PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jalan Anwar Tanjungpandan Telp. ( 0719 ) 9303403

FORM B1 Tanjungpandan, 2022

Kepada
Hal : Laporan pemadaman kebakaran Yth. Kepala Pelaksana
rumah/bangunan/lahan BPBD Kabupaten Belitung
di -
TANJUNGPANDAN

Bersama ini kami laporkan pelaksanaan penanganan kedaruratan pemadaman

kebakaranrumah/bangunan sebagai berikut:

I. WAKTU DAN TEMPAT

Hari/ Tanggal :
Pukul : …. WIB
LOKASI KEJADIAN : Jalan,
……………………………………..Rt……,Rw…….
Desa/Kel ………………………………..
Titik koordinat : ……..…… LU, …………… LS

II. NAMA KEJADIAN

Pemadaman kebakaran rumah/bangunan/lahan

III. NAMA PEMILIK :

IV. KRONOLOGIS KEJADIAN

Pada pukul …. Wib petugas piket menerima laporan telpon dari ……….. yang
yang melaporkan adanya peristiwa kebakaran rumah/bangunan yang
dimiliki/dihuni oleh …... ……….oleh ybs di jalan Air Ketekok Desa Air Ketekok
V. UPAYA YANG DILAKUKAN:
Dengan menggunakan kendaran sebanyak ………unit, petugas damkar
mendatangi lokasi dan mendapati 1 ( satu) unit bangunan/rumah tinggal
sedang dalam keadaan terbakar sekitar …..% Selanjutnya dengan petugas
menggelar selang dan nozel tersedia melaksanakan penyemprotan air untuk
melaksanakan pemadaman, evakuasi dan penyelamatan hingga pendinginan
objek terbakar

VI. KERUGIAN JIWA :

Tidak ada ( semua penhuni dalam keadaan selamat)
KERUGIAN MATERIL:
1 ( Satu) Unit rumah tinggal dari bahan batako permanen ukuran 6 x 8 m
2 ( dua ) unit kendaraan sepeda motor
Perabotan rumah tangga beserta isinya

VII. TAKSIRAN NILAI KERUGIAN : Rp. ( belum diketahui)

VIII. DUGAAN SUMBER API

IX. DUKUNGAN OPERASIONAL LAPANGAN

1.
2.
3.
X. HAMBATAN DAN KENDALA LAPANGAN
Kerumunan masyarakat yang menyaksikan proses petugas melaksanakan
pemadama kebakaran menyulitkan sempitnya ruang gerak kendaraan damkar,
peralatan dan personil bertugas.
XI. KONDISI MUTAKHIR :

Peristiwa kebakaran berhasil dipadamkan ,sekira pukul …..Wib dampak

kebakaran 1 (satu) rumah /bangunan permanen dengan kondisi persen
kerusakan …..% ( total hangus total /sebagian) berikut isi rumah/bangunan
yang ada didalamnya.dan berhasil mengisolasi rumah/ bangunan terdekat
lainnya dari rambatan api

XII. CATATAN RESPONE TIME

Waktu Respones Time : ……..Menit
Jarak tempuh : ……...Km

XIII. KESIMPULAN
Warga masyarakat perlu dihimbau untuk lebih meningkatkan kewaspadaan
terhadap bahaya kebakaran dan rutin memeriksa peralatan rumah tangga
yang berhubungan dengan api yang berasal dari kompor gas, barang barang
yang muda terbakar (BBM), korsleting instalasi listrik dan sumber api lainnya

Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih

MENGETAHUI, YANG MELAPORKAN,

.Kepala Seksi Penanganan Darurat, Danru Piket
Logistik dan Kebakaran

MATORIDI, S.Ikom ARYANTO

NIP.196603091987031007 NIP. …………….