SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKURAN BPN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Nomor KTP : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................

Dengan ini membuat pernyataan bahwa :

1. Bahwa benar saya memiliki/menguasai sebidang tanah yang terletak di RT/RW ....................
Desa/Kelurahan ……………………… Kecamatan …………………… Kabupaten
Pelalawan, sesuai dengan............................................................................................................
Nomor ……………………. Tanggal …………………………… dengan luas …………….
M2 atas nama ..............................................................................................................................;
2. Bahwa terhadap tanah tersebut telah dilaksanakan pengukuran lapangan oleh petugas dari
Kantor Pertanahan Kabupaten Pelalawan. Berdasarkan hasil pengukuran tersebut diperoleh
luas tanah sebesar …………………M2 sesuai dengan Peta Bidang Tanah Nomor
………………… Tanggal …………………… NIB ................................................................;
3. Bahwa terdapat perbedaan luas antara luas yang tertera dalam Alas Hak Saya dengan hasil
pengukuran petugas BPN Perbedaan luas tersebut disebabkan karena luas yang tertera dalam
Alas Hak bukan merupakan hasil pengukuran kadastral;
4. Bahwa terdapat perbedaan luas tersebut dengan ini saya menyatakan menerima sepenuhnya
hasil pengukuran dari BPN dan tidak akan menuntut Kepala BPN atau pihak manapun atas
perbedaan luas tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk diperunakan seperlunya.

Pangkalan Kerinci, ……………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

…………………………………….