KEMENTERIAN HUK{.

]M DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH BENGKULU
RT'MAII TAHANAN NEGARA KELAS IIB BENGKULU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : W.8.PAS.PAS.8.KP.03.04 - 93

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama TUTUT PRASETYO, A.Md.I.P., S.Sos., M.H.

NIP 19810113 200012 1 001
Pangkat / Golongan Pembina QV/a)
Jabatan Kepala Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama dr. DUMORA FATMA
NIP t993121120201220A2
Pangkat / Golongan I/ IIIb
Penata Muda Tingkat
Jabatin DOKTER PERTAMA
Kelas Jabatan (Grade) 8

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : SEK.2-290.KP.03.01 Tahun 202A anggal 23 November 2A20 Tentang Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil. Terhitung mulai tanggal 04 Januari 2A2l rclah melaksanakan tugas
sebagai Penjaga Tahanan pada Rumah TahananNegara Kelas II B Bengkulu.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari Surat Pemyataan ini temyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

ASLI Surat Pemyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara Bengkulu di Bengkulu.

PRASETYO
19810113 200012 I 001

Tembusan;
1. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI di Jakarta;
2. Sekertaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia R[;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Mnusia RI di Jakarta;
4. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di Jakarta;
5. Kepala Badan KepegawaianNegara U.p. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian di Jakarta;
6. Kepala Kantor Regional VII Badan Kepegawaian Negara Palembang di Palembang;
7. Kepala Bagian Perencanaan dan Sistem Informasi Kepegawaian Sekertariat Jenderal
Kementerian Hukumdan HAM RI di Jakafia;
8. Petugas Pengelola Administrassi Belanja Pegawai Rumah Tahanan Negara Kelas B II
Bengkulu
L Y*g bersangkutan.