Formulir Pengajuan Ijin Belajar
Formulir Pengajuan Ijin Belajar
2 JENIS KELAMIN
3 NIP BARU
5 PANGKAT/GOLONGAN
6 JABATAN
7 ESELON
8 SATKER/UNIT
9 INSTANSI
10 AGAMA
11 PROGRAM STUDI
12 JURUSAN
13 NAMA PTN/PTS
15 TANGGAL
16 TTD OLEH
17 TAHUN AKADEMIK
18 AKREDITASI NO
19 TANGGAL
20 PERINGKAT / BERLAKU
21 ALAMAT RUMAH/TELP.
22 ALAMAT KANTOR/TELP.
23 ALAMAT : e_mail
24 NO. HP/FLEXI
CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013
1 Ditulis menggunakan huruf balok
NIP. ………………………….……
# Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD.
# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan.
# Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas) FOTO
FORMULIR PENGAJUAN TUGAS BELAJAR
3X4