Provinsi : ………………………………… Kelurahan /Desa : …………………………

Kota / Kabupaten : ………………………………… Lingkungan : …………………………

Kecamatan : ………………………………… RT /RW : …………………………

DAFTAR HADIR
……………………………………………………………….
Hari / Tanggal : Jum'at/ 07 Juli 2023 Pukul : 09.00 s/d Selesai

Tempat : …………………….

MBR
No Nama Alamat L/P ( Ya / Unsur Tanda Tangan
Tidak )

1.
1

2
2.
3.
3

4
4.
5.
5

6
6.
7.
7

8
8.
9.
9

10
10.
11.
11

12
12.
13.
13

14
14.
15.
15

16
16.
17.
17

18
18.
19.
19

20
20.
21.
21

22
22.
23.
23

24
24.
 25.
25

26
26.
27.
27

28
28.
29.
29

30
30.

Rekapitulasi yang hadir :

Laki - Laki Perempuan Warga MBR

Dibuat,

……………………………

Diketahui,
Kepala Desa Fasilitator Lapangan

……………………………………. …………………/………………….