I.

Berangkat dari : Bongan

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ………………………………..
Ke : Sendawar

II. Tiba di : Sendawar Berangkat dari : Sendawar

Pada Tanggal : ……………………………… Ke : Bongan
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : ……………………………….
……………………………… Kepala : ……………………………….
……………………………….

……………………………… ……………………………….

III. Tiba di : Sendawar Berangkat dari : Sendawar

Pada Tanggal : ……………………………… Ke : Bongan
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : ……………………………….
……………………………… Kepala : ……………………………….
……………………………….

……………………………… ……………………………….

IV. Tiba di : Sendawar Berangkat dari : Sendawar

Pada Tanggal : ……………………………… Ke : Bongan
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : ……………………………….
……………………………… Kepala : ……………………………….
……………………………….

……………………………… ……………………………….

V. Tiba di : Bongan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : …………………………. kepentingan jabatan dan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Camat Bongan,

Drs. GANJAR ISUKARSO

NIP. 19631006 199203 1 005
VI. Catatan lain – lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan – Peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.