ATASE PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KBRI RIYADH

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM SEKOLAH INDONESIA JEDDAH
NPSN : P9963148

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama (sesuai Akte lahir) : __________________________________

2. Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
4. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)** : ___________________________________
5. Agama : ___________________
6. Mendaftar pada Program Paket :A/B/C Setara Kelas : _________
7. Nama Orang Tua
Ayah : ________________________ Tahun Lahir : ______
Ibu : ________________________ Tahun Lahir : ______
8. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : __________________________
Ibu : __________________________
9. Warga Negara : Ayah :___________________ Ibu : __________________
10. Alamat di Saudi Arabia : ___________________________________________
11. No Hp/WA : _______________________________________________
12. Alamat di Indonesia : _______________________________________________
Dusun :_________________________ RT : ___ RW : _____
Desa : ______________________ Kecamatan : ________________
Kabupaten/Kotamadya : ________________________ Provinsi : _________________

Jeddah, ...................................
Pendaftar

3x4

(.............................................)

Lampiran yang disertakan dalam pendaftaran (diupload via pendaftaran online) :

a. Paket A (Setara SD) : Foto copy Akte Kelahiran, foto 3x4 2 lembar (background merah)
b. Paket B (Setara SMP) : Foto copy Ijazah SD, akte kelahiran dan foto 3x4 2 lembar
c. Paket C (Setara SMA) : Foto copy Ijazah SMP, akte kelahiran dan foto 3x4 2 lembar
*coret yang tdak perlu
**diisi apabila memiliki