PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nomor — 16 /b.3.1/ 31.75.10.1008.02.030.8.2/1/-1.779.3/2019 TENTANG IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM KELAS B KEPADA Nama Badan Hukum : Kejaksaan Agung Republik indonesia Nama Sarana + Rumah Sakit Umum Adhyaksa Alamat dl. Hankam Raya No. 60 Kelurahan Ceger Kecamatan Cipayung Kola Administrasi Jakarta Timur Nama Direktur Rumah Sakit_ dr, Dyah Eko Judihartanti, MARS Masa Berlaku Surat Izn ni beriaku selama 5 (lima) tahun Terhitung sejak tanggal : 16 Desember 2019 sampai dengan 16 Desember 2024 Diterbitkan di: Jakarta Pada tanggal 16 Desember 2019 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU --PROVINSI DKI JAKARTA Shag i AGUSCANDRADINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DAERAH KHUSUS. IBUKOTA JAKARTA KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, NOMOR : 16 /b.3.1/31.75.01.1004.01.013.S.2/1/-1,779,3/2019 TENTANG IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Membaca 1. Surat Permohonan dari Direktur Rumah Sakit Umum Adhyaksa Nomor B-717/RSUA/12/2019 tanggal 9 Desember 2019 tentang Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Umum Adhyaksa; 2. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Tim Teknis Bersama Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DK Jakarta dan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Nomor 31/BAP- RS/2019 hari Kamis tanggal 12 Desember 2019. Menimbang * a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, perlu dilibatkan pihak swasta dalam Pengadaan Sarana Pelayanan Kesehatan; 5. Bahwa sesuai dengan ketentuan yang berlaku, _setiap Penyelenggaraan Rumah Sakit di Daerah Khusus Ibukota Jakarta harus memiliki izin Operasional Rumah Sakit; ¢. Bahwa untuk mencapai maksud tersebut dan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai butir a diatas, perlu diberikan Izin Operasional Rumah Sakit dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431); 2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia; 4. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah dirubah dengan Perppu Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;10, "1 12, 13, 14 15. 16. 17. 18. 19, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi_dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 986/Menkes/Per/Xi/1992 tentang Persyaratan ‘Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 378/Menkes/Per//1993 tentang Pelaksanaan Fungsi Sosial Rumah Sakit Swasta; Peraturan Menteri_ Kesehatan Republik Indonesia Nomor 928/Menkes/Per/IlI/1994 tentang Penyusunan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Bidang Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/Menkes/Per/X!/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Depatermen Kesehatan Republik Indonesia; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147/Menkes/Per/l/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/Menkes/148/1/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/Menkes/149/I/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1787/Menkes/Pet/XII/2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/MENKES/PERIIV/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/IV/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 282/ Menkes/SK/ III/1993 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Swasta; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT 20. Keputusan | Menteri_ Kesehatan Republik Indonesia Nomor O22/MENKES/SK/X/2008 tentang Pedoman Teknis pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara_pemerintah, Pemerintah = Daerah Provinsi_ dan Pemerintah Daeral) Kabupaten/Kota; 21. Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistim Kesehatan Daerah; 22, Peraturan Daerah Nomor 12 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 23. Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No 2863 Tahun 2001 tentang Bidang Usaha dan/atau Kegiatan Wajib Amdal; 24. Keputusan Gubemur Provinsi DKI Jakarta No 189 Tahun 2001 tentang Bidang Usaha dan/atau Kegiatan Wajib UKL-UPL; 25. Keputusan Gubemur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 160 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta: 26. Peraturan Gubernur Nomor 271 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Penelitian Teknis! Pengujian Fisik Permohonan Perijinan dan Non Perijinan; 27. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu pintu Provinsi DKI Jakarta; 28. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus !bukota Jakarta Nomor 12218 Tahun 2003 tentang Penetapan Pagu tarif Perawatan, Pengobatan, Tindakan Medik dan Penunjang Diagnostik Kelas Ill untuk semua Rumah Sakit Swasta di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA TENTANG IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA; Memberi Perpanjangan lzin Operasional Rumah Sakit untuk menyelenggarakan Rumah Sakit Umum dengan nama “Adhyaksa’, yang beralamat di JI. Hankam Raya No. 60 Kelurahan Ceger Kecamatan Cipayung Jakarta Timur; Izin tersebut dalam diktum Pertama berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal 16 Desember 2019, Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan selanjutnya diajukan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebelum tanggal 16 Desember 2024; Rumah Sakit Umum Adhyaksa adalah Rumah Sakit dengan Kelas B sesuai dengan hasil peninjauan lapangan tim teknis bersama Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta bersama Dinas Kesehatan Provinsi DK Jakarta; Rumah Sakit Umum Adhyaksa harus dipimpin oleh seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang perumahsakitan, sesuai dengan Undang-undang Republik indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;KELIMA KEENAM KETUJUH KEDELAPAN KESEMBILAN KESEPULUH KESEBELAS KEDUABELAS © Apabila Rumah Sakit Umum Adhyaksa mempekerjakan Tenaga Kerja Asing baik medis dan Paramedis, maka diharuskan untuk mengurus persyaratan-persyaratan perizinan Tenaga Kerja Asing selanjutnya harus segera mendapatkan Surat Izin Praktik sesuai dengan Peraturan Perundang-Undungan yang beriaku; Dalam memberikan pelayanan Kesehatan semua tenaga medis di Rumah Sakit Umum Adhyaksa wajib mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) sesuai dengan ketentuan yang beriaku; Memberikan persetujuan kepada dr. Dyah Eko Judihartanti, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Adhyaksa sesuai Surat Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 290 tahun 2019 tanggal 22 Februari 2019; a. Rumah Sakit Umum Adhyaksa dalam fangka memenuhi standar pelayanan sudah mendapatkan Akreditasi Rumah Sakit dari Komite Akreditasi Rumah Sakit Nomor KARS-SERT/910/X1/2017 tanggal 24 November 2017 dengan kriteria Lulus Paripurna sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/Menkes/ Perill/1988 tentang Rumah Sakit, pasal 26 mengatur tentang Akreditasi Rumah Sakit; b. Untuk perpanjangan izin berikutnya persyaratan akreditasi harus tetap terpenuhi; a. Dalam melaksanakan kegiatannya, Rumah Sakit Umum Adhyaksa harus mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-ketentuan lainnya dengan lebih mengutamakan fungsi sosiainya; b. Untuk dapat memenuhi ketentuan dimaksud dalam huruf (a) di atas, Rumah Sakit Umum Adhyaksa yang bersangkutan harus memenuhi segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan khususnya mengenai pelayanan kesehatan; Pimpinan/Pengurus Rumah Sakit_ Umum Adhyaksa berkewajiban " mempbuat serta menyampaikan laporan tertulls secara berkale, mengenai Penyelenggaraan Rumah Sakit kepada Menteri Kesehatan RI sebagimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1410/Menkes/SK/X/2003; Rumah Sakit Umum Adhyaksa wajib melayani Program Jaminan Kesehatan Nasional sesuai Undang-undang No 40 tahun 2004 tentang Sistim Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang No.24 tahun 2009 tentang Badan Penyelenggara Jaminan sosial: Bilamana Rumah Sakit Umum Adhyaksa yang dimaksud dalam keputusan ini memberhentikan kegiatannya, ditutup atau sebab-sebab lainnya selama berlakunya izin ini, maka wajib memberitahukan secara tertulis ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta;KETIGABELAS ——:_Lzin ini akan dicabut kembali apabila selama penyelenggaraan terdapat Kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang beriaku; KEEMPATBELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki Kembali apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 16 Desember 2019 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN ZSEEAXANAN TERPADU SATU PINTU ante R fe QVINSI DKI JAKARTA fs ‘ BENNI AGUSCANDRA “NIP 196908081997031004 Tembusan 1. Gubemur Provinsi DK! Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta *Perizinan ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)