INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No. 235/440/PP/III/2017
Dokumen
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal 23 Januari 2017
Terbit
Halaman 1/1

Unit : Poli Gigi

Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes No 75/2014
2 Apakah Waktu pelyanan 5-30 menit
3. Apakah Tidak ada kejadian komplikasi pasca pencabutan gigi
tetep
4. Apakah peresepan obat sesuai formularium

5. Apakah Kelengkapan pengisisan rekam medic 1X24 jam

6. Kepuasan pelangga

7. Apakah petugas melakukan identifaksi pasien?

8. Apakah petugas melakukan assesmen resiko jatuh?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/Auditor

dr. Ahmad Yani

NIP. 19691107 2002121 004
 INDIKATOR PERILAKU PETUGAS
No.
Dokumen
DAFTAR No. Revisi
TILIK Tanggal
Terbit
Halaman 1/1

Unit : Poli Gigi

Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas melaksanakan prosedur identifikasi pasien
pada saat di perlukan?
2 Apakah petugas melakukan prosedur cuci tangan?
3. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri?
4. Apakah petugas meminta persetujuan pasien(inform consent)?

5. Apakah petugas menggunakan ID/tanda pengenal

petugas/pegawai?
6. Apakah petugas melakukan
5S(Senyum,Sapa,Salam,Sopan,Santun)
7. Apakah petugas melakukan
5R(Ringkas,Rapi,Resik,Rawat,Rajin)?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/Auditor

dr. Ahmad Yani

NIP. 19691107 2002121 004