KETERANGAN
R Regulasi,
yang dimaksud dengan
regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang
dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan
Direktur rumah sakit,
keputusan Direktur rumah
sakit dan atau program
D Dokumen,
yang dimaksud dengan
dokumen adalah bukti
proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam
medis, laporan dan atau
notulen rapat dan atau
hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan
lainnya.
O Observasi,
yang dimaksud dengan
observasi adalah bukti
kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil
penglihatan/ observasi
yang dilakukan oleh
surveior.
W Wawancara,
yang dimaksud dengan
wawancara adalah
kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior
yang ditujukan kepada
pemilik/representasi
Surveior Akreditasi KARS
Surveior melakukan telusur untuk
mengetahui:
 Regulasi sudah disusun/ belum
disusun
 Regulasi sudah lengkap/ belum
lengkap.
Catatan; bila regulasi belum disusun
atau sudah disusun tetapi belum
lengkap, rumah sakit diberi waktu
untuk menyusun dan atau melengkapi
sampai hari terakhir pelaksanaan
kegiatan survei akreditasi KARS
Surveior menelusuri bukti-bukti
pelaksanaan proses
kegiatan/pelayanan sesuai yang
dipersyaratkan pada elemen penilaian,
yang dapat berupa bukti-bukti rapat,
pelatihan, audit, dan lain-lain
 Untuk mendapatkan bukti
pelaksanaan kegiatan atau
pelayanan sudah sesuai dengan
regulasi maka surveior dapat
melihat atau melakukan observasi
proses kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga
merupakan cross check
(konfirmasi) bukti pelaksanaan
kegiatan, bisa juga dipergunakan
untuk memvalidasi dokumen hasil
audit/supervisi. Misalnya: hasil
audit hand hygiene RS = 90 %,
surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene dengan
menggunakan sampel, dari hasil
observasi tersebut berapa
kepatuhan staf RS dapat diketahui.
Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand
hygiene dengan benar.
 Surveior melakukan wawancara
berdasarkan sasaran wawancara
yang tertulis di Instrumen Survei
 Wawancara dipergunakan untuk
lebih memastikan bahwa kegiatan/
pelayanan sudah dilaksanakan dan
sudah sesuai dengan regulasi.
Rumah Sakit
• Menyusun regulasi, bila
regulasi tersebut belum ada di
rumah sakit
• Merevisi dan atau melengkapi
regulasi dengan mengacu
standar dan instrument survei
akreditasi rumah sakit.
• Mengunggah regulasi yang
pada SIDOKAR (pada rumah
sakit yang menggunakan
SIDOKAR untuk penyimpanan
dokumen)
 Mendorong staf rumah
sakit/pelaksana untuk
melaksanakan standar
akreditasi pada setiap proses
kegiatan dan setiap proses
pelayanan dan
mendokumentasikannya sesuai
ketentuan
 Secara berkala asesor internal
rumah sakit melakukan
observasi kepatuhan proses
kegiatan/ pelayanan dengan
mengacu pada Instrumen
Survei Akreditasi
 Secara berkala asesor internal
melakukan survei internal
dengan melakukan wawancara
pada staf di unit-unit pelayanan
dan unit kerja
 pemilik, direktur rumah
sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis,
staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak
dan lain-lain. Wawancara
juga dilakukan sebagai
bentuk konfirmasi untuk
menilai akurasi dokumen
(D).
S Simulasi, yang dimaksud  Untuk mendapatkan bukti bahwa
dengan simulasi adalah
peragaan kegiatan yang
dilakukan oleh staf rumah
sakit yang diminta oleh
surveior.
 Meminta staf RS untuk
 Wawancara juga dapat
dipergunakan untuk melakukan
cross check (konfirmasi) dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Sebagai contoh : MFK 11 EP 1
Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Wawancara dilakukan untuk
konfirmasi pelaksanaan pelatihan
 Secara berkala asesor internal
staf rumah sakit sudah dapat melakukan survei internal dan
melaksanakan kegiatan atau meminta simulasi pada staf di
pelayanan sesuai dengan regulasi unit-unit pelayanan dan unit
maka surveior dapat meminta staf kerja sesuai kebutuhan
rumah sakit untuk memeragakan
proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di
EP.
memeragakan kegiatan/
pelayanan dapat juga merupakan
cross check (konfirmasi) bukti
pelaksanaan kegiatan atau bukti
staf RS sudah mengikuti pelatihan
sehingga mampu memeragakan
kegiatan tersebut, misalnya
simulasi penggunaan APAR.
Simulasi juga dapat dipergunakan
untuk mengetahui apakah
pelatihan sudah dilaksanakan
dengan benar. Misalnya : hasil
audit hand hygiene RS = 90 %,
surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene,
misalnya berdasarkan observasi
hanya 50 %, dan setelah surveior
meminta simulasi hanya 50 % staf
RS yang mampu melaksanakan,
padahal bukti dokumen pelatihan
hand hygiene sudah 100 %.
Penilaian yang digunakan adalah
kemampuan staf RS untuk
melaksanakan hand hygiene.
Ko Konfirmasi  Setelah melakukan kajian regulasi
dan dokumen bukti, surveior
melakukan konfirmasi pelaksanaan
standar akreditasi melalui
wawancara, observasi dan simulasi
seperti diatas