FORMULIR PENDATAAN / PENDAFTARAN

ANGGOTA
SP KEP SPSI

No. Urut Pendaftaran : …………………………..

Kepada :
Yth. PUK SPKEP SPSI ................
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama
: ---- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- --

Nomor Induk Karyawan/Pekerja

: ---- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- -

Tanggal Mulai Bekerja : Tgl Bln Th

Bagian di perusahaan
--- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ---:

Unit Kerja / Perusahaan

: ---- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- --

Alamat Unit Kerja / Perusahaan

: ---- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- --

.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat / Tgl Lahir Tgl Bln Th

: ............................

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Agama
: ...... .. .... . ... .... .... .... .... ... . .... .. .. .... . ... .... .... .... .... ... . .... .. .. .... . ... .... .... .... .... ... . .... .. .. .... . .

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA AKADEMI SARJANA *

Status Perkawinan : L D/J K0 K1 K2 K3

Sektor Lapangan Pekerjaan : Kimia Energi Pertambangan Aneka Industri Lain

Alamat Tempat Tinggal

: ---- -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- ------ -- --

---------- ----------------------------------------------------------

Peserta Jamsostek : Ya No. KPJ : --------------------------------------------------

Tidak Nama Ibu Kandung : ----------------------------------

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi anggota Serikat Pekerja Kimia, Energi, dan Pertambangan serta aneka
industri lainnya - Serikat Pekerja Seluruh Indonesia (SP KEP SPSI) PT. .................................................................... tanpa
paksaan dari siapapun dan saya bersedia mematuhi ketentuan / keputusan organisasi antara lain :
1. AD/ARTSP KEP SPSI

2. MembayarUang Pangkal 2% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)

3. MembayarIuran Anggota minimal 1% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)
4. Keputusan-keputusan organisasi
Mengetahui Pemohon,

PUK SPSI
SPKEP
------------------------------------------------ 2014
PT. ---------------------------------------------------

(.................................................) (.............................................)

Note : *Beri tanda V pada kolom tersedia.

FROM : ORG/001/KEP SPSI