entorno cuidador en lugar de lo contrario, es decir, de que la madre o entorno cuidador existan en funcin de las necesidades del beb. Lo proyectado por la madre-padres sobre el beb, en su interaccin con l no es un material psquico elaborado gracias a su capacidad de ponerse en el lugar de l (capacidad de reverie, de ensoacin, segn Bion). Es un material psquico propio de la madre-padres que tiene que ver con su pasado y con personajes de su pasado, encarnados, proyectados y actuados de forma inconsciente sobre su beb y en la interaccin con l. Puede ser en estos casos un material inconsciente de la madre-padres que perteneciendo a aspectos de su pasado e historia personal, son negados ms que reprimidos por ella y son inconscientemente proyectados como cuerpo extrao, que tiene a su hijo como destinatario. Lo negado, as proyectado, es tratado como ajeno y debe ser mantenido como ajeno en el otro, que lo acoge por identicacin. Lo que aqu comentamos como factor de riesgo de funcionamiento psictico autstico se correspondera en el libro antes mencionado de Los escenarios narcisistas de la parentalidad con un funcionamiento narcisista disociado en los padres y basado en la negacin como es el caso de las proyecciones parentales vividas esencialmente como persecutorias o muy daadas. En estas condiciones, la posibilidad de darse cuenta, de identicar-se con su beb, es decir, de identicar en su hijo lo de ella (la funcin materna) y tambin de cambiar, de no repetir, de reparar, se hace cada vez ms lejana y ajena y los desencuentros interactivos madre-beb cada vez ms dolorosos, frecuentes y frustrantes. En este contexto proyectivo ms que identicativo, en la interaccin precoz madre-beb puede ocurrir que el beb se someta al imperativo de esa realidad que se le proyecta desde el entorno cuidador. Se convierte entonces en ese beb demasiado bueno y tranquilo que pasa casi todo el tiempo durmiendo o distrado en su cuna; ese beb tan apreciado por algunos
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padres y que tanto nos preocupa a los profesionales y al que hacemos alusin incluyndolo como beb-riesgo de funcionamiento autista en los indicadores o signos de alarma. Beb que los padres pueden necesitar as de forma inconsciente. Sin embargo, para nosotros los profesionales, el beb est sometido en este caso a una carencia y ausencia de estmulos externos que pueden llevarlo al aislamiento y desvinculacin relacional as como a refugiarse en la auto-sensorialidad como forma de evitar la grave depresin-sideracin del beb que en algunos casos lleva a la muerte. En este tipo de situaciones e interacciones, el beb puede superar estos graves obstculos, sometindose precozmente al principio de realidad, conformndose, resignndose y adaptndose al entorno cuidador y a sus necesidades, a costa de prescindir e incluso negar o dejar de lado sus necesidades evolutivas propias. El derecho y el deber de un beb sano en interaccin con un entorno cuidador sano y receptivo, es el de reclamar, gritar y chillar, para ser odo y atendido, sin tener en cuenta las necesidades de los padres. Esta fuerza de reclamo del beb sano en sus primeras semanas de vida provoca y desarrolla en los padres y entorno cuidador una capacidad de adaptacin, receptividad y respuesta mximas. Situacin que va cambiando, tras el correspondiente ajuste relacional recproco, hacia un comienzo de cooperacin, de participacin relacional y comunicacional del beb, (sonrisa intencional) as como a una disminucin progresiva de ese espaciotiempo en el que su entorno cuidador no poda dejar de pensar constantemente en l. Para este nio, el sentimiento de continuidad de su propia existencia, elaborado a partir de la capacidad simblica y de simbolizacin, de crear en su interior la representacin de lo ausente, (base y esencia del lenguaje), en la adolescencia, se rompe y se produce para l una cada sin n en el abismo de la nada interna, con la ausencia necesaria del entorno cuidador habitual, del que el adolescente tiene que empezar a saber prescindir. Situaciones evolutivas de riesgo a causa de un exceso de presencia del otro-ajeno y extrao en el mundo interno del sujeto a costa del propio, del s-mismo.
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Una de las tareas esenciales que tiene que hacer el beb ayudado por la madre y facilitado por la funcin materna, es la organizacin e integracin de la sensorialidad. La regulacin y ltrado elaborativo de los estmulos sensoriales internos y externos que llegan como percepcin a la conciencia del beb, a travs de sensaciones cuya va de entrada son los rganos de los sentidos, corresponde a la funcin materna, (barrera paraexcitacin) en gran medida y sobre todo durante los 3 primeros meses de vida del nio. La situacin de riesgo para el beb proviene tanto de un exceso de estmulos no integrables, lo que le lleva a protegerse con el aislamiento, como de un dcit de estmulos que le lleva a refugiarse en la auto-sensorialidad y en el sueo. El beb nace con una necesidad biolgica y psicolgica de autorregulacin psicosomtica que se hace realidad a travs de un tiempo-espacio de soledad y de ensimismamiento. La capacidad de ensoacin, de ensimismamiento, de elaboracin y de integracin protege al nio y adulto del desplazamiento hacia el cuerpo de las situaciones de tensin y conicto as como de los trastornos psicosomticos que tambin se desarrollan por falta de esta capacidad de autorregulacin psicosomtica. Falla la constitucin de esa matriz, de un continente psquico que supone para el beb la presencia de ese tiempoespacio de soledad y su utilizacin creativa para conseguir la autorregulacin psicosomtica y la integracin psique-soma, de lo psquico con lo corporal. Espacio necesario tambin para la integracin de los estmulos sensoriales que recibe, a travs de canales sensoriales diferentes, tanto de su cuerpo y mundo interno como del exterior. Si el beb se ve privado de este espacio por un exceso de presencia y de intrusin por parte de la persona que ejerce la funcin materna o por los cuidados de una persona que no es sensible ni receptiva a esta necesidad, va a tener que ensimismarse, aislndose del exterior y construyendo as los esbozos de lo que puede llegar a ser la barrera autista para evitar el efecto catico y desorganizador del entorno sobre l. Existe una evolucin desde el ensimismamiento (evolucin normal) al aislamiento defensivo (riesgo de evolucin autista). El
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nio que evoluciona hacia un funcionamiento autista pasa progresivamente del ensimismamiento al aislamiento defensivo con evitacin relacional y emocional para llegar al rechazo y posteriormente, a la negacin y denegacin de la realidad y de la necesidad de la relacin y comunicacin con el otro y del otro. (Funcionamiento defensivo psictico y autstico). Como decamos anteriormente, el beb necesita tanto de un espacio de desvinculacin (ensimismamiento) como de una vinculacin con el otro para desarrollarse normalmente. En el caso de un dcit de vinculacin y de estmulos sensoriales, el beb puede aislarse autsticamente apoyndose y refugindose en la auto-sensorialidad (regurgitaciones repetidas, mirada ja en el vaco, durmiendo excesivamente, etc.) para evitar la sensacin de anihilacin (caer en la nada, prdida de la sensacin de existir). Como vemos, de la capacidad de identicacin emptica de la persona que ejerce la funcin materna con estas necesidades del nio, (presencia y ausencia), as como de la capacidad de ltrar y elaborar tanto los estmulos externos como internos que vive el nio, hacindolos, en el intercambio relacional, ms digeribles e integrables para l, depende el desarrollo de la funcin de integracin de la sensorialidad del beb. ste sera un ejemplo muy evidente de cmo la interaccin precoz padres-beb se situara en la interseccin de lo biolgico (constitucional y gentico) con lo ambiental. Nos muestra tambin como una funcin potencial del nio, para desarrollarse normalmente, necesita de la funcin facilitadora y potenciadora del entorno cuidador para hacerla realidad. La sensorialidad propioceptiva, olfativa, gustativa, auditiva y tctil y algo ms tarde la visual debido a su complejidad, percibida a travs de diferentes canales, requiere un trabajo de integracin que va haciendo, que lo percibido al principio separadamente en la comunicacin sensorial con la madre pasa a ser percibido de forma integrada (primeras semanas de vida) por el beb gracias a las respuestas de la madre. Las sensaciones que al inicio el beb no comprende, poco a poco van cobrando sentido para l. Se podra decir que el beb va sabiendo de qu va, a qu corresponden y por tanto puede integrarlas como una experiencia global. Por ejemplo; un ruido
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brusco que asusta al beb es elaborado por la madre que le devuelve a su hijo una respuesta tranquilizadora a travs de su voz, mirada, caricias, posicin y tono corporal, etc. As, poco a poco el beb no solamente integra su sensorialidad sino que la vive en su relacin emocional con el otro. Un momento privilegiado para la integracin sensorial del beb es la experiencia de amamantamiento. La interaccin, tambin emocional, permite al beb pasar de la sensacin al sentimiento y de s mismo al otro. El riesgo de quedar atrapado en un funcionamiento autista queda as evitado. La integracin sensorial de la mirada, por su complejidad en estos casos, merece que nos detengamos un poco ms. Con su mirada, en el primer mes de vida, el beb percibe sobre todo el contorno de los objetos y personas (formas, continente). A partir de la segunda o tercera semana de vida va desarrollando una mirada central que se ja sobre todo en el rostro de la madre, su contenido, (tringulo formado por ojos y boca). A partir del primer mes de vida el beb va desarrollando la mirada profunda en consonancia con la profundidad de la mirada de la madre, tanto cuando lo mira y lo ve, en su exterior como en su interior, como cuando la madre est ensimismada y en una actitud de ensoacin. El beb se siente atrado por el misterio que esconde esa mirada, esa mirada que mira y ve ms all de l, esa mirada de la madre que le desvela y revela su inters por un lugar donde no est l; mirada viva, no ausente ni vaca, (como ocurrira en el caso de una depresin desconectada), dirigida hacia el otro, lo otro, (objeto de ilusin, de inters y de deseo) de la madre que no es l. Lugar y espacio para el otro, para el ausente, ms all de la interaccin a dos, del nosotros a dos, del t y el yo. La triangulacin, es decir, la presencia del tercero, introduce la tridimensionalidad, un espacio con profundidad, continente con perspectiva y con lmites, a diferencia del espacio plano y sin lmites que perciben y en el que se perciben los nios con grave funcionamiento autista. Por eso para ellos solo existe lo tangible y tambin por ello son incapaces de ver e imaginar lo que hay tras el objeto (ausencia de continente y por tanto de representaciones mentales, de imgenes internas de objetos) y
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en el objeto. La triangulacin de la interaccin permite tambin en el beb el desarrollo de la capacidad de observacin e introspeccin, adems de introducirlo progresivamente en lo familiar, en lo grupal y en lo social. Estadio del Espejo: Cuando el proceso de integracin sensorial de la mirada est bastante avanzado, el beb puede empezar a verse y reconocerse en la actitud y en la mirada del otro que le cuida y ms adelante, entre los 6 y 18 meses, tambin puede verse y reconocerse a s mismo ante el espejo. Ante la mirada y actitud emptica de quien le cuida y posteriormente ante el espejo, el beb se va viendo como un ser unido e integrado, ms all de su percepcin de un cuerpo, su cuerpo, todava fragmentado y descoordinado. Gracias al reejo que le proporciona el otro a travs de una doble mirada, la real que lo ve con sus importantes limitaciones y tambin la ideal que lo ve como un ser completo y nico, el beb puede incorporar e interiorizar, a travs de la identicacin con la representacin mental que el otro, su cuidador tiene de l, una percepcin, una imagen, tanto real como idealizada de s mismo, (Winnicot). Con esa base que le proporciona el otro, el beb podr posteriormente ante el espejo, experimentar la vivencia de jbilo (Lacan), al verse y reconocerse ante una imagen a la vez real e ideal de s mismo. Este estadio evolutivo, sera un elemento fundamental y bsico en la construccin de un narcisismo sano y equilibrado en el nio/a. Para terminar este apartado, recordemos como el predominio en la balanza interactiva de las identicaciones empticas sobre las proyecciones inclina la balanza a favor de un desarrollo sano y cmo en el proceso inverso, las proyecciones inconscientes, sobre todo de tipo narcisista, imperiosas, invasivas y masivas, adems de continuadas, colocan al nio que intenta protegerse de ellas en situacin de alto y grave riesgo de evolucin hacia un funcionamiento autista ya que entre otras cosas le impiden verse y reconocerse a travs del otro como sujeto separado de l. Por su riesgo de cronicacin aadido, ponemos cuatro asteriscos en este signo de alarma. La intensidad, el carcter masivo, constrictivo e imperioso de estas proyecciones (tanto ms patgenas cuanto ms deformantes del hijo real y de la interaccin con l), obligan al nio a
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identicarse con ellas y empezar a ser alguien que no es o rechazar esas proyecciones llegando incluso a la ruptura de la comunicacin y al rechazo de la comunicacin-relacin en estos casos defensivos extremos como es el funcionamiento autista. 3. Ausencia de apoyo a la relacin entre la persona que ejerce la funcin de madre y el beb con presencia de una actitud o conductas intrusivas y descalicadoras de la persona que ejerce la funcin paterna hacia la relacin de maternaje madre-beb. Ya hemos visto al explicar el desarrollo postnatal del beb, la importancia de la funcin parental y dentro de sta, las caractersticas y la importancia de la funcin materna y paterna. Hemos sealado cmo la ausencia de la presencia paterna en la mente de la madre y la no presencia real del padre en la interaccin con el beb deja sin perspectiva, sin tridimensionalidad el espacio de la interaccin dual madre-beb. La presencia paterna excesiva, intrusiva y descalicadora provoca desorden, conicto y rechazo en la interaccin madre-beb. Con esta actitud del padre, la madre se siente con frecuencia incompetente para cuidar a su hijo y los problemas pueden agravarse y cronicarse. La participacin del padre, en sintona con la madre permite el adecuado ejercicio de la funcin parental. Para esta cuestin de los cuidados adecuados del beb, la integracin de la bisexualidad psquica de los padres, ambos padres, juega un papel de primer orden. Se trata tanto de la integracin armnica de lo masculino y femenino como de lo maternal y paternal, fruto de la experiencia vivida con sus propios padres y del devenir de sus identicaciones introyectivas primitivas. Cuando opera la Introyeccin Identicativa, basada en la capacidad de empata, en la interaccin precoz entorno cuidadorbeb, incorporamos e interiorizamos aspectos del otro que nos sirven de base para crear una representacin mental interna de l. Tambin interiorizamos la relacin con esos aspectos o ese otro con el que nos identicamos. En los cuidados del beb, lo masculino y femenino as como lo materno y paterno que en el aspecto psicolgico van ms all
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de la identidad biolgica o sexual de los padres, interactan con el beb, creando en l ese espacio interno donde la bisexualidad psquica puede crearse y desarrollarse. Este aspecto integrador, supone que la funcin materna pueda ejercerse desde lo masculino y que la funcin paterna pueda ejercerse desde lo femenino. Esto supone grandes ventajas para el beb y para el desarrollo armnico de la funcin parental. El que una madre ejerciendo su funcin materna pueda poner lmites sin que tenga que hacerlo forzosamente a travs del padre o el que un padre pueda ejercer la funcin materna, sin dejar de ser padre y sin esperar que sea siempre la madre quien ejerza esta funcin, permite una ampliacin y potenciacin de las posibilidades evolutivas tanto del beb como de los padres. Facilita tanto la integracin de lo diferente del otro como la creacin de ese lugar interno donde haya cabida para el otro y tambin para el tercero que, por extensin, representara lo familiar, lo grupal y lo social en el mundo interno del beb. En lo que respecta a lo armnico o discordante de la funcin parental o los factores de riesgo de evolucin hacia un funcionamiento defensivo psictico de tipo autista en relacin con el grado de disfuncin parental y familiar, no vamos a extendernos aqu pues consideramos que esta observacin y evaluacin debera realizarse por un especialista o en un servicio especializado de salud mental infanto-juvenil. Para concluir este apartado, unas palabras a propsito de otro elemento importante a tener en cuenta a la hora de evaluar en un servicio especializado el riesgo evolutivo del beb. Se trata de la capacidad bio-psicolgica de resiliencia, capacidad ms o menos grande del nio de resistir a los efectos nefastos para su desarrollo de situaciones vitales traumticas, patolgicas y patgenas. Distintos factores intervienen en la resiliencia de un nio. Por ejemplo, es menos patgeno para un nio el participar con toda su familia en una atmsfera discordante e inafectiva, que ser la diana de proyecciones negativas. Es protector para el nio el tener una buena relacin con un padre en una familia que se caracteriza por la discordia. Es protector para el nio poder
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conocer la perturbacin e incluso la enfermedad mental de uno de los padres cuando sta existe, etc. 4. Interaccin padres-beb cuando ste se halla afectado por una malformacin o discapacidad sensorial y/o motora que diculta de forma importante y durable la relacin y comunicacin con su entorno y cuando a su vez, esta situacin, de forma duradera, no puede ser asumida por los padres. En este caso de malformacin o discapacidad sensorial y/o motora en el beb, la forma de ser investido por sus padres y entorno cuidador puede verse fuertemente condicionada. Herida narcisista, sentimientos de culpa, desmoronamiento de la fantasa del hijo ideal, etc. El hijo real tendr dicultades para ser investido en tanto y en cuanto los padres no hagan el trabajo psquico de duelo del hijo ideal, del hijo imaginario, siempre, mejor que el real. El duelo se hace ms difcil para los padres porque este proceso de duelo que es progresivo en los casos de nacimiento sin discapacidad, se tiene que hacer de inmediato, sobre la marcha y en condiciones traumticas, cuando el beb nace y/o se desarrolla con algn tipo de malformacin y/ o discapacidad. Sin la ayuda adecuada, la discapacidad, ms all de los mecanismos de compensacin que el nio pueda poner en marcha, puede llegar a ser un serio obstculo para el desarrollo psquico, as como para el desarrollo de una interaccin evolutiva padres-beb. La derivacin hacia un especialista o servicio especializado, tanto de la discapacidad como de salud mental infanto-juvenil, se tendra que hacer, cuanto antes mejor.

COMUNICACIN CON LOS PADRES Qu hacer con la informacin obtenida? Cmo comunicarles a los padres la situacin de riesgo y la necesidad de una derivacin hacia un profesional o dispositivo asistencial especializado? Como se ha mostrado, es posible darles a los padres un mensaje esperanzador si se realiza una deteccin y diagnstico precoces, (primer semestre de vida o como muy tarde, segundo semestre), de un posible funcionamiento autista en el nio. Es poCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2008; 45/46, 63-152

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sible la deteccin precoz y es posible la prevencin primaria si el entorno cuidador familiar y profesional no dejan pasar el tiempo en espera de la conrmacin diagnstica de una eventual causalidad biolgica. Hiptesis que tranquiliza momentneamente a los padres pero que funciona como pan para hoy y hambre para maana. Es posible la prevencin primaria si contamos con profesionales y servicios adecuadamente motivados, formados y dotados para realizar tambin tratamientos adecuados y precoces. Sin negar el posible, que no sucientemente probado, componente causal biolgico o gentico, el reconocer la inuencia y responsabilidad del entorno cuidador familiar, profesional y social, nos lleva a una actitud reparadora. El sentimiento de culpa lleva a buscar la expiacin a travs del castigo. El sentimiento de responsabilidad lleva hacia la reparacin del dao causado. Es este sentimiento de responsabilidad el que tenemos que despertar para reconocer, afrontar y superar el problema que en el caso que nos ocupa es la situacin de riesgo en el beb a causa de una interaccin inadecuada entre el entorno cuidador y el nio. Interaccin patolgica que se puede detectar precozmente y en muchos casos ayudar a cambiarla en un sentido evolutivo y no cronicante. Tenemos que pensar que los padres en su interaccin patolgica con su hijo son responsables pero no culpables. No hay intencin de daar conscientemente a su hijo. Las proyecciones patgenas son inconscientes y no intencionales. Funcionan como un slvese quien pueda. Son proyecciones que para los padres tienen el sentido inconsciente de las pulsiones de auto conservacin. Es decir, hay un sentido inconsciente de protegerse a s mismo ms que de daar al otro. Es de suma importancia la elaboracin de la historia clnica como referente que nos ayude a situar la informacin clnica obtenida en el contexto familiar y social del beb. La problemtica narcisista que puede estar en la base de la interaccin patolgica padres-beb, se ve agravada por la herida narcisista que viven estos padres permanentemente ante el hecho de su vivencia de incompetencia y de incomunicacin con su hijo.
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Dolor y sufrimiento intolerables que puede llevar a los padres a la negacin del problema o a la bsqueda de soluciones milagrosas y externas o ajenas a la propia interaccin que mantienen con su hijo. Sin culpabilizarles, los profesionales les tenemos que ayudar a ver, reconocer y afrontar su parte de responsabilidad, cuidndoles y protegiendo su narcisismo pero sin entrar en complicidades que refuercen las defensas de evitacin y negacin que no haran ms que retardar la solucin del problema agravndolo y cronicndolo. Las dicultades para entender y comprender a su hijo/a, provocan en los padres que se muestran receptivos con sus dicultades e incluso con su incapacidad de comunicarse con l, una situacin similar a la que Winnicot describe como Preocupacin Maternal Primaria que sera algo as como El estado mental especial de la persona que ejerce la funcin materna, que durante las primeras semanas o los primeros meses, no puede dejar de pensar en su beb o dicho de otro modo, no puede quitrselo de la cabeza. Estado mental que en el caso del desarrollo sano, alimenta y refuerza la capacidad emptica de la persona que ejerce la funcin materna para comprender a su beb y responder as de forma cada vez ms adecuada a sus necesidades, facilitando su sano desarrollo. En el caso de los padres con un hijo afectado de TMS, y en especial de funcionamiento autista, este estado mental especial se convierte para ellos y para su beb en una fuente de dolorosos y frustrantes desencuentros repetitivos que se van transformando progresivamente en defensivos y antievolutivos. Este resultado negativo, refuerza sentimientos dolorosos e intensos de culpa que no consiguen ser canalizados hacia una actividad reparadora de los fracasos repetitivos en la comunicacin e interaccin padres-beb. No por ser inecaz su esfuerzo para comprenderlo, los padres dejan de estar pendientes todo el tiempo de su beb para tratar de entenderlo. Se podra hablar entonces de una dependencia extrema, sobre todo de tipo mental que el beb con TMS y en especial con autismo, genera por identicacin proyectiva en sus padres.
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Estado psquico que adems de consumir energa psquica en cantidad considerable, diculta la investidura de los padres hacia actividades e intereses que ms all de los cuidados de su hijo/a, seran saludables para ellos como podran ser; relacin de pareja, actividades con amigos, actividades sociales, etc. Esto los encierra todava ms en un crculo vicioso que refuerza lo patolgico, al mismo tiempo que merma lo saludable, tanto en ellos, como en su hijo/a. Llegados a este punto conviene indicar que un importante porcentaje de nios con funcionamiento autista desarrollan una Vinculacin de Apego Seguro con sus padres. Por ltimo, sealar la importancia de que tanto en el momento de la deteccin como del diagnstico, la informacin que se transmita a los padres se haga en el seno de una alianza teraputica y poniendo tambin de relieve los aspectos sanos y positivos tanto del beb como de los padres y de la interaccin entre ellos. Puede hacerse necesario evitar, en el momento de la deteccin, la palabra autismo y emplear ms bien trminos como evitacin de la mirada y/o de la relacin y comunicacin. En lo que respecta a la derivacin hacia un especialista (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infanto-Juvenil) o servicio especializado, (Salud Mental Infanto-Juvenil), es de suma importancia considerar que es una decisin que hay que preparar bien y contando con un mnimo de implicacin de los padres para que se haga con garantas de xito. La comprensin y aplicacin del concepto de alianza teraputica nos puede ayudar mucho en esta situacin y en cualquier otra que requiera la colaboracin del paciente y su familia en nuestros proyectos teraputicos para ellos. Alianza teraputica. La podramos denir como: La capacidad de identicacin emptica parcial y transitoria que vive el terapeuta en relacin con el sufrimiento y problema del paciente y su familia, que permite a su vez de forma interactiva, una identicacin emptica similar del paciente y familia hacia la actitud y trabajo teraputico del terapeuta.
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Actitud emptica del profesional, de los padres, que facilita a su vez que el otro la tenga y desarrolle tambin con nosotros. En una situacin tan delicada como sta, puede estar indicado que la derivacin se haga con un apoyo que permita a los padres investir al profesional especializado a travs, y en presencia del profesional cuidador que procede a la derivacin. En cuanto a los profesionales y dispositivos asistenciales especializados es evidente que tienen que tener los recursos y formacin adecuados para atender este tipo de demandas.

TRATAMIENTO ADECUADO Y PRECOZ DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO/A Formacin de los profesionales. Para que la deteccin precoz del funcionamiento autista en el nio, realizada desde el primer nivel asistencial formado por pediatras, enfermeras peditricas, profesionales de escuelitas y guarderas infantiles y equipos psicopedaggicos de atencin temprana constituya una ecaz y real prevencin primaria, el tratamiento precoz realizado desde el segundo nivel asistencial, (psiquiatras-psicoterapeutas infanto-juveniles y equipos de salud mental infanto-juvenil), debera ser realizado por profesionales especcamente formados y manteniendo una estrecha relacin, colaboracin y coordinacin con el primer nivel asistencial a lo largo de todo el proceso. Como se desprende del proceso explicado hasta ahora en la gua, los profesionales implicados en la deteccin deberan realizar una formacin y entrenamiento especcos para la adecuada utilizacin de las escalas de evaluacin de los factores de riesgo y los encargados de efectuar el diagnstico y el tratamiento precoz del funcionamiento autista del nio, deberan tener una formacin que incluya los siguientes aspectos: Una buena comprensin global e integradora de lo que es el proceso de maduracin y desarrollo normal y sano del beb y del nio pequeo para poder detectar sus desviaciones hacia una evolucin patolgica.
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Una adecuada formacin en psicologa y psicopatologa del beb y del nio pequeo que incluya la experiencia basada en la prctica clnica y no solamente en la formacin terica. Este aspecto relativo a la experiencia y a la prctica en la formacin de profesionales, es vlido tambin para lo indicado en el prrafo anterior sobre la evolucin del nio sano. Un mtodo de observacin y formacin muy bueno y adecuado que cuenta con el aval de bastantes aos de aplicacin tanto en la formacin de profesionales de la salud mental infanto-juvenil como en tareas de prevencin, es el creado y desarrollado por Esther Bick. Es un mtodo de observacin de bebs y nios pequeos en su contexto natural (medio familiar), tanto en situaciones normales como de riesgo. Se requiere adems una formacin especca que incida sobre intervenciones psicoteraputicas basadas en el vnculo, en la interaccin precoz padres-beb. Intervencin psicoteraputica que como hemos visto implica tanto la interaccin real como la fantasmtica (inconsciente) que se desarrolla entre los padres y el hijo. Con la adecuada supervisin y un buen programa de formacin bsica y continuada las tareas de deteccin y prevencin podran desarrollarse en tiempos diferentes, junto con las de diagnstico y tratamiento precoz a realizar por otros profesionales mas especcamente y ampliamente formados. No se tendra que esperar a que los profesionales estn totalmente formados para poner en marcha un proyecto de estas caractersticas. Proyecto que tanta falta nos hace y en el que el tiempo no acta precisamente a nuestro favor. Mucho menos a favor de las familias y nios afectados. El paso del tiempo sin las actuaciones preventivas y teraputicas adecuadas no hace ms que cronicar la patologa precoz y agravarla. Las detecciones tardas (a partir de 3 aos) implican en estos casos un gran esfuerzo psicoteraputico-rehabilitador, intensivo y continuado, con altos costes econmicos y sociales, y con resultados tanto menos satisfactorios cuanto ms tarde se realiza la deteccin, el diagnstico y el tratamiento.
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VALORACIN DEL RIESGO Y CONSECUENTE ACTITUD A TOMAR POR EL PROFESIONAL En cuanto a la valoracin del riesgo y consecuente actitud a tomar por el profesional que realiza la investigacin y exploracin, tenemos que tener en cuenta lo siguiente: La escala de evaluacin de riesgo de esta gua se halla todava en fase de elaboracin y experimentacin. Por consiguiente, la cifra precisa (llamada de corte) de la puntuacin mnima requerida para proceder a la derivacin del nio y sus padres hacia un profesional o equipo especializados que procedan a la vericacin diagnstica y posterior y rpido tratamiento, no puede darse ms que a ttulo orientativo. La prctica de su utilizacin en fase experimental y sus resultados pueden ayudarnos a jar con mayor precisin la puntuacin necesaria para proceder a la derivacin del 1er nivel asistencial al 2 nivel especializado. Esta fase previa de elaboracin y experimentacin puede ayudar a introducir, en esta gua para profesionales, otros aspectos hasta ahora no tenidos en cuenta y/o corregir otros que se muestren incompletos o inadecuados. Mientras se desarrolla esta fase de elaboracin-experimentacin y reelaboracin de esta gua, se puede proceder a la formacin de los profesionales implicados, tanto del 1 er nivel asistencial como del 2. De esta forma, los profesionales implicados pueden ser parte activa del proceso de elaboracin y de la puesta en marcha, as como de la posterior aplicacin de esta gua y sus correspondientes escalas de evaluacin, desde el inicio de dicho proceso. Si superada la fase experimental, se decidiera aplicarla de forma generalizada, tendramos una buena parte del camino recorrido ya que podramos contar para ello con un grupo de profesionales que tendran una base clnica y formativa suciente para empezar. Es importante tener en cuenta que estudios recientes muestran que a los seis meses, en un 85 % de bebs se puede detectar y diagnosticar la posible evolucin hacia un funcionamiento autista de carcter progresivo. Quedaran excluidos del
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seguimiento evolutivo y evaluativo propuesto en esta gua, el 15 % restante de nios/as que entre los 15 y 24 meses pueden presentar un funcionamiento autista de tipo regresivo, anteriormente llamado autismo secundario, que se presenta frecuentemente como reactivo y asociado a una cascada de prdidas importantes. Para evitarlo, proponemos que a los 18 meses se emplee la escala de evaluacin de factores de riesgo llamada m-Chat que ha sido adaptada para su utilizacin en Espaa o la que ha elaborado, tambin para esa edad, el equipo teraputico-educativo del Centro El Carrilet de Barcelona, bajo la direccin de la Dra. Viloca y publicada en 2003 y en su libro El nio autista.

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