Anugera Formulir Anugerah Jurnalistik Pertamina 2020

hJurnalisti
Pertami
k
na
2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heru Fachrozi
Nama Media : www.rubrikini.co.id
Lokasi Peliputan : Kabupaten Muara Enim
Alamat Kantor : Jalan Palembang – Muara Enim Komplek PJKA Muara Enim
Sumatera Selatan
Telp : - Fax : -
Jabatan : Pemimpin Redaksi / Wartawan
No. Pers/wartawan : 01/W/ME/BSM/2016
No. Identitas (KTP/SIM) : 1603021205830004

Tempat/Tanggal lahir : Muara Enim/12 Mei 1983

Alamat
:Rumah : Jalan AlKhair – Sukamaju Kelurahan Air Lintang Kecamatan
Muara Enim Kabupaten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan
Telp./No. Handphone : 0813 2030 0634
E-mail : herufachrozi@gmail.com
Kategori Karya :

A. Media Cetak : Hardnews Publikasi CSR Foto Essay

Feature Publikasi Program Kemitraan

B. Media Online : Hardnews

√ Publikasi CSR Foto Essay

Feature Publikasi Program Kemitraan

C. Media Radio : Feature Publikasi CSR Publikasi Program Kemitraan

D. Media TV : Feature Publikasi CSR Publikasi Program Kemitraan

*Foto Essay : Kategori Foto Essay” merupakan serial foto essay yang sudah ditayangkan di media dan/atau serial foto dengan
minimal salah satu karya foto sudah ditayangkan di media, walaupun rangkaian lain ada yang tidak terpublikasikan..

Jumlah Karya Jurnalistik

: 3
Judul Karya Jurnalistik & Tanggal/Waktu Tayang :
: Jadi.., beli bensinnya dimana Pak ?
: 16 Desa Diusulkan Pertashop
: Pertamina Asset 2 Sosialisasi Survey Seismik 3 D
*) Saya menyatakan bahwa informasi yang tertulis di atas adalah benar dan sah. Bila karya saya menjadi
finalis/pemenang, saya tidak keberatan bila karya saya digunakan [tanpa kompensasi apapun] di dalam
program-program komunikasi AJP dengan mencantumkan/menyebutkan nama saya sebagai pemilik karya
*) Karya yang saya daftarkan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan sejenis
*) Saya telah membaca dan menyetujui seluruh syarat dan ketentuan AJP 2020 yang berlaku sebagaimana
tertera di www.pertamina.com/id/anugerah-jurnalistik-pertamina-2020
*) Melampirkan Kartu Pers yang masih berlaku.
Untuk informasi lengkap Anugerah Jurnalistik Pertamina, silakan kunjungi
www.pertamina.com/id/anugerah-jurnalistik-pertamina-2020
Jakarta, 26 Oktober

(Heru Fachrozi)
Anugerah
Jurnalistik
Pertamina
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Fachrozi

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim / 12 Mei 1983
Media : www.rubrikini.co.id
Jabatan : Pemimpin Redaksi / Wartawan

Menyatakan bahwa seluruh karya yang diikutsertakan pada Anugerah

Jurnalistik Pertamina (AJP) 2020 merupakan karya asli, bukan
plagiat/terjemahan/saduran.

Demikian surat Pernyataan Keaslian Karya ini dibuat untuk digunakan

sebagai persyaratan mengikuti AJP 2020. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa saya telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya
bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.

Jakarta, 26 Oktober 2020

(Heru Fachrozi)