RYN BEAUTY CENTER

Jl. Delima No. 4 Pekanbaru

0811 706 6565

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Umur / Jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Terhadap diri saya sendiri* / istri*/ suami* / Ayah* / Ibu* saya dengan

1. Nama :
2. Umur / Jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. NIK :
5. No. RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Pekanbaru,

Dokter / Tenaga Kesehatan Yang membuat pernyataan

(.........................................) (.................................................)

Saksi

(.......................................)