CLINICAL PATHWAY

SMF : PENYAKIT DALAM Halaman

RSUD BIAK 1/2
RSUD Biak 2023

TUBERKULOSIS PARU

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

……………………………………….. …..........Tahun ….........Kg ………….cm …………………………………

Diagnosis Awal Kode ICD 10 : Rencana Rawat: 7 (tujuh) hari

Ruang Rawat : Kelas Tarif/hari (Rp) Tgl Masuk Tgl Keluar Lama Rawat Biaya (Rp)

………………………………………… …............ ….......................... …............. …............. ….....................hari

1 2 3 4 5 6 7
Aktivitas (Tanggal)
…............. …............ …............ …............ …............ …............. ..............
Diagnosis
• Utama □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Penyerta □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Komplikasi □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Asessmen Kinis
• Pemeriksaan Dokter □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Konsultasi □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Pemeriksaan Penunjang
• TCM Gene Xpert □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Darah lengkap, Kimia
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Darah, anti HIV, HBsAg
• Foto / CT scan thoraks □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Tindakan
• Infus □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Aff Infus □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Nebulizer □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Obat
Obat Intravena
• Ceftriaxon 2 gr/24 jam □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Ciprofloxacin
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
400mg/12 jam
• Atau Levofloxacin
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
750mg/24 jam
• Atau Metronidazole 500
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
mg/8 jam
• Atau Paracetamol 1 gr/8 j □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Methylprednisolon
62,5 mg/ 12 jam □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
(tappering off)
• Atau Fluconazole 200
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
mg/24 jam
• Atau Ranitidin 50 mg/12j □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Omeprazole 40 mg/
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
12 jam
• Atau Ondansetron4 mg/8j □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Albumin 20% 100
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
ml/24 jam
• Atau Drip KCl □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Nebulizer □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Obat Peroral
• Atau Fluconazole 150
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
mg/24 jam
• Atau Nystatin drop 1 ml/8
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
jam (kumur)
• Atau N-Acetylcystein 200
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
mg/8 jam
 CLINICAL PATHWAY
SMF : PENYAKIT DALAM Halaman
RSUD BIAK 2/2
RSUD Biak 2023
TUBERKULOSIS PARU
• Atau GG 100mg/8 jam □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Ambroxol 30mg/8 j
• Atau Salbutamol 4 mg/8 j □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Nutrisi
• Diet lunak, TKTP □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Atau Diet biasa, TKTP □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Pengisian Form
• Lembar Edukasi □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Informed Consent □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Prosedur Administrasi □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Monitoring
• Tanda Vital □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Asupan Gizi □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Keluhan Tambahan □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Mobilisasi
• Tirah baring □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Duduk di tempat tidur □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Aktivitas harian mandiri □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
Hasil (Outcome)
• Bebas sesak napas □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Bebas mual, muntah □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Perbaikan keluhan efek
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
samping OAT TB
Edukasi / Rencana Pemulangan
• Penjelasan tentang
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
tindakan yang sudah
dilakukan
• Penjelasan tentang
pentingnya pengobatan
rutin dan tidak putus OAT □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
TB sensitif obat di
Puskesmas
• Penjelasan tentang diet
yang diberikan sesuai
□Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
dengan keadaan umum
pasien
• Penjesan tentang
pentingnya pemeriksaan □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
kontak serumah
• Surat pengantar kontrol □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
• Surat Rujukan Online ke
Puskesmas untuk □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak □Ya □Tidak
pengobatan TB
Varians

Jumlah Biaya ….....................

Nama dan Kode DPJP Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9
Utama

Penyerta

Verifikator Keuangan :
Komplikasi

Keterangan Tambahan :