PANWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIIHAN UMUM

KECAMATAN WANGON

Sekretariat : Jl. Pecikalan Wangon

Telp : 082134877428
E-mail: panwaslukecamatanwangon@gmail.com

Purwokerto, 9 Januari 2023

Nomor : 06/KP.00/KW 27 /01/2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu)
Bendel
Perihal : Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc

Kepada
Yth. Ketua Panwaslu Kecamatan se-Kabupaten Banyumas

di-
Tempat

Berdasarkan Surat Edaran Bawaslu RI Nomor 32 Tahun 2022 tanggal

15 Desember 2022 tentang Pedoman Teknis Pengawasan Terhadap
Pelaksanaan Pembentukan PPK, PPS, KPPS dan Pantarlih Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota, Bawaslu Kabupaten Banyumas menugaskan
kepada Panwaslu Kecamatan se-Kabupaten Banyumas untuk melakukan
pengawasan pada tahapan Pembentukan Badan Adhoc..

Dalam melakukan pengawasan berfokus pada:

1. Ketaatan prosedur dalam pembentukan Badan Adhoc;

2. Keterpenuhan persyaratan menjadi Penyelenggara Adhoc;
3. Keterpenuhan kuota pada badan Adhoc;
4. Memperhatikan 30% Keterwakilan perempuan.

KETUA,

SAEFUL HAMDI, S.Pd.I, M.Pd.

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua Bawaslu Provinsi Jawa Tengah (sebagai laporan);
2. Sekretariat Bawaslu Kabupaten Banyumas;
3. Arsip.
 Instrumen Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Jawa Tengah

Kab/Kota : Banyumas
Kecamatan : Wangon
Desa : Windunegara
Jenis Adhoc : Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

Prosedur
1 Apakah dalam pembentukan badan
Adhoc, KPU sesuai ketentuan UU
No. 7 Tahun 2017, PKPU Nomor
8 Tahun 2022 dan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Nomor
476 Tahun 2022 Tentang Pedoman a. Ya
Teknis Pembentuakan Badan b. Tidak
Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil
Walikota?

Keterpenuhan Syarat
2 Apakah peserta yang mengikuti a. Ya
seleksi Badan Adhoc b. Tidak
peyelenggara Pemilu dan
Pemilihan memenuhi syarat
sesuai ketentuan yang
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
berlaku?

Keterpenuhan Kuota

3 Apakah terpenuhi kuota jumlah

pada seleksi badan Adhoc disetiap a. Ya
wilayah dan tingkatan (Kecamatan b. Tidak
dan
Desa/kelurahan) ?

Afirmatif 30 % Keterwakilan Perempuan

4 Apakah keterwakilan 30%
a. Ya
perempuan pada Badan Adhoc
b. Tidak
penyelenggara disetiap
tingkatan telah terpenuhi?
 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Jawa Tengah

Kab/Kota : Banyumas
Kecamatan : Wangon
Desa : Windunegara
Jenis Adhoc : Panitia Pemungutan Suara ( PPS )

No Prinsip Kesesuaian Prinsip Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai
(1) (2) (3) (4) (5)
1
Ketaatan Prosedur

2 Keterpenuhan
persyaratan
menjadi Penyelenggara
Adhoc
3 Keterpenuhan kuota
pada badan
Adhoc
4 Keterwakilan 30%
perempuan
 Form Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

Provinsi : Jawa Tengah

Kab/Kota : Banyumas
Kecamatan : Wangon
Desa : Windunegara

Kehadiran
No Jumlah Peserta Keterangan
Hadir Tidak Hadir
(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis Kelamin
No Jumlah Peserta Keterangan
Laki-laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5)

1
 PANWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIIHAN UMUM
KECAMATAN WANGON

Sekretariat : Jl. Pecikalan Wangon

Telp : 082134877428
E-mail: panwaslukecamatanwangon@gmail.com

FORM. A LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.00/1/2023

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi :

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

c. Jabatan :

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat :

II. Kegiatan Pengawasan:

Kegiatan

a. Bentuk :

b. Tujuan :

c. Sasaran :

d. Waktu dan Tempat :

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
 e. Alamat :
2. Saksi – saksi :
1. Nama :
Alamat :

2. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti :
a.

b.

4. Barang Bukti:
a.

b.

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

6. Fakta dan Keterangan:

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….

b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….

c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………

b. Identitas objek sengketa : …………………………………………

c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………

d. Kerugian langsung : …………………………………………

3. Uraian singkat potensi sengketa

Wangon, 09 Januari 2023 Pengawas

Pemilu