KUESIONER

PENELITIAN

K O D E R E S P O N D E N :__________

Perkenalkan, nama saya Tutik Hartini, mahasiswa S2 Program Studi Kajian Ketahanan
Nasional (PKN) Sekolah Kajian Stratejik dan Global (SKSG) Universitas Indonesia yang
sedang menyusun tugas penelitian. Guna mendukung penelitian saya, maka saya menyusun
kuesioner ini sebagai alat ukur dalam penelitian saya. Saya selaku peneliti bermaksud
meminta kesediaan Saudara/i untuk membantu penelitian ini dengan mengisi kuesioner.

Mohon agar setiap pertanyaan dibaca dengan seksama dan diisi sesuai dengan pilihan
masing-masing. Semua jawaban akan dirahasiakan identitasnya dan hanya akan digunakan
sebagai data penelitian. Tidak ada batasan waktu dalam menjawab semua pertanyaan dan
tidak ada jawaban yang salah (semua jawaban benar).

Jika Anda bersedia menjadi partisipan silakan mengisi kuesioner ini. Atas perhatian dan
kebaikan Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, saya ucapkan terima kasih.

A. Sosiodemografi
1. Umur saat ini : …… tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Pendidikan Terakhir yang diselesaikan: SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3
4. Status Pekerjaan : Bekerja / Tidak Bekerja
5. Status Perkawinan : Menikah/Belum menikah/Bercerai

B. Keikutsertaan dalam Program Rehabilitasi
Harap dilingkari pada pernyataan yang paling sesuai pada diri Anda.

1. Sudah berapa lama Anda menggunakan narkotika?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. Lebih dari 5 tahun
2. Pernahkah Anda mendengar tentang Institusi Wajib Lapor (IPWL) bagi Pecandu
Narkotika?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
Jika pernah, darimana Anda mendapatkan sumber informasinya?...............................
3. Apa tindakan yang pernah Anda lakukan mengatasi masalah narkoba Anda?
a. Tidak melakukan apa-apa
b. Mengobati / rehabilitasi mandiri
c. Datang ke lembaga penyedia layanan rehabilitasi baik milik pemerintah atau
masyarakat untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan
d. Lainnya, sebutkan………………….
 Harap diisi sesuai pendapat Anda.

4. Bagaimana menurut Anda program rehabilitasi bagi penyalahguna narkoba, jelaskan

pendapat Anda?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Menurut Anda, mengapa banyak penyalahguna narkoba yang tidak ingin pergi ke
tempat rehabilitasi, jelaskan pendapat Anda?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------


C. Kuesioner
Berikan respons Anda untuk setiap pernyataan di bawah ini dengan menuliskan tanda
silang X pada kotak yang mengindikasikan seberapa besar anda setuju atau tidak setuju
atas pernyataan-pernyataan tersebut. Berilah tanda silang tersebut hanya pada satu
kotak yang paling sesuai dengan sikap Anda. Terima kasih atas partisipasi Anda.
Keterangan
§ Sangat Setuju : SS
§ Setuju : S
§ Tidak Setuju :TS
§ Sangat Tidak Setuju : STS

No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya mudah terpengaruh untuk menyalahgunakan

narkotika apabila tidak berada di tempat rehabilitasi
2 Saya mudah terkena penyakit karena penggunaan
narkoba apabila tidak berada di tempat rehabilitasi
3 Saya mudah mengalami gangguan psikis (cemas,
depresi, halusinasi, dll) karena penggunaan narkoba
apabila tidak berada di tempat rehabilitasi
4 Gangguan kesehatan yang saya alami akan semakin
serius apabila tidak diobati di tempat rehabilitasi
5 Tingkat ketergantungan akan narkoba saya akan
semakin berat apabila tidak diobati di tempat
rehabilitasi
6 Pekerjaan/sekolah akan sangat terganggu akibat
penggunaan narkoba saya apabila tidak diobati di
tempat rehabilitasi
7 Saya akan terlibat dengan masalah hukum jika tidak
melaporkan diri ke IPWL/tempat rehabilitasi
8 Saya merasa menggunakan narkoba menimbulkan
konflik serius dengan keluarga apabila tidak diobati di
tempat rehabilitasi
No Pernyataan SS S TS STS
9 Masalah psikis (cemas, halusinasi, depresi, dll) saya
akan semakin berat apabila tidak diobati di tempat
rehabilitasi
10 Masalah yang saya alami sebagai efek samping
menggunakan narkoba akan berlangsung lama sekali
apabila tidak diobati di tempat rehabilitasi
11 Program rehabilitasi akan menolong saya untuk dapat
mengurangi hingga berhenti menggunakan narkoba
12 Program rehabilitasi dapat memberikan kepulihan
untuk saya baik secara fisik maupun psikis
13 Mengikuti program rehabilitasi akan melindungi saya
dari hukuman penjara
14 Saya akan mengikuti program rehabilitasi karena
biayanya gratis
15 Untuk mengikuti program rehabilitasi sangat sulit bagi
saya karena syarat administrasinya
16 Mengikuti program rehabilitasi sangat menyita waktu
saya.
17 Tidak ada yang membantu saya untuk mengikuti
program rehabilitasi
18 Jarak rumah ke tempat rehabilitasi sangat jauh

19 Saya merasa kesulitan dalam biaya untuk mengikuti

program rehabilitasi
20 Saya merasa malu untuk melaporkan diri dan
mengikuti program rehabilitasi
21 Saya takut ditangkap polisi jika mengikuti program
rehabilitasi
22 Saya membutuhkan pertolongan ke tempat rehabilitasi
untuk mengatasi masalah penggunaan narkoba saya
23 Saya mendapatkan informasi dari media tentang
program rehabilitasi
24 Saya mendapatkan informasi dari petugas tentang
rehabilitasi untuk menangani masalah narkoba saya
25 Saya memiliki keluarga atau teman yang menyarankan
dan mendukung saya untuk mengikuti program
rehabilitasi
26 Saya mengetahui prosedur untuk mengikuti program
rehabilitasi
27 Saya yakin mampu mengikuti program rehabilitasi
untuk memulihkan kondisi saya
28 Dengan mengikuti program rehabilitasi, saya bisa
mengurangi kecanduan narkoba saya
29 Dengan mengikuti program rehabilitasi , saya bisa
berhenti menggunakan narkotika

TERIMA KASIH