Pemalang, 16 April 2021

Perihal : Mohon izin Pemanfaatan Tanah Kepada Yth,

Milik Pemerintah Kabupaten Pemalang Bapak Bupati Pemalang
dengan cara sewa pakai. Di –
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mevans Sanggramawijaya

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Yulius Usman RT 22 Kelurahan Pematang Sulur
Kecamatan Telanaipura Kota Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan

memberikan izin kepada kami untuk Pemanfaatan Tanah Milik Pemerintah Kabupaten
Pemalang yang terletak di Area Sirkuit Pantai Widuri, Sebagian tanah tersebut kami
manfaatkan sebagai sirkuit Motocross Kejuaraan Nasional, Latihan dan kami bersedia
untuk membayar sewa tanah tersebut kepada Pemerintah Kabupaten Pemalang sesuai
ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai

berikut:
1. Photo Copy KTP
2. Denah Lokasi
3. Profile Tim Motocross Onesixeight

Demikan permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuan Bapak
kami ucapkan Terima Kasih.

Pemohon,

Mevans Sanggramawijaya

Tembusan :
Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda & Olahraga Kabupaten Pemalang