SURAT PERNYATAAN MEMBAWA KELUARGA SAAT MENJALANI STUDI ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Habibi, ST., M-T, Universitas : Institut Teknologi Sepuluh Nopember Program Studi lImu Teknik Kelautan Nomor Induk Beasiswa 202209091836 dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Bahwa benar anggota keluarga bernama Rezkiawati dan Aisyah Habibi mengikuti saya tinggal di lokasi saya studi saat ini di JI. Asempayung | No. 3 Gebang Putih, Sukolilo, Jawa Timur 2. Saya akan melaporkan kepada Balai Pembiayaan Pendidikan Tinggi (PPT) apabila ada anggota keluarga saya yang tidak lagi ikut serta dengan saya di lokasi studi saya. 3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara. Demikian ‘surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan. Surabaya, 11 Juli 2023 Mengetahui, Pembuat Pemyataan, RW 03 Asempayung Kel. Gebang Putih Sukolilo, Surabaya He: (Habibi, ST., M.T,)